继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病尿毒症期的严重并发症，在内科治疗效果不佳的情况下，甲状旁腺全切除联合自体组织移植术（parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT）是治疗SHPT的一种有效方法^[1-3]。然而，前臂甲状旁腺移植组织增生并功能亢进的发生率较高，需手术切除移植组织。手术切除移植组织时，需要清楚移植组织的具体位置。由于前臂肌肉的频繁运动，甲状旁腺移植组织的位置会偏离初始植入位置，同时当移植组织体积小、数目多时术中不易辨识，直接影响手术操作，造成术后疗效不佳甚至损伤加重^[4-5]。因此，若有精确的定位识别辅助术者，手术情形将会改善。

高频超声对前臂肌肉、血管、神经具有良好的空间分辨力，并且可以引导穿刺操作过程。研究证明超声引导下热消融对颈部甲状旁腺增生或腺瘤具有安全、可靠、确切的灭活作用，已成为治疗包括SHPT在内的甲状旁腺功能亢进的一种新技术^[6-7]，但是其用于治疗前臂甲状旁腺移植组织功能亢进的研究报道尚少见。本研究就2例PTX+AT治疗后患者前臂甲状旁腺移植组织功能亢进超声检查的优点及其引导微波消融治疗移植组织功能亢进的有效性、安全性进行探讨。

病例1，女，72岁，因“乏力、纳差、双下肢浮肿等症状”于1986年8月11日收治入院并诊断为慢性肾小球肾炎致尿毒症，1986年8月13日开始在南通市第二人民医院行维持性血液透析治疗，频率为每周3次。患者于2002年5月19日开始查血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH），iPTH水平逐年升高，波动范围300~2 500 ng/L（正常值10~65 ng/L）。同时患者皮肤瘙痒、骨痛、身高短缩、四肢运动障碍等症状逐渐出现并加重，予口服骨化三醇，每日1次，每次0.5 μg，但症状改善不明显。遂于2004年7月6日在南京军区总医院行PTX+AT，术后血清iPTH水平迅速大幅度下降，临床症状明显缓解。2013年3月2日开始患者血清iPTH水平逐渐反弹升高，最高时达3 278 ng/L，皮肤瘙痒和跟骨与膝关节疼痛日渐严重。2015年11月8日开始患者自觉右前臂甲状旁腺组织移植手术部位有酸胀感，并可触及结节，右手指、腕活动无障碍。2015年11月10日右前臂超声检查示屈腕肌和屈指肌间隙内见6枚椭圆或类圆形低回声区，边界清晰，大小不等，最大者约15 mm×6 mm；彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示低回声区内均可见丰富的彩色血流信号。颈部超声及^99m锝-甲氧基异丁基异腈（technetium-99m methoxyisobutylisonitrile，^99mTc-MIBI）双时相显像检查均未见残存甲状旁腺组织。临床诊断为“右前臂甲状旁腺移植组织增生合并功能亢进”，于2015年11月15日在南通市第二人民医院行超声引导下右前臂甲状旁腺移植组织微波消融术。

病例2，女，44岁，因间隙性发热、面部蝶形红斑、蛋白尿等症状于2004年12月10日收治入院，诊断为狼疮性肾炎致尿毒症，2004年12月11日开始在南通市第二人民医院行维持性血液透析治疗，血液透析频率为每2周5次。2007年6月起血清iPTH水平开始升高，波动范围200~2 000 ng/L，予口服骨化三醇，每日1次，每次0.25 μg。2010年8月患者出现跟骨疼痛且逐渐加重，予口服骨化三醇冲击疗法，每次1.5 μg，每周3次，但症状改善不明显。2013年7月21日在南京军区总医院行PTX+AT，术后血清iPTH水平下降至正常值，骨痛症状消失。2016年6月8日起血清iPTH水平反弹，最高值为2 746 ng/L，且骨痛症状再次出现并加重。2016年10月8日右前臂超声检查示屈腕肌和屈指肌间隙内见5枚椭圆或类圆形低回声区，边界清晰，大小不等，最大者约13 mm×5 mm，均随肌肉舒缩而活动；CDFI显示低回声区内均具有丰富的彩色血流信号。颈部超声及^99mTc-MIBI双时相显像检查均未见残存甲状旁腺组织。临床诊断为“右前臂甲状旁腺移植组织增生合并功能亢进”，于2016年10月13日在南通市第二人民医院行超声引导下右前臂甲状旁腺移植组织微波消融术。

