2016年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计数据显示，全球有1 040万人感染结核分枝杆菌，其中170万人因结核病死亡，死亡人数远多于艾滋病、疟疾等其他传染病死亡人数，是全球十大死因之一^[1-2]。我国是全球发病人数排名第三的结核大国，防痨工作形势严峻^[3]。目前隐匿、复杂性结核病不断增多，诊断难度随之增加^[4]，临床亟需探索更多有效的诊断方法。

近年来，超声影像学技术被应用于诊断肺及肺外结核病，由于其简便易行、无创伤、无辐射，并可对多脏器（结核病具有多脏器受累的特点）进行检查，逐步成为X线、计算机断层扫描（computed tomography，CT）之外又一临床依赖的有效影像学诊断方法。

1 超声影像学技术在结核病诊断中的应用

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染性疾病，其中肺结核占全身结核病总数的85%~90%^[5]。肺结核临床表现多样，与肺炎、支气管扩张、肺癌等难以鉴别；肺外结核病种类多样，除发病率最高的淋巴结结核外，还可累及胸膜、乳腺、心包、肝脏、脾脏、肾脏、生殖系统、骨骼肌肉系统等^[5]。

由于正常肺组织富含气体，超声波会在肺脏的表面形成全反射，加之胸壁骨骼遮盖、患者肥胖等因素，超声检查一般不作为肺部病变的常规筛查手段，仅能对侵及胸膜的肺周围型病灶进行显像。另外，超声不能提供肺部的整体结构图，也不能对病灶部位进行精准的分叶和分段。因此，应用于肺结核的超声研究明显少于肺外结核病，目前仅有数篇应用二维超声及超声造影引导经皮肺穿刺活组织检查（以下简称“活检”）的报道^[6-9]。由于研究病例数少、方法不统一，目前临床尚无可靠的肺结核超声诊断标准。

与肺结核不同，肺外结核病（包括胸膜结核、胰腺结核、淋巴结结核等结核病）的超声检查应用十分广泛，介入性超声、超声造影、超声弹性成像等在多系统、多组织结核病诊断中的应用取得了较好的临床价值^[10-12]。

2 介入性超声在结核病诊断中的应用

应用超声导向穿刺技术进行疾病的诊断和治疗，称为介入性超声。诊断性介入性超声包括超声引导下的穿刺活检、细针吸取细胞学检查、置管引流液检查等。超声引导下的穿刺活检以其操作简便、取材成功率高、并发症发生率低等优势受到临床重视。

2.1 介入性超声在淋巴结结核诊断中的应用

淋巴结结核的表现多样、病情反复，同一病例不同病灶之间分期也存在差异，给临床诊断造成很大困难^[13]。超声检查是浅表淋巴结疾病最常用的检查方法^[14]，超声引导下淋巴结穿刺活检的安全性和准确性均高于盲穿，尤其对于血管旁、神经旁等特殊部位的淋巴结更具优势，已成为淋巴结结核诊断的重要方法^[12]。另外，超声引导下可实时显示淋巴结及周围血管等结构，提高淋巴结穿刺活检的准确性。曹兵生等^[15]在超声引导下对178例颈部淋巴结行经皮穿刺活检，取材满意率为96.7%，对淋巴结结核诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为81.7%、99.1%和92.1%。Rammeh等^[16]在超声引导下采用细针吸取细胞学检查对颈部淋巴结进行诊断，其灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为96.77%、100%、100%和96.67%，与组织学活检相当，且取材效果满意、创伤更小，易于推广。结合超声造影可以显示淋巴结血流灌注情况，辨认坏死区，从而指导穿刺取材部位，可进一步提高活检阳性率。张文智等^[17]发现超声造影引导下的经皮颈部淋巴结穿刺活检较常规超声引导下取得的组织标本完整率（98.21% vs 52.17%，P＜0.001）和病理确诊率（100% vs 73.91%，P＜0.001）均明显提高。

