2018, Vol. 39
糖尿病是一种与心理因素密切相关的疾病。糖尿病患者罹患抑郁症等心理障碍的风险明显升高[1]，同时抑郁症也是2型糖尿病的危险因素，而且抑郁症状会影响糖尿病患者的血糖调节与控制，从而影响患者的预后[2]。由于这种双向关系，共患抑郁症的现象在糖尿病患者中很常见，发生率为10.6%~25.3%[3-4]。
有研究发现，抑郁症患者往往存在血糖、血脂代谢紊乱[5-6]，而糖尿病是最容易发生脂质代谢异常的代谢性疾病之一，其与胰岛素抵抗密切相关[7-8]。相比于正常老年人，糖尿病老年人不仅会发生视力丧失、肾脏衰竭、心血管疾病以及糖尿病足等并发症，而且在众多认知域均存在显著的认知功能障碍[9-10]。同时，抑郁症也是与认知功能下降密切相关的一种神经精神疾病[11]。一项meta分析结果表明，与非抑郁症患者相比，抑郁症患者在执行功能、记忆、注意力和反应时间等方面均存在较为明显的认知功能障碍[12]。然而，抑郁共病糖尿病老年人血脂代谢及认知功能如何改变，目前国内外尚未见相关报道。本研究旨在探讨抑郁共病糖尿病老年人血糖、血脂代谢的改变和认知功能损害的特点，分析抑郁共病糖尿病后病情加重的影响因素，并且结合代谢指标检测，研究共病老年人认知功能与代谢指标的关系。
1 资料和方法 1.1 研究对象以2017年11月1日至12月30日在上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心接受健康体检的60~79岁老年人作为研究对象。
抑郁共病糖尿病组（以下简称共病组）入组标准：（1）符合1999年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2型糖尿病的诊断分型标准[13]，即有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体质量下降），加之符合以下3条中任意一条即可诊断：随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）≥7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；（2）焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分＜50 [14]；（3）简版老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）评分≥5[15]；（4）年龄60~79岁。单纯抑郁组符合除（1）以外的入组标准，单纯糖尿病组符合除（3）以外的入组标准，对照组只符合（2）和（4）两条标准。排除标准：（1）合并严重糖尿病并发症；（2）既往曾有任何可能影响认知功能的神经系统疾病，如中枢神经系统感染、脑梗死、颅内出血及颅脑外伤等；（3）既往有服用抗抑郁药物史；（4）合并严重临床并发症，如心、肝、肺、肾衰竭史。根据入组和排除标准，最终纳入共病组59例、单纯抑郁组106例、单纯糖尿病组84例、对照组248例。本研究经长海医院伦理委员会审批；所有受试者均签署知情同意书且自愿配合。
1.2 一般资料与生物化学指标入组时对所有老年人分别测量基本生理指标（身高、体质量、腰围、臀围、血压），计算体质量指数（body mass index，BMI）及腰臀比（whist-to-hip ratio，WHR）。采集入组老年人的血液及尿液标本，检测血常规、尿常规、FBG、口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）等。
1.3 评估量表用评估量表对入组老年人进行评估，评估量表包括：（1）蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表。由加拿大Nasreddine等[16]根据临床经验并参考简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）制定，是对认知功能异常进行快速筛查的评定工具。MoCA量表北京版由王炜和王鲁宁[17]翻译修订，常用于轻度认知异常的筛查。评定范围包括视空间结构、命名、注意力、重复句子、流畅性、抽象能力、延迟回忆以及定向力等8个认知域，总分30分，得分≤24为轻度认知异常。（2）SAS由Zung编制，用于评定患者焦虑主观感受。由20个项目组成，每个项目按1~4级评分，计算原始分数乘以1.25最后取整数部分得到标准分[18]，得分≥50表示焦虑状态[14]。（3）GDS。由美国心理学家在含有30个项目的标准版基础上设计的简版老年抑郁量表[19-20]，共15个项目，用于评估老年人抑郁水平。得分≥5认为存在抑郁[15]。
1.4 统计学处理应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，各组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。采用多元线性回归模型分析方法评价各指标对认知功能的影响。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 各组老年人一般资料比较根据入组、排除标准，最终纳入共病组59例、单纯抑郁组106例、单纯糖尿病组84例、对照组248例。各组老年人在年龄、性别以及文化程度上的差异均无统计学意义（P均＞0.05，表 1）。
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表 1 各组老年人一般资料比较 Tab 1 Comparison of general characteristics of the elderly among the four groups |
2.2 各组老年人基本生理指标比较
各组老年人的身高、体质量、BMI、WHR、舒张压差异无统计学意义（P均＞0.05），收缩压和脉压差异有统计学意义（P均＜0.01）。与对照组相比，其他3组老年人的收缩压均升高，以单纯糖尿病组升高最显著，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。与对照组相比，其他3组老年人的脉压均升高，以单纯糖尿病组升高最显著，单纯糖尿病组和单纯抑郁组与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05），共病组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
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表 2 各组老年人基本生理指标比较 Tab 2 Comparison of general physiological indicators of the elderly among the four groups |
