系统性红斑狼疮（systematic lupus erythematosus，SLE）好发于育龄期妇女，由于SLE患者妊娠存在相当的风险性，曾认为SLE患者禁忌妊娠和生育^[1]。随着医学的不断发展，目前SLE已不再是妊娠禁忌证，通过自身免疫性疾病相关专业学科（包括风湿免疫科、儿科、产科）之间的协作，过去20年SLE患者的妊娠结局^[2]明显改善。本研究回顾性分析了2010年1月至2017年6月海军军医大学（第二军医大学）长海医院妇产科收治的21例妊娠合并SLE患者的临床特点、处理及妊娠结局，为妊娠合并SLE的处理提供参考。

2010年1月至2017年6月，海军军医大学（第二军医大学）长海医院妇产科共收治妊娠合并SLE患者21例。患者年龄为22~35岁，平均年龄为（27.4±3.23）岁；初产妇18例，经产妇3例。

所有患者均符合美国风湿协会（American College of Rheumatology，ACR）1997年制定的SLE诊断标准，该诊断标准的11项中，符合4项及4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。根据系统性红斑狼疮疾病活动指数（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）评分表进行评分，0~4分为基本无活动，5~9分为轻度活动，10~14分为中度活动，≥15分为重度活动。评分≤4分为非活动组，≥5分为活动组。

根据高危孕产妇和新生儿进行动态评估，加强监护和治疗，以减少不良妊娠结局，降低孕产妇及新生儿死亡率。对既往患SLE的孕产妇，在孕28~36周每2周进行1次产前检查及风湿免疫科相关检查，36周至临产前每周检查1次。比较SLE活动组和非活动组患者年龄、病程、孕期风湿科检查、妊娠选择、临床表现、并发症等的差异，统计不良妊娠结局的发生率。

采用SPSS 16.0软件分析数据。计量资料以x±s表示，两组间比较采用两样本均数比较的t检验；计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

21例患者中，19例（90.48%）患者妊娠前诊断为SLE，2例（9.52%）患者妊娠期诊断为SLE。孕前诊断为SLE的19例患者中9例在妊娠期病情恶化、转为活动期，归为SLE活动组；余10例和妊娠期诊断为SLE的2例患者归为SLE非活动组。其中SLE非活动组患者的平均年龄为（27.08±3.60）岁，活动组平均年龄为（27.89±2.80）岁，两组间差异无统计学意义（P＝0.571）。SLE非活动组平均病程为（5.83±3.86）年，活动组平均病程为（2.11±1.69）年，两组间差异有统计学意义（P＝0.009）。

19例妊娠前诊断为SLE的患者中，6例病情稳定，在医师指导下计划怀孕，妊娠前已停用免疫抑制剂，糖皮质激素用量均低于10 mg/d，孕期定期产前检查；5例为未接受孕前指导，计划外怀孕；8例未接受定期产前检查及风湿科检查。

SLE活动组患者中3例（33.33%）进行定期产前检查，非活动组10例（83.33%）患者进行定期产前检查，两组差异有统计学意义（P＝0.02）。SLE活动组患者终止妊娠孕龄为（29.95±7.74）周，低于非活动组患者的（36.85±6.84）周（P＝0.05）。

21例SLE患者中，17例（80.95%）正常分娩；4例（19.05%）引产，其中3例因SLE活动导致引产，1例（SLE非活动组）因未婚先孕要求引产。SLE活动组较非活动组因SLE活动导致引产的例数增加，差异有统计学意义（P＝0.031）。21例患者中，早产6例，胎儿宫内生长受限5例，子痫前期6例，胎儿宫内窘迫6例。活动组患者子痫前期发病率高于非活动组，早产发生率也高于非活动组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；活动组胎儿宫内生长受限和胎儿宫内窘迫发生率与非活动组相比升高，但差异均无统计学意义。两组分娩方式差异亦无统计学意义。详见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）患者疾病非活动组与活动组妊娠结局比较 n(%) 组别 N 剖宫产 早产 胎儿宫内生长受限 子痫前期 胎儿宫内窘迫 SLE导致引产 非活动组 12 6 (50.00) 1 (8.33) 1 (8.33) 1 (8.33) 2 (16.67) 0 (0.00) 活动组 9 7 (77.78) 5 (55.56) 4 (44.44) 5 (55.56) 4 (44.44) 3 (33.33) P值 0.195 0.018 0.055 0.018 0.163 0.031