但目前尚有部分病灶由于位置、内部结构等原因造成介入性超声取材阳性率低^[18]，未来可着力于探索超声新技术以识别有价值的穿刺部位以及改进取材器具和方法等，从而提高穿刺成功率。

2.2 介入性超声在经皮肺穿刺活检中的应用

既往对肺部病变的穿刺活检多在CT引导下进行，但该方法费时、烦琐、费用较高，且操作中需要多次扫查CT，辐射剂量较大。近年来，临床上对于贴壁型肺部肿块已开始应用超声引导下穿刺，取得良好效果。超声引导下的经皮肺穿刺能清晰显示大部分胸壁、胸膜及胸膜下肺组织占位，并可全程显示穿刺进针的方向、路径以及针尖到达的位置、深度，使经皮肺穿刺更具安全性和可靠性；还能避免CT电离辐射对操作人员及患者造成的放射性损伤，且用时更短、费用低廉^[19]。研究发现，超声引导下的经皮肺穿刺导致咯血、气胸等并发症的发生率明显低于CT引导下肺穿刺（7% vs 24%），且操作时间短[（31±16）min vs（45±26）min]，获得相同组织样本的操作次数少（3.1±1.8 vs 4.4±1.9）^[20]。Khosla等^[21]也在超声引导下对86例边缘型肺病变行肺穿刺活检，取材成功率达到92.1%。

新近发展的超声造影技术不仅能很好地帮助鉴别肺部病灶的良恶性，还能准确区分正常、坏死及病变组织，对操作者准确选取取样位置、提高穿刺活检阳性率也有较大帮助。Lei等^[8]认为超声造影可以很好地鉴别肺部病灶与阻塞性肺不张，从而帮助准确选择病灶区进行穿刺，提高穿刺活检阳性率（98.0%）。Dong等^[22]报道超声造影能有效区分坏死区域和病变组织，与常规超声引导相比明显提高了病理确诊率（98.1% vs 91%~96%）。

目前超声引导下的经皮肺穿刺活检在肺结核诊断中的应用尚少，Cao等^[23]的研究数据表明超声造影引导下的经皮肺穿刺活检对肺结核的诊断准确度较常规超声引导下明显提高（75% vs 60%），证明超声造影引导经皮肺穿刺活检能获得较为满意的细菌学与病理学诊断结果，对肺结核的诊断具有重要价值。因此，超声是一种准确性较高的经皮肺穿刺活检引导方式，且安全性明显优于其他影像学引导方法，这使超声引导下的经皮肺穿刺活检有望成为肺结核诊断的一种有效途径。另外，对于不贴壁、无法通过超声进行较好显像的深部肺病灶，有望通过容积导航技术解决这一难题。该技术是将CT的容积数据导入超声诊断仪，通过电磁定位实现CT与超声的融合成像与实时匹配，从而指导超声引导下肺穿刺完成深部病灶活检，将极大拓展介入性超声的应用范畴。

3 超声造影在结核病诊断中的应用

超声造影是在常规超声检查基础上，将超声造影剂注入血管、体腔或管道内，通过造影剂的对比增强作用提高对脏器或病变显示能力的超声技术。

3.1 超声造影在肺结核诊断中的应用

在肺部病灶的诊断中，超声造影可以通过病灶和正常肺组织的始增时间或始增时间差判断病变血供来源，对病灶进行良恶性鉴别。早期超声造影以病灶始增时间10 s（即病灶始增时间≥10 s为恶性、＜10 s为良性）作为病灶良恶性的判断标准，诊断准确度为74.1%^[24]；新近提出了以病灶与正常肺组织间的始增时间差≥2.5 s为恶性、＜2.5 s为良性的判断标准，其准确度可达97.1%^[25]，明显高于之前病灶始增时间为10 s的判断标准。

