自发性低颅压头痛是继发性头痛中相对少见的头痛类型，可表现为体位相关性头痛、恶心、呕吐、头晕、耳鸣、颈部僵硬、共济失调甚至晕厥。目前治疗方法主要有卧床、补液、服用咖啡因、硬膜外血补片及硬脊膜修补术^[1]。自发性低颅压头痛的预后相对较好，首次硬膜外血补片治疗成功率为36%~90%^[2-3]，部分恶性低颅压头痛治疗效果差，长期随访研究显示约25%患者1年内会复发^[4-5]。因而，明确自发性低颅压头痛预后的影响因素有助于判断疾病的进展。本研究分析了患者的年龄、性别、头痛程度等一般临床特征、脑脊液压力特征及影像学特征与自发性低颅压头痛预后的相关性，现报告如下。

选取我院2010年至2017年诊断为自发性低颅压头痛的患者31例，剔除1例因脑室腹腔引流泵过度引流导致低颅压头痛的患者及4例未行腰椎穿刺术的患者，最终26例患者纳入本研究。收集整理26例患者的性别、年龄、既往疾病史、病程、疼痛程度、头痛性质、脑脊液压力、脑脊液常规及生化、影像学特征等临床资料，以及经过卧床、补液、服用咖啡因、硬膜外血补片及硬脊膜修补术等治疗后疼痛的程度。自发性低颅压头痛诊断参考国际头痛分类第3版（international classification of headache disorders，3^rd edition；ICHD-3）的标准^[6]：（1）任何满足标准C的头痛；（2）颅压降低[开放脑脊液压力＜60 mmH₂O（1 mmH₂O＝0.009 8 kPa）]和（或）影像学提示脑脊液漏；（3）头痛的发展在时间上与低颅压或脑脊液漏有关，或头痛导致了低颅压或脑脊液漏的发现；（4）ICHD-3中列举的其他疾病不能更好地解释患者的临床表现及辅助检查结果。本研究通过我院伦理委员会审批。

采用我院自行设计的长海痛尺评分对患者头痛程度进行评估。长海痛尺拟合了0~10数字疼痛量表和0~5的描述疼痛量表。评分标准：无疼痛（0分）；可忍受，能正常生活、睡眠定为轻度疼痛（1~3分）；轻度影响睡眠，需用镇痛药定为中度疼痛（4~5分）；影响睡眠，需要使用麻醉镇痛药定为重度疼痛（6~7分）；影响睡眠较重，伴有其他症状定为剧烈疼痛（8~9分）；严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位定为无法忍受（10分）。本研究中，将治疗后评分为0分视为治愈，＞0分且＜初始评分视为缓解^[7]。

所有数据用SPSS 18.0软件进行分析。计量资料以x±s表示，计数资料以例数和百分数表示。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

26例自发性低颅压头痛患者中男性9例（34.62%）、女性17例（65.38%），年龄14~78岁，平均年龄为（45.19±12.78）岁，中位年龄45.50岁。4例（15.38%）既往有偏头痛病史，4例（15.38%）有高血压病史，2例（7.69%）发病前一周有上呼吸道感染病史，1例（3.85%）有肺部感染，1例（3.85%）有结肠癌肝转移。

26例患者中，急性起病患者3例，平均病程为（4.67±1.53）d，慢性或隐匿起病者23例，平均病程为（21.35±19.05）d。4例（15.38%）患者剧烈疼痛，22例（84.62%）患者中至重度疼痛。13例（50.00%）患者以典型的体位相关性头痛为主要表现，13例（50.00%）患者主要表现为胀痛，1例（3.85%）患者表现为针刺样疼痛。10例（38.46%）出现头晕，18例（69.23%）出现恶心、呕吐，1例（3.85%）出现共济失调。19例（73.08%）患者治愈、7例（26.92%）缓解。分析年龄、性别、病程、疼痛程度、头痛性质等临床特征与自发性低颅压头痛患者预后的关系，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 26例自发性低颅压头痛患者的一般临床特征与预后的关系 因素 疗效 P值 治愈N＝19 缓解N＝7 年龄(岁), x±s 44.63±13.17 46.71±12.54 0.721 性别n (%) 0.592   男 6 (31.58) 3 (42.86)   女 13 (68.42) 4 (57.14) 病程t/d, x±s 19.42±13.99 26.57±29.68 0.182 疼痛程度x±s 5.70±1.77 5.86±1.82 0.822 头痛性质n (%)   直立性头痛 11 (57.89) 2 (28.57) 0.076   胀痛 11 (57.89) 2 (28.57) 0.076   针刺样疼痛 1 (5.26) 0 (0.00) 0.536 其他症状n (%)   头晕 7 (36.84) 3 (42.86) 0.780   恶心、呕吐 13 (68.42) 5 (71.43) 0.883   共济失调 1 (5.26) 0 (0.00) 0.536

