2018, Vol. 39
2. 海军军医大学(第二军医大学)长海医院神经内科, 上海 200433
2. Department of Neurology, Changhai Hospital, Navy Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China
缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是一种急症，缺血时间越长，神经细胞损害越多、功能损伤越重，早期打通血管挽救缺血半暗带是最直接、重要的治疗方法[1-2]。目前公认的治疗方法为超急性期IS的溶栓治疗和取栓治疗，可大大改善IS患者的预后。研究显示，院内缺血性脑卒中（in-hospital ischemic stroke，IHIS）患者入院到溶栓治疗（进针）的时间（door to needle time, DNT）和预后并不优于社区缺血性脑卒中（community ischemic stroke，CIS）患者，IHIS患者病情更复杂、并发症更多，能够接受急性救治的概率更低，院内病死率更高，结局更差[3-4]。我院自2013年9月成立脑血管病中心以来，整合了神经内科、神经外科的优势力量，成立了脑血管病急诊和溶栓小组。基于此，本研究对我院于2013年9月至2017年5月间得到急性救治的IHIS患者的相关情况进行分析。
1 资料和方法 1.1 研究对象回顾性纳入2013年9月至2017年5月于海军军医大学（第二军医大学）长海医院脑血管病中心得到急性救治的IHIS患者33例，对照组为于长海医院就诊的急性CIS患者765例，所有患者均于发病时间窗内得到静脉溶栓以及接受动脉取栓。纳入标准：（1）诊断为急性IS；（2）年龄18~80岁；（3）发病8 h内且接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和（或）动脉取栓介入治疗。排除标准：头颅CT排除颅内出血；rt-PA静脉溶栓或介入治疗有禁忌证者，或拒绝接受rt-PA静脉溶栓或介入治疗者。
1.2 IHIS的救治流程成立脑血管病中心后，我院IHIS的救治流程主要为做到IHIS救治流程与急诊的CIS救治流程的无缝衔接。满足以下2个条件：（1）相关科室医护人员发现疑似IS；（2）呼叫脑血管病中心专科医师会诊，即可顺利进入我院IHIS救治流程。“卒中绿色通道”为一站式超急性期救治评估及治疗通道，可进行多模式CT评估血管及灌注，由脑血管内科及脑血管外科取栓医师共同评估静脉和动脉治疗适应证和禁忌证，最后由CT室给药。各项可精简流程、缩短时间的措施包括：护士带急诊药箱到CT室；CT室静脉给药；介入取栓医师在CT室直接联系导管手术室；脑血管病中心专科医师全程陪同：病房（发病地点）－CT室－抢救室－导管室。该通道明显缩短了IHIS及CIS患者的救治时间。
1.3 观察指标观察指标包括：（1）2013年9月至2017年5月于我院接受溶栓、取栓等急性救治的IHIS患者例数及其占同期入院例次的百分比；（2）IHIS患者发病到呼叫会诊的时间（onset to call time，OCT）；（3）IHIS和CIS患者的DNT；（4）IHIS发病涉及的相关科室、病种。
1.4 统计学处理采用SPSS 21.0软件进行数据处理。不服从正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，计数资料以例数表示。计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 我院溶栓、取栓IHIS患者例数及其占同年入院例次的百分比自2013年9月至2017年5月，我院得到急性救治（溶栓、取栓）的IHIS患者例数呈逐年增加趋势，其在同期入院患者总例次中所占比例也呈逐年增加趋势。见表 1。
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表 1 2013年9月至2017年5月我院急性救治的IHIS患者例数及其占同期入院患者总例次的百分比 Tab 1 Number of IHIS patients with acute treatment in our hospital from September 2013 to May 2017 and percentage of them to hospitalized patients in same term |
2.2 IHIS患者的OCT
自2013年9月至2017年5月，我院行溶栓、取栓IHIS患者的OCT逐渐缩短，2013年9月至12月中位OCT为75.0（68.0，82.0）min、2014年为65.0（45.0，97.5）min、2015年为63.0（21.5，66.0）min、2016年为96.0（16.5，150.0）min、2017年1月至5月为35.4（0.0，43.5）min。
2.3 IHIS和CIS患者DNT的比较我院行溶栓、取栓IHIS患者的中位DNT为39.0（39.0，45.0）min，来院救治CIS患者的中位DNT为38.0（30.0，45.5）min，2组比较差异无统计学意义（Z＝1.872，P＝0.061）。见表 2。
