男性，71岁，因“反复胸闷9个月”于2016年5月7日入院。既往有高血压病、2型糖尿病史，长期规律口服降压药、降糖药，血压、血糖控制可。患者2015年8月突发劳累后胸闷、心悸，当地医院诊断为“非ST段抬高型心肌梗死”，完善术前准备后行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影示多支冠状动脉病变，于右冠状动脉置入Resolute支架2枚（具体不详）。术后患者仍偶感活动后胸闷、气促，于术后3个月就诊于第二军医大学长海医院，复查冠状动脉造影后，于前降支中远段置入3.0 mm×28 mm X PRIME支架1枚，术后规律服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片治疗。术后患者症状明显缓解，但近1个月再次出现活动后胸闷，程度较轻，休息后可缓解，为进一步治疗于2016年5月7日收入第二军医大学长海医院心内科。

入院体格检查及实验室检查未见明显异常。入院诊断为（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛/冠状动脉支架术后/心功能Ⅱ级，（2）高血压病3级（很高危组），（3）2型糖尿病。积极完善术前准备后复查冠状动脉造影示：左主干开口狭窄20%，前降支近段狭窄30%，中远段支架通畅，回旋支近段狭窄70%，发出钝缘支后次全闭塞（图 1A），右冠状动脉支架通畅。遂决定对回旋支病变行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。采用右侧桡动脉入路，经桡动脉鞘管送入6F EBU3.5指引导管至左冠状动脉口，之后送入Finecross 1.8F微导管，经微导管先后送入Runthrough NS、Filder XT导丝至回旋支中远段，反复尝试无法通过狭窄段，换用Runthrough Extra Floppy导丝后顺利通过狭窄段至回旋支远段，最后于回旋支远段至近段串联置入Firebird 2 2.5 mm×33 mm、3.0 mm×29 mm支架各1枚。术中血压波动于（130~140）/（70~80）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），支架置入效果满意，未见造影剂外渗（图 1B），术中及术后即刻患者无不适，手术结束后安返病房。返回病房后患者诉稍感胸闷，床边心电图较前无明显变化，血压为110/70 mmHg，术后常规给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板和低分子肝素抗凝对症治疗，术后2 h患者诉胸闷呈进行性加重，伴大汗，心率为60次/min，血压为70/50 mmHg，体格检查示颈静脉怒张，立即给予多巴胺升压、平衡液快速静滴，床边心脏超声检查提示心包积液。立即给予心包穿刺置管、股静脉穿刺置管，抽出不凝血约400 mL，再经股静脉回输，患者胸闷、大汗明显好转，血压升至130/80 mmHg，给予输注少浆血400 mL。但患者心包引流管2 h内引流量约800 mL，遂立即复查冠状动脉造影示：第二钝缘支远段小分支可见造影剂外渗（图 1C），穿孔类型为Ellis Ⅲ型穿孔，立即将Runthrough导丝送入第二钝缘支远段，沿导丝送入MINI TREK 2.0 mm×15 mm球囊至该血管近段，以4标准大气压（atm，1 atm＝101.3 kPa）持续扩张球囊，复查冠状动脉造影示无造影剂外渗。约30 min后再次复查冠状动脉造影可见仍有造影剂外渗，沿导丝送入Headway 1.6F×156 cm微导管至第二钝缘支中远段，将微导管头端送至穿孔分支开口以远少许，经造影确认位置后，退出导丝，经微导管送入Hyper Soft 1 mm×4 cm弹簧圈1枚，经微导管造影仍有少量造影剂外渗，再经微导管缓慢注入Onyx-34胶约0.2 mL，复查冠状动脉造影示第二钝缘支封堵完全，远段无造影剂外渗（图 1D）。术后第3天患者心包积液引流量明显减少，床边心脏超声检查未见明显心包积液，拔除心包引流管，术后第6天出院。随访1年患者无不适主诉。

图 1 患者冠状动脉造影资料 A:回旋支近段狭窄70%, 发出钝缘支后次全闭塞; B:回旋支置入2枚支架后未见造影剂外渗; C:第二钝缘支远段小分支可见造影剂外渗(箭头所指); D:弹簧圈联合Onyx-34胶封堵后无造影剂外渗

冠状动脉穿孔是PCI术中出现的一种少见并发症，但由于其可导致急性心包填塞危及患者生命，是冠状动脉介入术后需重点观察的情况之一。目前国际上常用Ellis分型^[1]将冠状动脉穿孔分为3型。Ⅰ型：动脉外膜下溃疡，无造影剂外渗；Ⅱ型：心包或心肌染色，但未见到≥1 mm破口的造影剂喷射状外溢；Ⅲ型：造影剂经≥1 mm破口持续外溢入心包腔或冠状静脉窦。Ⅲ型冠状动脉穿孔可导致急性心包填塞，PCI术中一旦出现需立即处理。冠状动脉穿孔的处理策略主要依据穿孔部位、血管形态等进行选择，对于血管近中段穿孔最为有效的处理手段是置入夹带聚四氟乙烯膜的覆膜支架，但大多数中心并无覆膜支架应用，也有学者报道使用自制覆膜支架封堵^[2]，高力明和秦永文^[3]报道1例使用多层药物支架进行封堵的病例，取得良好的治疗效果。

血管远端穿孔可使用弹簧圈进行封堵^[4]，还可经微导管注入明胶海绵颗粒^[5]、凝血酶^[6]、纤维蛋白胶^[7]或自体脂肪^[4]等栓塞远端血管。本例患者为导丝引起的冠状动脉远端穿孔，术中冠状动脉造影并未发现造影剂外渗，考虑可能为术后应用抗凝、抗血小板药物后出现的迟发心包填塞。鉴于患者为血管远端穿孔，该穿孔血管与第二钝缘支成角近90°，使导丝或微导管到达困难，且第二钝缘支细小，因此术中选择使用弹簧圈对第二钝缘支进行封堵。该患者回旋支远段为次全闭塞，为避免可能存在侧支血管为第二钝缘支远端提供血供，术中将微导管送至第二钝缘支中远段使弹簧圈释放后跨过小分支两侧，再缓慢注入少量Onyx-34胶完全封堵。

Onyx胶是由次乙烯醇异分子聚合物（ethylene-vinyl alcohol copolymer，EVOH）、二甲基亚砜（dimethyl sulphoxide，DMSO）和钽粉微粒按一定比例组成的混悬液，是一种新型血管内液体栓塞剂。根据EVOH和DMSO的不同配比可以制成不同浓度的Onyx胶，用于治疗不同类型的脑血管畸形^[8]。既往许骥等^[9]曾报道用Glubrun胶进行冠状动脉穿孔栓塞。但国内尚无有关Onyx-34胶联合弹簧圈治疗冠状动脉穿孔的报道。另外，值得注意的是，术中工作导丝为Runthrough Extra Floppy，是TERUMO公司Runthrough系列导丝中的一款，它拥有超软的头端（0.6 g）、良好的追踪性和触觉反馈，目前，常用于通过迂曲病变或逆向导丝，但这款具有超软头端的导丝也可导致冠状动脉穿孔，在临床操作中应注意防范。

综上所述，对于PCI术中冠状动脉穿孔应早期识别，果断处置，弹簧圈联合Onyx胶封堵冠状动脉穿孔是一种安全、有效的方法，这种跨学科的临床应用为临床工作提供了全新的思路。