重症胸部外伤多见于城市交通事故、塌方、战争中出现的复合伤以及地震、海啸等地质灾害，其致残、致死率高，严重威胁患者生命安全，如何第一时间得到基础生命支持已经形成共识，但随后的高级生命支持及外科手术干预时机仍没有统一的标准。多发肋骨骨折多为重症胸部外伤，常合并肺挫伤、呼吸衰竭，或病情演变出现肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等并发症^[1]。研究显示，采用外科手术及综合措施治疗多发肋骨骨折已取得了一定进展^[2-3]，但是在手术适应证的把握、手术时机的确定以及手术方式的选择上目前尚无统一标准。如何通过早期手术联合以呼吸机辅助通气为主的治疗减少并发症的发生，以及探索多发肋骨骨折的病理生理机制，成为目前需要解决的实际临床问题。本研究通过对31例多发肋骨骨折患者的病例资料进行分析，探讨早期手术与并发症的相关性，为胸部外伤的手术治疗策略研究提供思路。

纳入我院2014年3月至2016年7月接受内固定手术治疗的31例多发肋骨骨折患者。纳入标准：（1）多发肋骨骨折合并剧烈且难以耐受的疼痛；（2）连枷胸导致浮动胸壁、严重影响呼吸功能或出现呼吸衰竭；（3）涉及胸内脏器损伤，如肺挫伤、肺不张、血气胸等；（4）无心脑肺等绝对手术禁忌，无必须处置的腹部或其他肢体、脏器损伤。所有患者均签署手术知情同意书，本研究通过武警浙江总队医院伦理委员会审批。

依据受伤至手术间隔时间将患者分为早期手术组（≤72 h）和常规手术组（＞72 h）。所有患者入院后均评估胸部损伤及全身病情，危重患者入重症监护室（intensive care unit，ICU）给予高级生命支持，完善血液及生物化学指标检查、血气分析，常规急诊行胸部CT检查及肋骨三维重建，明确合并脏器损伤和肋骨骨折情况。

早期手术组：患者入院后，明确无严重感染、无开放性四肢骨折、无严重颅脑及腹部脏器损伤后予以完善检查，明确诊断后入ICU病房，呼吸衰竭患者行气管插管、胸腔闭式引流置管、呼吸机辅助通气并行输血补液维持生命体征，伤后72 h内行全身麻醉下胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术，通过周密设计的切口可尽可能减少对肌肉的损伤，早期恢复胸廓的完整性，进而对呼吸、循环及消化系统的快速康复提供充足的保证，肋骨固定后疼痛可以极大改善；术中常规胸腔镜辅助探查胸腔，给予确切止血，清除积血、积液，修补肺挫伤，促进肺扩张，改善呼吸功能，改善氧合，减少脓胸、肺不张、胸腔积液的发生率，减少ARDS及全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的发生率；给予局部肋间封闭加强镇痛；术后常规呼吸机辅助通气，保持气道通畅，维持生命体征平稳，病情稳定后脱机拔管，给予常规胸科治疗及护理。

常规手术组：患者入院后给予胸带外固定、镇痛、吸氧并维持生命体征，剧烈胸痛致排痰困难、进行性血气胸、呼吸衰竭，或上述措施处置后经气管插管、呼吸机辅助通气病情仍无改善、脱机困难者，伤后72 h待病情稳定并排除心肺等绝对手术禁忌证后，行全身麻醉下胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术，手术方式及术后管理同早期手术组。

应用SPSS 19.0软件进行数据分析。年龄、体质量指数、手术时间、肋骨骨折数、呼吸机辅助通气时间等呈正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两样本均数t检验；性别、合并症发生率、疼痛改善率、肺部感染率、肺不张发生率等计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。

本研究共纳入多发肋骨骨折患者31例，其中早期手术组17例、常规手术组14例；男性27例，女性4例；年龄为31.2~68.3岁，平均（45.8±19.4）岁；致伤原因中高空坠落伤6例，挤压伤5例，车祸伤13例，意外伤4例，塌方3例；双侧胸外伤7例，单侧胸外伤24例；连枷胸27例，胸骨骨折3例，创伤性膈疝3例；全组均合并不同程度的肺挫裂伤、肺不张及血气胸。早期手术组与常规手术组手术方式相同，均行胸腔镜辅助肋骨骨折切开复位内固定术。两组患者的年龄、性别、体质量指数、肋骨骨折数、合并症发生率比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，早期手术组患者的骨折至手术时间短于常规手术组，且差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 早期手术组与常规手术组一般临床资料比较 特征 早期手术组N＝17 常规手术组N＝14 统计值 P值 年龄(岁), x±s 45.1±23.7 46.5±25.1 t＝0.159 0.874 男性n (%) 15 (88.2) 12 (85.7) Fisher精确概率法 0.998 体质量指数(kg • m－2), x±s 21.4±9.7 20.8±10.3 t＝0.167 0.867 肋骨骨折数 5.5±1.2 5.8±1.3 t＝0.667 0.510 合并症n (%)   肺挫伤 13 (76.5) 12 (85.7) Fisher精确概率法 0.664   血气胸 15 (88.2) 10 (71.4) Fisher精确概率法 0.370   肺不张 12 (70.6) 11 (78.6) Fisher精确概率法 0.698 受伤至手术时间t/d, x±s 2.2±1.5 7.4±2.8 t＝6.607 ＜0.01