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表 2 2013年9月至2017年5月IHIS和CIS患者的中位DNT Tab 2 Median DNT of IHIS and CIS patients from September 2013 to May 2017 |
2.4 IHIS患者发病相关科室和相关疾病
我院急性救治IHIS患者发病的相关科室包括心内科、心胸外科、脑血管内科、脑血管外科、急诊、门诊、血管外科（普外科）、普外肛肠科、呼吸科、消化科、泌尿外科和神经内科，IHIS发病例数分别为11例（33.3%）、6例（18.2%）、3例（9.1%）、3例（9.1%）、3例（9.1%）、1例（3.0%）、1例（3.0%）、1例（3.0%）、1例（3.0%）、1例（3.0%）、1例（3.0%）、1例（3.0%），IHIS发病患者以心内科和心胸外科最多。我院急性救治的IHIS患者发病的相关疾病有心房颤动（18例，54.5%）、短暂性脑缺血发作（5例，15.1%）、心脏瓣膜病变（5例，15.1%）、重度动脉狭窄（4例，12.1%）、动脉瘤（2例，6.1%）。
3 讨论急性IS患者在发病4.5 h内给予rt-PA静脉溶栓，33%的患者在3个月内可恢复正常[5]。而对于超出静脉溶栓时间窗、大动脉闭塞、大片低灌注、小核心梗死区的患者，可以给予动脉取栓等血管内介入治疗[6-8]。2015年发表的一项纳入了973例IHIS患者和28 837例CIS患者的前瞻性队列研究发现，与CIS患者相比，IHIS患者接受检查的时间长、接受溶栓率低、DNT长[4]。可见，与CIS患者相比，IHIS患者的病情更复杂而严重，能够接受的指南推荐性治疗措施更少，结局也更差。那么IHIS的医疗质量是否还具有很大的提升空间呢？本研究对我院行溶栓、取栓的IHIS患者进行了初步统计。
自2013年9月我院成立了脑血管病中心，IHIS救治流程逐渐完善，2014年开展了多模式CT影像评估、2016年急诊配备脑卒中护士、2017年开启院内急性卒中流程信息化管理。目前社区发病患者的中位DNT从2013年的50 min降至2016年的38 min[4]。我院脑血管病中心对CIS的救治已逐步达到国际化标准，而对IHIS的救治情况却并不明确。本研究回顾性分析了我院脑血管病中心成立后IHIS患者接受急性救治的成效。结果显示，我院脑血管病中心成立后，接受溶栓、取栓的IHIS患者例数逐年增加，发病后得到急性救治的IHIS患者例数与同期入院患者例次的比值也呈现逐年增长的趋势。得到急性救治的IHIS患者数量增多了，并非是发病的患者例数增多，而是由于医患对IHIS的认识程度增加了，且医患之间充分的沟通也有利于早期发现并诊治。这与我院长期的努力、科室与科室之间的交流密不可分。自2013年9月至2017年5月我院溶栓、取栓IHIS患者的OCT逐年缩短，中位OCT由2013年9月至12月的75.0 min降为2017年1月至5月的35.4 min。IHIS发病的相关科室除了脑血管内、外科外，还包括心内科、心胸外科、血管外科、呼吸科、消化科等，且以心内科（11/33，33.3%）、心胸外科（6/33，18.2%）发病率最高。此外，IHIS发病的相关病种主要有心房颤动、短暂性脑缺血发作、心脏瓣膜病变、颅内外动脉重度狭窄、动脉瘤，其中心房颤动（18/33，54.5%）为最主要的相关疾病。该病分布于多个科室，涉及多种疾病，需引起医护人员的注意，脑血管病中心应与高发科室的医护人员定期交流沟通，及时告知患者及家属IS风险和临床表现，做好宣教工作。
自我院脑血管病中心成立后，时间管理对急性IS患者急性救治效果的影响显著[9]，自2013年9月至2017年5月，来院救治CIS患者的中位DNT为38.0（30.0，45.5）min，IHIS为39.0（39.0，45.0）min。这与国际上已统计的IHIS患者的DNT数据并不完全一致，2015年加拿大的一项研究显示，IHIS患者的DNT为2 h，明显长于CIS患者的1.2 h[4]。缩短IHIS患者的DNT可提高救治效率，方法主要在于IHIS救治流程与急诊CIS救治流程的无缝衔接。相关科室医护人员发现疑似IS后应立即通知脑血管病中心会诊，进入共同的脑卒中救治流程。IHIS救治流程与CIS救治流程相同，一站式服务可以明显缩短IHIS患者的DNT以及早开通血管。由于多学科间交流沟通的增加，相关科室对于IS的认识明显提高，自2013年9月至2017年5月，我院行溶、取栓IHIS患者的OCT也逐渐缩短。
总之，要实现IHIS急性救治的良性循环，首先是要保持科室间的持续沟通交流。其次，要进行与CIS相同的严格的质量控制，对溶栓、取栓及动静脉桥接治疗进行明确、分阶段的时间限制，对每个时间窗内患者进行时间点监控，并分析导致超时的原因。
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