采用美国GE公司LogiQ S8彩色超声诊断仪，探头频率10~15 MHz。超声造影剂为六氟化硫微泡（4.8 g/L，商品名：SonoVue，意大利Bracco公司）；细胞学穿刺针为23 G×80 mm千叶针；组织学穿刺针为意大利普利赛18 G×100 mm切割式核芯针；微波消融治疗仪为Vison MTC-3型微波发射仪，微波消融针为外径17 G、发射端长度3 mm、总长度150 mm的微波天线；使用专业甲状腺穿刺手术包（专利号：ZL201620962117.2，上海三月泉医院管理有限公司专利产品）。

术前患者签署手术知情同意书，落实术前无肝素血液透析，完善血清iPTH、钙、磷、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、凝血酶原时间、心电图，胸部X线片等检查。术者首先实施前臂甲状旁腺移植组织超声检查，明确移植组织的数目、位置、大小、血供情况，细致观察各移植组织周围的肌肉、神经、血管等结构，并预设超声引导下穿刺进针路径。微波消融术在麻醉科手术室实施，术中全程动态监测血压、心率、脉搏、氧饱和度等生命体征。

微波消融前1 d，在超声引导下用细胞学穿刺针对查及的每枚移植组织进行抽吸式穿刺获取标本，对所得穿刺组织标本去除细胞颗粒成分后制备洗脱液测定iPTH水平^[8-9]。在所有穿刺目标组织中，选择iPTH测定值最低的移植组织予以保留，其余移植组织均纳入微波消融计划。

完成术野常规消毒铺巾后，在超声引导下对皮肤穿刺点、穿刺进针路径、拟穿刺目标周围间隙使用1%利多卡因溶液进行局部麻醉。采用液体隔离法^[10]将移植组织与肌肉、神经、皮下脂肪层等分隔开，隔离带宽度应＞5 mm（图 1）。随后同样在超声引导下将微波消融针刺入移植组织内，采用由上及下、由深及浅、由远及近的移动式消融法进行微波消融，直至微波消融强化区完全覆盖全部移植组织（图 2）。功率为20~25 W。术后即刻实施超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）检查，消融区血流灌注完全消失者则消融完成，如移植组织内仍有局部血流灌注，应对血流灌注区补充消融。

图 1 病例1微波消融术中移植组织周围注射隔离液（箭头） Fig 1 Injection of isolating solution around transplanted autograft in microwave ablation in Case 1 (arrow)

图 2 病例1移植组织微波消融术中呈强化区（箭头） Fig 2 Enhanced transplanted autograft during microwave ablation in Case 1 (arrow)

2例患者于术前1 d和术后1 d、1个月、3个月、6个月、9个月、1年时测定的移植侧和非移植侧前臂静脉血iPTH水平和前臂静脉血钙、磷、AKP水平见表 1。病例1消融前臂甲状旁腺移植组织共5枚，最大者约15 mm×6 mm，微波消融术后1年随访期内5枚移植组织逐渐缩小消散，呈凝固性坏死的声像学表现，CDFI未见彩色血流信号（图 3）。保留的1枚移植组织保持原有大小和血流灌注状态（图 4）。患者微波消融术前1 d移植侧前臂静脉血iPTH水平为1 889.5 ng/L，非移植侧前臂静脉血iPTH水平为1 353.7 ng/L，术后1 d双侧前臂静脉血iPTH水平均明显下降，移植侧下降更明显，移植侧和非移植侧前臂静脉血iPTH水平分别为87.3 ng/L和79.6 ng/L。术后1年随访期间患者双侧前臂静脉血iPTH水平保持在理想状态，同时钙、磷及AKP水平均下降，皮肤瘙痒和跟骨与膝关节疼痛症状缓解，未发生严重低血钙，且未出现移植侧前臂皮肤感觉麻木以及指、腕关节的屈伸活动异常。

表 1 (Tab 1)