超声造影应用于肺结核诊断的文献报道较少，曹兵生等^{[10, 26]}发现超声造影增强能反映病变组织不同的病理变化过程，他们据此将肺结核瘤的超声造影表现分为3类：（1）病灶呈环形增强，即病灶周围呈环形高增强，中央部分低增强或无增强，此类最多见，病理显示周围环形高增强区为淋巴细胞浸润、胶原纤维增生及较多的朗格汉斯细胞；（2）病灶呈均匀增强，病理可见病变区域炎性细胞浸润，包括淋巴细胞以及中性粒细胞，肺泡内亦可见炎性渗出及扩张的微血管；（3）病灶呈不均匀增强，病灶高增强区与片状低增强或无增强区相间散布，病理表现为炎性肉芽肿与片状坏死区交织排列。其中环形增强是周围型肺结核瘤的典型表现，同时与不同病程阶段病理表现密切相关^[27]。

新近研究在应用超声造影始增时间差鉴别病灶良恶性的基础上，进一步发现肺结核病灶表现出快进慢退、规则树枝状的血管征、不均匀的低增强、筛孔样坏死、形态规则的大片坏死等特征，为肺结核的诊断提供了新的依据^[28]。超声造影对肺部病灶的良恶性鉴别具有一定价值，但不同良性病灶之间，如肺结核与肺部不同类型炎症等的鉴别尚存在困难，需扩大样本量进一步研究，并进行更为细致的定量分析，以期为肺结核的诊断提供新的方法。

3.2 超声造影在肺外结核病诊断中的应用

肺外结核病是指肺部以外其他部位的结核病，是结核病的重要组成部分，占所有结核病患者的9.7%~11.9%^[29]。肺外结核病的全身症状轻，早期诊断困难。

淋巴结结核是发病率最高的肺外结核病，占肺外结核病的80%~90%，由于其临床症状常不典型而易被误诊、漏诊，从而延误治疗时机^[30]。二维声像图对其诊断具有一定价值，但缺乏特异性改变，与其他类型淋巴结病变鉴别困难。超声造影的应用为淋巴结结核提供了新的诊断依据。阿布都克热木等^[31]对68例淋巴结结核患者进行常规超声与超声造影检查，发现病灶的超声造影表现为均匀性增强、中央蜂窝状增强、边缘环形增强等特征，与病理表现的多样性相关，并证明应用超声造影对淋巴结结核的初步诊断及程度分型明显优于常规超声。赵丹等^[32]也有相似报道，并发现边缘环形增强和（或）中央不规则增强的病灶占淋巴结结核病灶的87.34%，但在淋巴瘤、淋巴结转移性癌、反应性增生中占比均不高于30.77%。Zhang等^[33]应用这些特点指导选择淋巴结穿刺取样位置，得到了较好的病理诊断率（80.9%）。

腹部实质性脏器结核也是肺外结核病的常见类型^[29]，涉及范围广泛，发病率仅次于淋巴结结核^[34]。常规二维超声在发现病灶方面具有较高的临床应用价值，但由于结核病灶病理变化的多样性使良恶性鉴别困难。众多学者的超声造影研究发现腹部实质性脏器结核有一定共性：病灶常为不均匀增强或环形增强，其中增强区为有活性区，多为炎性细胞浸润和肉芽肿形成等早期阶段；而无增强区已失去活性，为干酪样坏死和液化坏死等晚期阶段^[35]。由于结核病新老病灶相互交替，同一病灶内也会出现不同的病理变化阶段，因此超声造影尚无法对良恶性病灶进行准确鉴别^[35]。其最大的价值是在引导病灶穿刺活检过程中，对活性区域进行准确判定，指导穿刺针避开坏死区，从而提高穿刺活检阳性率^[36]。

