近年来胰腺癌发病率和病死率逐渐升高，发病率在我国城市男性恶性肿瘤中居第8位，病死率在北京、上海等大城市恶性肿瘤中居第5位^[1-2]。手术切除是胰腺癌最有效的治疗方法。由于胰腺癌侵袭性强、预后差，中位生存时间仅约为6个月，5年生存率低于5%^[3]，因此早期诊断对提高胰腺癌患者的生存率至关重要。目前胰腺癌的早期诊断准确度仅为5%^[4]。影像学检查有助于更好地判断术前胰腺癌的分期和可切除性，但常规的胰腺计算机断层扫描（computed tomography，CT）增强检查分辨率低，对病灶及受累的血管显示不够清晰。本研究采用小成像视野靶扫描胰腺动脉CT增强检查诊断胰腺癌，评估其在显示胰腺癌的边缘、病灶与周围血管的关系以及胰周淋巴结受累情况中的价值。

纳入2016年8月到2017年12月海军军医大学（第二军医大学）长海医院收治的经术后病理证实为胰腺癌的患者36例。其中男23例，女13例；年龄为41~78岁，平均年龄为（61±9）岁。临床表现：上腹部隐痛15例，腰背部疼痛4例，黄疸10例，7例无明显临床症状。实验室检查：糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9升高者31例，CA125升高者2例，CA724升高者1例。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）长海医院伦理委员会审批，所有患者检查前均签署知情同意书。

采用Aquilion ONE型320排动态容积CT仪（日本东芝医疗系统株式会社）对36例胰腺癌患者进行扫描。扫描参数：螺旋扫描模式，螺距为0.87，管电压为120 kV，管电流为150 mA，球管旋转时间为0.5 s，探测器准直宽度为100×0.5 mm，视野为350 mm×350 mm，滤波函数（FC07）。数据重建：厚层层厚为3 mm、层间距为3 mm，薄层层厚为1 mm、层间距为0.8 mm。

胰腺实质期扫描参数：管电压为120 kV，管电流为250 mA，球管旋转时间为0.5 s，探测器准直宽度为320×0.5 mm，视野为200 mm×200 mm，滤波函数（FC07）。数据重建：厚层层厚为3 mm、层间距为3 mm，薄层层厚为0.5 mm、层间距为0.25 mm。

造影剂注射方案：自双筒高压注射器经肘静脉依次注射非离子型造影剂（碘比乐，含碘370 mg/mL；上海博莱科信谊药业有限公司）100 mL（速率为5.0 mL/s）和生理盐水20 mL（速率为4.5~5.0 mL/s），造影剂注射后行4期扫描，分别为动脉期（25~30 s）、胰腺实质期（40~45 s）、门脉期（60~65 s）和延迟期（110~120 s）。

由2位高年资主治医师职称以上的影像科医师分别阅片进行诊断，2位医师诊断结果不一致时通过协商讨论达成一致意见。图像评价指标：（1）胰腺实质评价，包括胰腺实质期病灶的密度（低、等、高密度）、病灶大小、病灶位置（胰头、胰体、胰尾，若肿块横跨胰体尾则定位胰体尾）、有无上游胰管扩张、有无胆道系统截断及上游胆道系统扩张。（2）胰周动脉评价，包括肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、脾动脉与实性肿块的关系（实性肿块与血管接触面≤180°或＞180°），病灶局部血管有无狭窄或轮廓不规则，有无侵犯分支以及动脉有无起源变异。（3）胰周静脉评价，包括门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉与实性肿块的关系（实性肿块与血管接触面≤180°或＞180°），以及有无静脉瘤栓、静脉侧支循环。（4）其他评价指标，包括有无可疑淋巴结转移（胰十二指肠前、胰十二指肠后、腹腔干周围、肠系膜上动脉周围、主动脉周围及其他部位）、有无肝脏及其他脏器受累、腹水、腹膜或网膜结节等。可疑淋巴结转移诊断需存在以下任一征象：最大短轴径≥1 cm；密度不均匀或中心坏死；相互融合。

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，计数资料以例数表示。以病理结果为“金标准”，计算小成像视野靶扫描胰腺动脉CT增强检查评估肿瘤大小、血管侵犯、动脉起源变异和淋巴结转移的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值，用Kappa检验评估小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查诊断结果与病理结果的一致性：Kappa值＜0.40说明一致性较差，Kappa值为0.40~0.75说明一致性良好，Kappa值＞0.75说明一致性极好。

36例患者中，胰腺实质期34例病灶表现为低密度，2例为等密度；4例病灶直径＞1 cm且≤2 cm，25例＞2 cm且≤4 cm，7例＞4 cm；22例病灶位于胰头、2例位于胰体、1例位于胰尾，11例位于胰体尾；28例有上游胰管扩张；10例有胆道系统截断及上游胆道系统扩张。小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查评估病灶大小的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表 1，其与病理结果一致性极好（Kappa值为1.00）。

表 1 (Tab 1)

表 1 36例胰腺癌病灶小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查与病理结果 指标 CT增强检查n 病理结果n 准确度 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 肿瘤最大径     ＞1 cm且≤2 cm 4 4 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00     ＞2 cm且≤4 cm 25 25 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00     ＞4 cm 7 7 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 肿瘤侵犯a     腹腔干 2 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00     肠系膜上动脉 2 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00     肝总动脉 2 2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00     脾动脉 8 8 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00     门静脉 2 1 1.00 1.00 0.97 0.50 1.00     肠系膜上静脉 2 1 1.00 1.00 0.97 0.50 1.00     脾静脉 8 8 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 动脉起源变异 4 4 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 淋巴结转移 12 16 0.89 0.75 1.00 1.00 0.83 a:血管与实性肿块接触面＞180°