表 1 26例自发性低颅压头痛患者的一般临床特征与预后的关系

本研究中26例患者均行腰椎穿刺术，脑脊液压力＜60 mmH₂O者8例（30.77%）；≥60 mmH₂O者18例（69.23%），其中2例（7.69%）无脑脊液流出。另外分别有3例（11.54%）患者的白细胞计数升高，3例（11.54%）脑脊液蛋白水平升高。分析脑脊液压力、白细胞计数、脑脊液蛋白水平与自发性低颅压头痛患者预后的关系，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 26例自发性低颅压头痛患者脑脊液特征与预后的关系 n (%) 因素 疗效 P值 治愈N＝19 缓解N＝7 脑脊液压力 0.172   ≥60 mmH2O 12 (63.16) 6 (85.71)   ＜60 mmH2O 7 (36.84) 1 (14.29) 白细胞计数升高 2 (10.53) 1 (14.29) 0.790 蛋白水平升高 2 (10.53) 1 (14.29) 0.790   1 mmH2O＝0.009 8 kPa

表 2 26例自发性低颅压头痛患者脑脊液特征与预后的关系

研究纳入的26例患者中，头颅增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）符合低颅压表现的有13例（50.00%），其中5例（19.23%）表现为硬脑膜强化、4例（15.38%）出现硬膜下积液，2例（7.69%）为硬膜下血肿、5例（19.23%）出现脑组织下垂、6例（23.08%）垂体增大。26例患者中有6例（23.08%）行脊椎MRI或脊椎增强MRI，结果有2例（7.69%）合并椎间盘突出，1例（3.85%）出现硬膜下积液。因脊椎影像学检查例数较少，且仅有1例为增强MRI，故未统计其与预后的关系。单因素分析硬脑膜强化、硬膜下积液、硬膜下血肿、脑组织下垂、垂体增大与患者预后的关系，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。但头颅增强MRI出现异常表现时，预后相对较好（P＝0.027）。见表 3。

表 3 (Tab 3)

表 3 26例自发性低颅压头痛患者影像学特征与预后的关系 n (%) 因素 疗效 P值 治愈N＝19 缓解N＝7 头颅增强MRI异常 12 (63.16) 1 (14.29) 0.027   硬脑膜强化 4 (21.05) 1 (14.29) 0.698   硬膜下积液 3 (15.79) 1 (14.29) 0.925   硬膜下血肿 2 (10.53) 0 (0.00) 0.372   脑组织下垂 4 (21.05) 1 (14.29) 0.698   垂体增大 5 (26.32) 1 (14.29) 0.518   MRI:磁共振成像

表 3 26例自发性低颅压头痛患者影像学特征与预后的关系

自发性低颅压头痛是由脑脊液压力降低、脑组织移位下沉，使颅内痛敏结构如脑膜、血管、颅神经（三叉、舌咽和迷走神经）受牵拉引起。在临床上表现为额部或枕部胀痛、钝痛或波动性头痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈部僵硬感和视物模糊等症状，与体位相关；影像学上可表现出硬膜下积液、硬膜下积液血肿、脑组织下垂、垂体增大等；脑脊液检查可发现脑脊液压力下降^[8-9]。本研究分析了患者一般临床特征、脑脊液压力特征、影像学特征与自发性低颅压头痛患者预后的关系，发现仅影像学特征可作为自发性低颅压头痛预后的影响因素。