2.3 各组老年人血糖、血脂水平比较
各组老年人的FBG、OGTT 2 h血糖、HbA1c水平差异有统计学意义（P＜0.01）。与对照组相比，共病组与单纯糖尿病组的FBG、OGTT 2 h血糖、HbA1c水平均升高，差异均有统计学意义（P均＜0.01），而单纯抑郁组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。共病组的TG水平较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），共病组与糖尿病组的HDL较对照组均降低，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。各组间的TC、LDL水平差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 3。
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表 3 各组老年人血糖、血脂水平比较 Tab 3 Comparison of blood glucose and lipid levels of the elderly among the four groups |
2.4 各组老年人MoCA量表评分比较
各组老年人MoCA量表评估的校正总分差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步比较不同认知域时发现，与对照组相比，其他3组的注意力得分均降低，差异有统计学意义（P均＜0.01）；共病组的流畅性、定向得分低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），定向得分低于单纯糖尿病组（P＜0.05）。各组老年人的视空间结构、命名、重复句子、抽象能力、延迟回忆得分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 4。
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表 4 各组老年人MoCA量表认知域得分比较 Tab 4 Comparison of cognitive domain scores of MoCA scale in the elderly among the four groups |
2.5 BMI、WHR、血压、血糖、血脂水平对认知功能的影响
分别以MoCA量表评估的校正总分、注意力、流畅性、定向得分作为因变量，以BMI、WHR、血压、血糖、血脂水平作为自变量进行简单线性回归分析。结果显示，BMI、WHR、血压、血脂水平对认知功能无影响，血糖水平对认知功能有一定影响。其中FBG、HbA1c对校正总分呈负向影响（b＝-0.339，P＝0.006；b＝-0.482，P＝0.023），FBG、OGTT 2 h血糖、HbA1c对注意力得分均呈负向影响（b＝-0.119，P＜0.001；b＝-0.040，P＝0.002；b＝-0.161，P＝0.006）。
将单因素分析具有统计学意义的因素FBG、OGTT 2 h血糖、HbA1c纳入多元线性回归方程作为自变量，以校正总分为因变量，得出在校正了可能影响认知功能的相关因素后，FBG仍对认知功能评分有独立的负向影响（B＝-0.349，P＝0.004；表 5）。模型经检验F＝8.162，P＝0.004，R2＝0.150。
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表 5 多元线性回归模型分析MoCA量表校正总分的影响因素 Tab 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of adjusted total score of MoCA scale |
3 讨论
本研究显示，当老年人罹患抑郁症以及共病糖尿病时，收缩压较对照老年人升高（P＜0.01），糖尿病、抑郁老年人较对照老年人脉压升高（P＜0.01，P＜0.05）。糖尿病老年人以及抑郁症共病糖尿病的老年人发生脂质代谢异常，尤其表现为HDL水平降低（P＜0.01，P＜0.05）。糖尿病、抑郁以及共病老年人较对照老年人均会出现不同程度、不同认知域的认知功能损害，其中在注意力方面表现最为突出（P均＜0.01），共病组降低差异最为显著。多元线性回归模型分析发现，FBG水平升高是认知功能下降的独立影响因素（B＝-0.349，P＝0.004）。
随着年龄的增长，老年人动脉硬化情况加重，血管壁弹性明显降低，因此老年人血压具有收缩压升高、脉压增大等特点。同时，老年人易合并其他代谢疾病以及靶器官损伤。血糖升高、HDL降低、TG升高等会促进动脉硬化的程度[21]，而糖尿病患者常合并有上述代谢功能紊乱，因此共病老年人收缩压与脉压较单纯抑郁症老年人往往升高。此外，抑郁症状会影响血压调节以及脂质代谢的神经内分泌系统，抑郁患者往往存在与高血压、脂质代谢紊乱相关的病理生理基础[22]。本研究也发现抑郁症老年人脉压升高的情况，提示这些老年人存在血压调节功能异常。
任会鹏等[23]发现，抑郁症患者会出现认知功能损害，尤其在共病糖尿病后认知功能受损更为严重。本研究结果发现抑郁症老年人存在某些认知域功能障碍以及在共病糖尿病后认知功能得分降低更为明显，与既往研究结果[23]一致。糖尿病除了可以并发多器官慢性损害外，还可以加速认知功能障碍的发展，增加痴呆的患病风险[24]。研究显示，糖尿病患者工作记忆、注意力、执行功能、信息处理速度等方面均出现不同程度的下降[25]。本研究也发现糖尿病以及共病老年人在注意力等多个认知域存在障碍。多元线性回归模型分析结果显示，认知功能评分主要受FBG、OGTT 2 h血糖、HbA1c水平的负向影响，提示高血糖以及血糖调节功能紊乱会影响老年人认知功能。本课题组在前期研究中发现，血糖调节异常的老年人外周血中细胞因子、炎症因子、核转录因子及其基因产物等含量增加，而这些因子可以透过血脑屏障到达中枢神经系统，并最终导致脱髓鞘病变及脑白质损伤，出现认知功能障碍（资料未发表）。上述结果在本课题组的动物实验[26]中也得到验证。这与糖尿病并发认知功能障碍的炎症机制[27]相吻合。
综上，本研究通过对影响抑郁共病糖尿病老年人认知功能相关因素的分析，提示应尽早发现老年人的抑郁症状与血糖受损情况，并及时进行合理治疗与干预，将认知功能损害降到最低，这为临床诊断和预防此类疾病提供了重要的参考依据。
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