表 1 妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）患者疾病非活动组与活动组妊娠结局比较

21例患者中，2例患者为狼疮性肾炎，其中1例于孕25周因病情需要终止妊娠；1例于32周终止妊娠，胎儿宫内生长受限。

根据我国2015年指南内容，SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：（1）病情稳定≥ 6个月；（2）糖皮质激素泼尼松用量少于15 mg/d；（3）24 h尿蛋白定量＜0.5 g；（4）无重要器官损害；（5）停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等6个月以上。对于服用来氟米特的患者，先进行药物清除治疗，并停药至少6个月后才可以考虑妊娠^[3]。妊娠可诱发SLE或加重病情，这可能与妊娠期性激素水平升高、免疫内环境改变有关^[4]。妊娠后SLE可能在妊娠的各个时期及产后恶化，其恶化率约为40%~50%^[5]，妊娠期间SLE的恶化率与受孕时SLE疾病状态有关。本组21例患者中，2例在妊娠期诊断为SLE，而19例在妊娠前诊断为SLE的患者中有9例在妊娠期病情恶化、转为活动期。SLE患者一旦妊娠即属于高危妊娠，即使是孕前病情控制平稳的患者，母儿并发症的风险也较普通人群高^[6]。文献报道51例SLE合并妊娠患者中，与活产组患者（41例）比较，不良妊娠结局组患者（10例）血小板计数、血红蛋白、补体C3水平偏低，而分娩前SLEDAI评分、24 h尿蛋白定量更高^[7]。本组21例患者中，3例因SLE活动导致引产，且SLE活动组患者子痫前期发病率和早产发生率均较非活动组增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；胎儿宫内生长受限和胎儿宫内窘迫发生率与非活动组相比升高，但差异无统计学意义。一项回顾性研究发现高血压、活动性狼疮性肾炎、血小板减少症为不良妊娠结局的危险因素，活动性SLE则为不良妊娠结局的独立危险因素^[8]。本组有2例患者为狼疮性肾炎，其中1例于孕25周因病情需要终止妊娠；1例于32周终止妊娠，胎儿宫内生长受限。

为避免妊娠期间产生不良妊娠结局及并发症，合理规范的药物治疗对妊娠合并SLE患者至关重要。用于自身免疫性疾病和风湿性疾病妊娠患者的药物用法较多，由于SLE的高度异质性，临床医师应根据具体病情掌握好治疗的风险效益比。（1）非甾类抗炎药。作为SLE的首选治疗药物，非甾类抗炎药通常也是妊娠期间的安全药物。小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）可在整个妊娠期安全使用，但由于其能增加婴儿动脉导管未闭、儿童和孕妇出血及哮喘的风险，也有文献建议应在孕30~32周以后使用^[9-10]。目前没有关于选择性环氧化酶2抑制剂的可靠数据，因此应该避免使用。（2）糖皮质激素。泼尼松是首选药物，目前临床上虽未发现泼尼松有导致胎儿畸形的副作用，仍推荐低剂量（＜15 mg/d）控制病情，并严密监测SLE活动情况，根据病情酌情增减泼尼松用量，最大剂量不超过60 mg/d；由于分娩时可出现应激反应，围分娩期改为氢化可的松替代治疗，剂量为100~200 mg/d，可以有效地预防和控制SLE病情复发和恶化^[11]。（3）免疫抑制剂。绝大多数免疫抑制药物在妊娠期和母乳喂养期间为禁忌药。可以合理使用硫唑嘌呤、环孢菌素和他克莫司^[12]，并且以保持最低的有效剂量为目标。怀孕期间使用环孢菌素虽然安全，但与高血压、先兆子痫和妊娠期糖尿病发病率较高有关。他克莫司在怀孕和哺乳期间认为是安全的，但为了调整药物水平需要谨慎监测药物浓度^[13]。如果患者正在服用来氟米特，则应改为考来烯胺8 g、3次/d，服用11 d后需监测药物浓度以便调整用药。静脉注射免疫球蛋白可以用于妊娠和哺乳期。（4）抗疟疾药。羟氯喹是经临床验证的孕妇可使用的安全药物^[14]。对于妊娠期间SLE病情轻度活动的患者，可将糖皮质激素加量至中等剂量治疗4周，然后逐渐减量维持治疗；妊娠前没有使用羟氯喹的患者应加用。对于妊娠期间SLE病情中、重度活动的患者，可采用大剂量泼尼松治疗或使用甲泼尼龙冲击治疗，并尽快减量；没有使用羟氯喹的患者应加用^[2-3]。

妊娠合并SLE患者的妊娠结局与SLE病情以及妊娠期监护密切相关，高风险孕妇应在产科和风湿科医师的共同监测下渡过妊娠期和产褥期。患有轻度疾病和（或）被认为处于低风险的妇女可由其产科医师根据需要进行随访观察，产前检查的频率取决于妊娠的进展情况和既往史。建议孕16~26周的妊娠妇女应每4周检查1次，孕26~32周每2周1次，孕32周每周1次。每次随访应包括：（1）常规健康检查及产科检查；（2）血常规、尿酸、尿素氮、肌酐、电解质、肝功能、尿常规、尿蛋白肌酐比、补体成分及抗双链DNA等实验室检验；（3）孕16周后每个月复查评估胎儿生长发育情况，排除胎儿发育畸形，如果存在胎儿宫内生长受限或子痫前期可适当增加检查频率；（4）分析尿液和评估产妇血压情况，以排除高血压和先兆子痫可能，如曾患有肾脏和（或）高血压疾病则应增加检查频率；（5）建议在孕20周左右时行大畸形筛查和子宫动脉多普勒检查，如果异常则应在孕24周左右复查，异常波形是先兆子痫的良好预测因素^[15-16]。严密的监测及评估疾病是否活动可以更好地调整治疗，以便必要时决定终止妊娠的时机和方式。如果患者妊娠早期出现明显的SLE病情活动、病情进行性加重并出现严重并发症、经积极治疗无好转者应及时终止妊娠；免疫学检查异常如高滴度抗核抗体和补体水平下降，可影响胎盘功能致胎儿宫内缺氧或宫内生长受限，妊娠≥34周随时结束分娩，＜34周可促胎肺成熟后结束分娩；对于病情平稳者，如果胎龄已满38周，建议终止妊娠^[3]。

SLE是女性妊娠的高危因素，综合本组病例及文献回顾，大多数已患SLE的女性在相关学科的联合监督下，通过合理的药物应用及随访计划制定可以获得良好的妊娠结局。SLE病情严重及妊娠时机不佳的患者则需及时终止妊娠。