自发性低颅压头痛的临床表现具有多样性，但核心症状依然是体位相关性头痛，本研究分析了疼痛程度、头痛性质、头晕等临床症状与自发性低颅压头痛预后的相关性，结果显示，这些症状与预后无关，与既往研究结果^[2]类似。头痛、头晕为患者的主观症状，受情绪、激素水平、既往头痛头晕病史等诸多因素影响，难以有效客观地反映疾病的严重程度。目前仅有少量文献报道患者一般情况、临床特点与预后的关系。Choi等^[10]发现，既往有偏头痛病史的自发性低颅压头痛患者预后较差，这可能是与偏头痛患者痛敏结构或痛觉传导通路相对更为敏感，治疗后虽然脑脊液漏口已经明显变小，痛觉仍被放大有关。但低颅压头痛也有可能诱发偏头痛，从而影响对预后的判断。

虽然脑脊液压力＜60 mmH₂O是自发性低颅压头痛的诊断标准之一，但越来越多的临床研究发现，自发性低颅压头痛患者的脑脊液压力可以正常，甚至升高。Kranz等^[11]对106例符合自发性低颅压头痛诊断标准的患者进行研究，发现仅34%患者的脑脊液压力＜60 mmH₂O，甚至有5%的患者脑脊液压力＞200 mmH₂O。Luetmer等^[12]研究显示，76例自发性低颅压头痛患者中，脑脊液压力＞100 mmH₂O者占51%。脑脊液压力变化可能受以下两个方面因素影响：（1）体型。肥胖或腹围较大的患者腹腔压力大，腹腔静脉压力相对较高，生理情况下，脑脊液压力基线水平高于正常，出现脑脊液漏时，压力仍可高于正常水平^{[5, 13]}。（2）病程。随着病情的进展，脑脊液生成、重吸收、脑血流速度、静脉压力开始发挥稳定的代偿作用，在病理情况下仍可维持正常的脑脊液压力，因而脑脊液容量也许能够更好地反映疾病的程度及预后^[11]；也有观点认为，脑脊液压力波动存在节律性，腰椎穿刺时间的选择将对脑脊液压力测量产生影响^[14]。本研究中治愈的19例自发性低颅压头痛患者中脑脊液压力≥60 mmH₂O者12例（63.16%），统计学分析显示脑脊液压力与自发性低颅压头痛患者预后无关。因而脑脊液压力并不能单独作为影响自发性低颅压头痛预后的影响因素。

自发性低颅压头痛出现典型的影像学表现与两方面有关：一方面是代偿机制，根据Monro-Kellie假说，颅腔内容积是一定的，脑脊液容量减少，静脉血容量代偿性增多，因而出现硬脑膜强化、颅内静脉及静脉窦扩张、脊髓硬膜外静脉丛扩张、垂体增大等；另一方面是脑脊液浮力下降，如脑组织下垂等。本研究发现，当影像学出现典型低颅压表现时预后较好。Schievink等^[15]认为影像学出现上述征象是患者具有良好代偿能力的体现。目前，也有越来越多的影像学征象被用于低颅压头痛的诊断及预后分析。Wu等^[2]发现Galen静脉与直窦的夹角（vG/SS angle）可以作为动态反映治疗效果的指标，脑脊液压力上升时后vG/SS angle增大，相反，脑脊液压力下降时vG/SS angle则缩小。Choi等^[10]发现脊髓前硬膜下积液大于8个节段，脑桥中脑角＜40°时，第1次硬膜外血补片疗效较差。本研究发现当头颅增强MRI出现符合低颅压头痛的阳性表现时，预后较好，而单独研究硬脑膜强化等与预后的关系，则无统计学意义，这可能与研究纳入的样本量较少有关，也可能是由于上述征象在反映脑脊液容量或压力改变时不如vG/SS angle敏感。

本研究存在的不足之处主要有：（1）本研究是一项回顾性研究，虽然选用ICHD-3作为入选标准，但患者入院后检查和治疗方案缺乏统一性；（2）样本量较小；（3）自发性低颅压头痛有可能自愈，该研究中未设立相关对照组。

综上所述，自发性低颅压头痛患者预后较好，影像学检查不仅可以协助诊断，也对疾病的预后有重要的提示作用。随着诊疗水平和影像学技术的发展，自发性低颅压头痛患者将得到更及时精准的诊断及更规范的治疗。需要设计合理的前瞻性研究去分析临床特点及预后影响因素，为诊断和治疗方案的选择提供更有利的依据。