体表肿块也是肺外结核病的重要表现形式^[37]，尽管发病比例不高，但可侵及全身各处。由于高频超声对浅表器官和组织的高分辨率，超声已成为体表肿块最常用、最重要的诊断方法，不仅可以对病灶初步进行良恶性判断，还可引导穿刺活检或置管引流注药治疗等。超声造影在二维超声检查基础上增加了对病灶微循环血流的观察；对于结核分枝杆菌直接侵袭病灶，超声造影常表现为周围高增强、中心无增强，并可于深部发现无增强的脓液流出道；对于由深部病灶侵袭导致的病灶，超声造影则表现为以环状增强居多，内部也可有不均匀增强区^[38-39]。与腹部实质性脏器结核类似，体表肿块的超声造影能帮助对坏死区进行辨认，指导穿刺活检，从而提高阳性率^[40]。

综上所述，对于肺外结核病的诊断，超声造影能提供较常规二维及彩色多普勒超声更多的血供特征，提高肺外结核病的诊断率，以及在引导穿刺活检中提高阳性率。肺外结核病的超声造影目前尚无规范的操作方法，对于造影特征和诊断结果的分析也多不深入，这些都需在未来的临床研究中改进。

4 超声弹性成像技术在结核病诊断中的应用 4.1 超声弹性成像技术在淋巴结结核中的应用

实时超声弹性成像技术可以通过与周围软组织对比客观反映病灶组织的硬度，在浅表病灶良恶性鉴别诊断方面已有明确的价值，并逐步应用于淋巴结结核的诊断中。王志远等^[41]研究发现Ⅰ型、Ⅱ型淋巴结结核的弹性评分较低，多为1~2分，提示病灶较软，其病理改变为炎性渗出及局部坏死；Ⅲ型由于存在大片液化坏死区，硬度也较低；只有Ⅳ型病灶内夹杂纤维条索和钙化灶而表现为硬度较高，弹性评分多为4~5分。笔者近期研究发现，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型颈部淋巴结结核均表现为弹性评分较高的恶性特征，Ⅲ型多表现为弹性评分较低的良性特征，认为颈部淋巴结结核病灶普遍偏硬，与颈部淋巴结转移性癌的鉴别仍较困难^[42]。由于相关研究较少，且病例数据量较小，因此对超声弹性成像在淋巴结结核诊断中的价值还需要进一步探索。

4.2 超声弹性成像的其他应用

超声弹性成像在乳腺结核中也有应用，袁冰等^[43]将乳腺结核病灶分为实块、脓肿、混合、溃疡窦道4种类型，最终91.3%的病灶弹性评分较低（1~2分，提示病灶较软），仅8.7%的病灶评分较高（3~4分，提示病灶硬度较高），与病灶的病理改变一致。王国涛等^[44]报道超声弹性成像在引导诊断性介入操作中具有一定优势，如剪切波弹性成像可以定量分析某一点的弹性数据，从而精准引导穿刺硬度较大的区域，最终获取最佳取材，其在结核性腹膜炎中的应用已获得了100%的取材成功率，明显高于常规超声组（84%，P＝0.037），且并发症发生率明显低于常规超声组（8% vs 32%，P＝0.034）。但目前由于结核病病理变化多样、病情复杂，各研究之间弹性评分结果差异较大，想要获得更有价值的诊断标准还需更深入的研究。

5 小结和展望

随着超声技术的发展与成熟，其在结核病诊断中的应用日益广泛。二维、彩色多普勒超声能较好地检出病灶，超声造影和超声弹性成像能提供更多的微循环和病灶硬度等信息，有助于提高诊断准确性，尤其是超声造影能辨认结核病灶的特征性坏死区，提高了穿刺活检阳性率，为结核病的诊断提供了新的、有效的诊断方法。

肺结核的超声诊断研究目前尚为该领域的薄弱点，但肺结核病灶大部分侵及胸壁的特点以及超声引导下肺穿刺活检的高安全性和准确性，使超声技术在肺结核的诊断方面有着巨大的应用潜力。对于肺外结核病的超声新技术应用，未来应当建立更完善的多中心研究体系，以期得到更科学规范的结果，为结核病的早期诊断提供新的有效方法与途径。