表 1 36例胰腺癌病灶小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查与病理结果

腹腔干与实性肿块接触面≤180°者2例，＞180°者2例；肠系膜上动脉与实性肿块接触面≤180°者3例，＞180°者2例；肝总动脉与实性肿块接触面≤180°者2例，＞180°者2例；脾动脉与实性肿块接触面≤180°者1例，＞180°者8例；4例有动脉起源变异，其中2例肝总动脉起源于肠系膜上动脉、1例肝右动脉起源于肠系膜上动脉、1例肝左和肝右动脉分别起源于腹腔干。小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查评估胰周动脉的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表 1，其与病理结果一致性极好（Kappa值为1.00）。

门静脉与实性肿块接触面≤180°者2例，＞180°者2例；肠系膜上静脉与实性肿块接触面≤180°者6例，＞180°者2例；脾静脉与实性肿块接触面＞180°者8例；无静脉瘤栓及静脉侧支循环。病理结果证实门静脉和肠系膜上静脉与实性肿块接触面＞180°者均为1例。小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查评估胰周静脉的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表 1，其与病理结果一致性极好（Kappa值为1.00）。

影像学检查发现12例有可疑淋巴结转移。病理结果证实16例有可疑淋巴结转移。6例有肝脏及其他脏器受累，2例有腹膜或网膜结节。小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查评估淋巴结转移的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表 1，其与病理结果一致性极好（Kappa值为0.769）。

Shimizu等^[5]研究显示，肿瘤直径为1 cm的胰腺癌患者，术后5年生存率为100%；肿瘤直径＞1 cm而≤2 cm且没有淋巴结转移和局部侵犯的患者，3年生存率为88.7%、5年生存率为59.1%；肿瘤直径＞2 cm而≤3 cm、病灶局限于胰腺内且没有淋巴结转移的患者，中位生存时间为32个月，5年生存率为40.0%。本研究中4例患者肿瘤最大径＞1 cm且≤2 cm，其中2例患者是在健康体检时发现CA19-9明显升高而来院就诊的，在行小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查后发现病灶及其周围情况，从而进行手术切除。

胰腺癌是乏血供肿瘤，增强后一般不强化或轻度强化^[6]。在胰腺实质期，肿瘤和胰腺正常组织的对比度最大，可以清晰地显示肿瘤^[7]。本研究中34例（94.4%）病灶在胰腺实质期表现为低密度。胰腺癌主要起源于胰腺导管上皮细胞，极容易累及胰管而导致上游胰管扩张^[8]。当胰头癌压迫或侵犯胆总管时，可同时出现胆总管扩张，即为“双管征”^[9]。小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查可以清楚地显示胰管及胆管扩张情况，并且可对其直径进行精确测量，通过胰胆管骤然截断的位置帮助准确定位肿瘤位置。

胰腺癌是否侵犯周围血管是决定其能否行手术切除的重要因素之一。术前准确判断周围血管是否受累、侵犯程度及范围可帮助临床医师制定手术方案、缩短术中探查时间^[10]。本研究发现小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查评估血管受侵的灵敏度及准确度均为1.00，在术前判断肿瘤大小以及肿瘤与周围血管关系时与病理结果一致性极好（Kappa值＞0.75）。说明小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查对胰腺癌的早期诊断和判断能否手术切除有很大帮助。

肝动脉变异率高且种类复杂，本研究中4例患者有动脉起源变异，其中2例肝总动脉起源于肠系膜上动脉、1例肝右动脉起源于肠系膜上动脉、1例肝左和肝右动脉分别起源于腹腔干。术前发现变异肝动脉可以避免术中损伤变异血管，也可避免术前因诊断不足而被迫改变手术方案和血管重建的情况，大大减少肝损伤、肝脓肿、胆漏以及腹腔出血等并发症的发生^[11-12]。

研究表明，对于N0期胰腺导管腺癌患者受检淋巴结越多，预后越好；N1期胰腺导管腺癌患者淋巴结转移率（阳性淋巴结枚数/受检淋巴结枚数）＜15%的患者5年生存率为21.7%，而淋巴结转移率＞15%的患者5年生存率仅为5.2%^[13]。目前多采用淋巴结的最大短轴直径≥10 mm为转移的诊断标准。转移淋巴结的主要特征有淋巴结的密度不均匀、中心坏死、边缘模糊、强化不明显、相互融合^[14]。小成像视野薄层靶扫描可以更清晰地显示淋巴结的大小、形态及分布情况，能更好地提示临床医师准确进行淋巴结清扫。本研究中小成像视野薄层靶扫描胰腺动脉CT增强检查观察到12例患者存在可疑淋巴结转移，病理证实有16例，二者一致性极好（Kappa值为0.769）。

小成像视野薄层靶扫描采用薄层层厚为0.5 mm、视野为200 mm×200 mm的扫描参数，可以更清晰地显示较小病灶及其周边情况、病灶与周围血管关系、动脉起源变异及淋巴结转移情况，该技术准确度、灵敏度、特异度均较高，可为胰腺癌手术切除提供重要依据。