表 1 前臂甲状旁腺移植组织微波消融术前和术后前臂静脉血指标的测定值 Tab 1 Levels of forearm venous blood indexes after microwave ablation of parathyroid forearm transplanted autograft Index Preoperative Postoperative 1 d 1 month 3 months 6 months 9 months 1 year Case 1                 iPTH in graft side ρB/(ng · L-1) 1 889.5 87.3 108.5 123.3 98.6 108.7 156.7   iPTH in non-graft side ρB/(ng · L-1) 1 353.7 79.6 97.5 111.9 87.3 100.4 146.6   Calcium cB/(mmol · L-1) 2.89 2.42 2.30 2.20 2.32 2.18 2.23   Phosphorus cB/(mmol · L-1) 1.81 1.60 1.28 1.35 1.42 1.45 1.33   AKP zB/(U · L-1) 328 322 302 223 168 210 171 Case 2                 iPTH in graft side ρB/(ng · L-1) 1 145.3 66.3 81.1 77.5 80.5 72.2 80.5   iPTH in non-graft side ρB/(ng · L-1) 687.6 65.2 75.3 68.6 79.7 71.3 78.2   Calcium cB/(mmol · L-1) 2.65 2.50 2.43 2.45 2.10 2.11 2.17   Phosphorus cB/(mmol · L-1) 1.62 1.59 1.18 1.02 1.21 1.14 1.23   AKP zB/(U · L-1) 200 201 178 145 132 123 134 iPTH: Intact parathyroid hormone; AKP: Alkaline phosphatase

表 1 前臂甲状旁腺移植组织微波消融术前和术后前臂静脉血指标的测定值 Tab 1 Levels of forearm venous blood indexes after microwave ablation of parathyroid forearm transplanted autograft

图 3 病例1微波消融后6个月移植组织固缩，内部未见血流信号（箭头） Fig 3 Ultrasound showing shrinkage of transplanted autograft without blood flow signals after 6 months of microwave ablation in Case 1 (arrow)

图 4 病例1保留的1枚移植组织保持原有大小及血流信号（箭头） Fig 4 Retained transplanted autograft maintaining original size and blood flow signals in Case 1 (arrow)

病例2消融前臂甲状旁腺移植组织共4枚，最大者约13 mm×5 mm，微波消融术后1年随访期内4枚移植组织均逐渐缩小，CDFI未见彩色血流信号。保留的1枚移植组织未见增大或萎缩，且保持原有的血流灌注状态。患者微波消融术前1 d移植侧前臂静脉血iPTH水平为1 145.3 ng/L，非移植侧前臂静脉血iPTH水平为687.6 ng/L，术后1 d双侧前臂静脉血iPTH水平均明显下降且移植侧下降更明显，移植侧和非移植侧前臂静脉血iPTH水平分别为66.3 ng/L和65.2 ng/L。术后1年随访期间双侧前臂静脉血iPTH水平始终保持在理想状态，钙、磷及AKP水平均下降，跟骨疼痛症状缓解，未发生严重低血钙，且未出现移植侧前臂皮肤感觉麻木以及指、腕关节的屈伸活动异常。见表 1。

大多数尿毒症患者在长期接受血液或腹膜透析过程中发生SHPT，严重影响患者的生活质量及生命安全^[11]。通过内科保守治疗如低磷饮食、使用磷结合剂、活性维生素D冲击疗法及充分血液透析等，可以使大多数SHPT患者的iPTH水平得到控制，但仍有部分患者内科治疗失败，需要手术切除增生的甲状旁腺组织^[12-13]。

目前手术治疗SHPT的可选方式有甲状旁腺次全切术（subtotal parathyroidectomy，sPTX）、甲状旁腺全切术（total parathyroidectomy，tPTX）、PTX+AT。多数学者认为PTX+AT为最佳选择，因为sPTX术后iPTH反弹者众多以致再次手术的需求较高，并且颈部甲状旁腺二次切除手术难度大，喉返神经损伤的风险增高；tPTX术后短期内iPTH水平迅速降至低值，发生难以纠正的重度低血钙风险较大。而PTX+AT既规避了颈部二次手术的困难与风险，又能有效地防范tPTX容易导致的严重低血钙^{[4, 14-16]}。