表 1 早期手术组与常规手术组一般临床资料比较

31例患者均顺利完成手术并出院，早期手术组的术后呼吸机辅助通气时间短于常规手术组，肺部感染率和肺不张发生率均低于常规手术组，且差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组术后疼痛改善率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 早期手术组与常规手术组呼吸机辅助通气时间及治疗结果的比较 指标 早期手术组N＝17 常规手术组N＝14 统计值 P值 呼吸机辅助通气时间t/h, x±s 8.9±3.7 13.6±5.2 t＝2.936 0.006 肺部感染率n (%) 1 (5.9) 6 (42.9) Fisher精确概率法 0.028 肺不张发生率n (%) 0 (0.0) 4 (28.6) Fisher精确概率法 0.032 疼痛改善率n (%) 16 (94.1) 11 (78.6) Fisher精确概率法 0.304

表 2 早期手术组与常规手术组呼吸机辅助通气时间及治疗结果的比较

多发肋骨骨折往往合并胸骨骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎及附件骨折、肺挫伤等，胸腹联合伤可致膈疝、肝脾破裂、空腔脏器损伤、肠系膜血管损伤等，必要时均需急诊手术；若合并颅脑外伤、心脏大血管损伤、脊柱骨折及神经损伤、大出血或休克时均可危及患者生命。传统治疗方法多以镇痛+胸带外固定+呼吸机辅助通气为主，但对疼痛、肺部感染、肺不张等改善有限，且长期卧床、营养不良等相关并发症发生率高。既往研究多探讨非手术与手术治疗的不同临床效果，文献证实多发肋骨骨折的手术治疗效果优于非手术治疗^[4]，手术的早晚是否影响并发症的发生、发展？一般认为，创伤后24~72 h多为机体应激持续加重期，大部分术者会避免在此时间段进行手术，而多在骨折后1周左右病情趋于稳定时行手术治疗。本研究在精确评估多发伤的基础上，排除严重颅脑外伤、腹部损伤等禁忌证，对有明确手术指征的患者提前到骨折后72 h内进行手术，通过对手术时机选择和多发肋骨骨折并发症的研究，探讨外科干预时间对重症胸部外伤的治疗效果。

首先，早期、有效的损伤控制可以避免呼吸功能的进一步恶化。通过内固定术早期改善疼痛，可有效减少疼痛对机体的不利因素。由于大面积胸壁软组织损伤及多发肋骨骨折，伴随剧烈胸痛，患者有意或无意减少呼吸频率及呼吸幅度，导致有效通气量不足，轻度疼痛可以通过药物或局部制动减轻，但多数情况下疼痛难以耐受而进展至呼吸衰竭。部分患者由于剧烈疼痛加速ARDS的发生，即使利用呼吸机改善通气功能，仍需大剂量镇痛药物维持，若因发生消化道抑制、ICU综合征等或为达到人机协同而加用镇静药物，则可能掩盖患者的其他症状，尤其是神经系统、消化系统症状，从而影响合并损伤的诊断及有效处理，间接增加了患者死亡率。

其次，早期疼痛改善有利于控制并发症，肋骨固定后疼痛持续状态极大改善，避免了大剂量镇静、镇痛药物的使用以及相关消化道不良反应的发生和成瘾性^[5-6]。早期应用呼吸机，通过ICU病房给予高级生命支持渡过24~72 h的危险期，可减少外伤后释放炎性介质进而避免加重肺损伤^[7]。外伤患者常因疼痛导致咳嗽、咳痰无力，但外伤后局部分泌物增加或血性痰液增加以及肺内气体分流和卧床均可加速肺挫伤后肺不张的发生，加重通气/血流比例失衡，且肺部感染率也明显增加。低氧血症的发生以及肺挫伤均可导致呼吸衰竭，从而使气管插管和机械通气难以避免，进而增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对于确定手术患者，笔者不主张使用无创呼吸机通气，因为无创呼吸机通气虽可在一定程度上改善氧合，但气道管理、消化道进气、人机协同等问题使ICU管理难度增加，从而增加并发症的发生率。部分患者入院时即存在上述各种原因导致的呼吸功能不全，血气分析及循环指标均提示需人工机械通气，在未来的1周内难以脱机拔管；或者入院后随着病情加重发生肌肉水肿、炎性渗出、疼痛加重，以及炎性介质如儿茶酚胺、花生四烯酸、补体等释放，进一步加重了已存在的肺部病情，对这些患者往往需呼吸机辅助通气以维持氧合。因此对于呼吸机的应用，术前放宽呼吸机辅助通气指征、术后早期脱机拔管可减少长期使用呼吸机带来的相关并发症^[8]。常规胸腔镜探查，给予确切止血，清除积血、积液，修补肺挫伤，促进肺膨胀^[9]，以改善呼吸功能、改善氧合，从而降低脓胸、肺不张、胸腔积液、ARDS和SIRS的发生率。

在胸部外伤临床实践中，损伤控制理论和加速康复理论为探索胸部外伤的治疗策略提供了新的思路和方向。本研究通过早期手术和早期呼吸机应用治疗多发肋骨骨折患者，对肋骨骨折内固定手术时机进行了病例对照研究，前期治疗取得了满意的临床疗效，值得推广。本研究中，早期手术组患者疼痛症状改善较明显，但与常规手术组相比疼痛改善率差异无统计学意义，可能与患者疼痛症状缓解早、疼痛持续时间缩短相关。由于本研究样本量小，不能真实反映目前胸部外伤的治疗情况，后续将进一步开展扩大样本量和增加观察指标的研究以期获得更满意的结果。