但是根据文献报道和本病例可知，前臂甲状旁腺移植组织仍可以增生，从而产生过量的iPTH，进而引发甲状旁腺功能亢进，其发生率为5%~25%^[17]，而且临床表现与颈部甲状旁腺功能亢进没有本质差异。手术切除处于亢进状态的前臂甲状旁腺移植组织是治疗的有效途径。文献报道，前臂甲状旁腺移植组织手术切除的难度明显较颈部腺体切除小，但是亦非完全安全，其有可能损伤尺、桡神经^[4-5]。超声检查可发现，位于肌群间隙的移植物会随着患者在手腕或手指屈伸运动时活动，移植物的数量不一，且其位置并非处于当初移植手术时皮肤切口的正下方。移植手术多年后，患者初始手术资料记载的移植物数量、位置、大小极可能被遗忘，并且实施功能亢进移植组织切除术的术者与当年实施前臂移植组织移植手术的术者极大情况下并非同一人。移植组织切除术中移植组织定位不清、数目计数不清、体积甚小等不利因素均可造成术后疗效不佳，甚至导致神经、肌肉损伤等并发症。高频超声影像能够在术中清楚显示甲状旁腺移植组织，帮助术者提高识别判断、定位数目、区分周围神经和肌肉，无疑是前臂甲状旁腺移植组织手术治疗的有益辅助。

超声引导下微波消融对颈部甲状旁腺功能亢进具有确切的治疗效果^{[6-7, 18-20]}，临床应用逐渐增多。如果用于治疗前臂甲状旁腺移植组织功能亢进，可充分发挥高频超声对移植物的定位、定量识别优势，即使患者既往的移植手术资料不详也不会影响超声的客观检查结果，此外尚可发挥热消融对移植组织的快速凝固灭活作用。微波消融过程中应用液体隔离法将移植物与其周围肌肉、神经、血管隔离开，对提高移植物消融的彻底性和保护肌肉、神经损伤极为有利。本组2例患者微波消融术后随访1年，均未出现移植侧前臂皮肤感觉麻木以及指、腕关节的屈伸活动异常。

前臂甲状旁腺移植组织功能亢进会导致两侧前臂静脉血中iPTH水平有较大差异，测定移植侧前臂静脉血iPTH水平可以了解微波消融治疗的效果以及保留的移植组织的功能状态，测定非移植侧前臂静脉血iPTH水平有助于了解患者全身静脉血iPTH水平，对判断患者是否发生临床意义上的甲状旁腺功能亢进更为重要。此外，2例患者微波消融术前移植侧前臂静脉血iPTH水平均高于非移植侧，表明患者的甲状旁腺移植组织功能亢进源于移植组织对iPTH的分泌能力显著增强。消融后移植侧前臂静脉血iPTH水平明显低于消融前，但仍高于非移植侧，说明保留的移植组织维持着iPTH分泌能力，这是患者未发生消融后严重低血钙的重要保证。

为提高甲状旁腺组织移植至前臂后的存活率，在PTX+AT过程中，术者通常植入多枚移植物。超声检查显示，本组2例患者的多枚前臂移植组织均有活力，热消融时应保留或灭活哪一枚关系着消融治疗的整体疗效。此问题在颈部甲状旁腺增生消融治疗时也同样存在^{[6-7, 18-20]}。既往经验是保留1枚体积较小、乏血供的移植组织，但这种方案并不科学。研究表明移植组织分泌iPTH的能力与其本身大小、血流灌注无相关性^[9]。利用甲状旁腺细针穿刺组织iPTH含量测定不仅有助于识别正常的甲状旁腺，并且可以用来分析多枚增生腺体或多枚移植组织各自的iPTH含量^[8]。我们认为根据测定细针提取物洗脱液中的iPTH水平，保留浓度最低的1枚，这种治疗方案既能缓解甲状旁腺功能亢进，又保留了一部分甲状旁腺功能而有效预防了术后顽固性低血钙的发生。

在高频超声多种模态中，CEUS可以有效评估微波消融术中及术后甲状旁腺移植组织的血流灌注情况。我们使用的超声诊断仪，其高频探头CEUS成像效果较差，几乎不能显示移植组织的血流灌注，可能原因是造影剂微泡的谐振频率与高频探头频率不匹配^[21]。尽管改用低频探头行CEUS检查可以显示其真实的灌注状态，但是由于移植物体积太小，因此即使用低频探头行CEUS检查也未能明显改善成像效果。经过1年的超声随访检查，目前微波消融的移植组织已经消失，患者未再出现甲状旁腺功能亢进的临床表现。

本组2例患者的治疗结果表明，对于PTX+AT后再发生前臂甲状旁腺移植组织功能亢进时，超声引导下微波消融治疗具有快速、简洁、有效、安全等优势，尤其是结合细胞学细针穿刺快速测定移植组织的iPTH水平，可使得该治疗方案更科学合理、临床疗效更佳。