2018, Vol. 39
2. 同济大学附属上海市肺科医院超声科, 上海 200433;
3. 海军军医大学(第二军医大学)长海医院超声科, 上海 200433
2. Department of Ultrasound, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai 200433, China;
3. Department of Ultrasound, Changhai Hospital, Navy Medical University(Second Military Medical University), Shanghai 200433, China
颈部淋巴结结核（cervical tuberculous lymphadenopathy，CTL）是由结核分枝杆菌沿淋巴系统传播引起的慢性迁延性疾病，多继发于扁桃体、龋齿等口腔和咽部的结核分枝杆菌感染，部分继发于肺结核，是最常见的肺外结核病[1]。CTL早期常表现为单发或多发呈串珠状的淋巴结肿大，后期可形成脓肿甚至窦道，经久不愈，治疗难度很大，因此早期诊断和治疗尤为重要[2-3]。
超声弹性成像可通过与周围软组织对比客观反映病灶组织的硬度，对浅表病灶的良恶性鉴别诊断有突出作用[4-5]。既往研究认为，依据弹性评分良性病灶偏软（1~2分）、恶性病灶较硬（3~5分），在CTL的研究中结论也是如此，只有当疾病进展至愈合钙化期才会有较高的弹性评分[6-8]。我们在临床工作中发现，大量CTL患者病灶的弹性评分较高，且在各个分期中均存在，与淋巴结转移性癌难以鉴别，因此，本研究试图总结CTL的超声弹性成像特征，评估超声弹性成像在CTL诊断中的价值和局限性。
1 资料和方法 1.1 研究对象选取2017年7月至2018年3月同济大学附属上海市肺科医院收治的经病理或诊断性治疗证实为CTL并具有完整超声检查资料的患者70例，其中男32例（45.71%），女38例（54.29%）；年龄为18~72岁，平均年龄为（39.74±18.58）岁。
1.2 仪器与方法采用美国GE公司LOGIQ E9超声诊断仪，线阵探头频率5~12 MHz。经常规超声观察淋巴结大小、数量、形态、边缘、内部回声特点、有无淋巴门及血供情况。在弹性成像模式下调节感兴趣区大小为病灶的2~3倍，规律振动探头，使压力指示条显示为绿色，得到弹性图像，每个病灶检测不少于3次，综合分析进行弹性评分，并测量同一深度软组织和病灶的应变率比值（strain ratio，SR）。总结各型CTL的常规超声及弹性成像特点。
1.3 CTL的超声分型标准根据常规超声表现分为4型[9]。（1）急性炎症型（Ⅰ型）：单个或多个淋巴结增大，呈类圆形，内部回声较低且不均匀，皮质增厚，髓质变形、移位、减小或消失；血流信号为门型，呈点状或线状。（2）干酪坏死型（Ⅱ型）：多个淋巴结增大，呈类圆形，部分融合呈串珠样，与周围组织分界不清，内部回声很低且不均匀，皮质增厚，髓质消失，几乎无血流信号。（3）寒性脓肿型（Ⅲ型）：淋巴结显著增大，与周围组织分界不清，形态不规则，内部回声杂乱，部分或全部液化坏死，实性部分呈低回声，囊性部分呈无回声内伴细密点状强回声，可随探头挤压而流动，边缘模糊，可有高回声的炎性水肿带，也可溃破周围软组织形成窦道，内部无血流信号，外周炎性水肿带可有丰富血流信号。（4）愈合钙化型（Ⅳ型）：淋巴结体积缩小，呈长椭圆形或梭形，边缘模糊，内回声较低，可有粗大钙化或纤维化，无血流信号。
1.4 弹性成像评分采用应变式弹性成像方法，根据Itoh弹性成像5分法[10]对病灶进行弹性评分：病灶几乎全部呈绿色或红色，评为1分；病灶蓝绿相间，以绿色为主，评为2分；病灶蓝绿相间，以蓝色为主，评为3分；病灶几乎均为蓝色，只有少量绿色，评为4分；病灶内部和周边均为蓝色，可伴有少量绿色，评为5分。
1.5 统计学处理应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料以例数和百分数表示；等级资料采用Kruskal-Wallis检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 常规超声表现70例患者均为多发颈部淋巴结肿大，其中散在分布者40例（57.14%），融合呈串珠状分布者30例（42.86%）；仅位于左侧者8例（11.43%），仅位于右侧者6例（8.57%），双侧均存在者56例（80.00%）。选取每例患者的最大淋巴结进行分析，最大者为35.13 mm×21.21 mm，最小者为6.21 mm×4.90 mm，平均大小为（21.30±9.08）mm×（11.80±4.79）mm。选择的70枚淋巴结中，类圆形64枚（91.43%）、长椭圆形或梭形6枚（8.57%）；16枚（22.86%）可见淋巴门及门型血流信号，32枚（45.71%）内部可见血流信号（其中10枚血流丰富），26枚（37.14%）外周可见血流信号，12枚（17.14%）内含钙化或纤维化灶。
2.2 颈部淋巴结结核超声弹性成像表现综合评价后判定为Ⅰ型（图 1）24枚（34.29%）、Ⅱ型（图 2）28枚（40.00%）、Ⅲ型（图 3）12枚（17.14%）、Ⅳ型（图 4）6枚（8.57%）。弹性评分为1分者2枚（2.86%）、2分12枚（17.14%）、3分20枚（28.57%）、4分31枚（44.29%）、5分5枚（7.14%）。Ⅲ型病灶硬度最低，弹性评分以1~2分为主，SR多＜2；Ⅲ型个别病灶由于内部脓液过于黏稠或压力较高，弹性评分也增高，一般为3~4分，SR为3~5（图 3C、3D）。Ⅰ型、Ⅱ型病灶较硬，弹性评分以3~4分为主，SR为3~5；少数较软，弹性评分为2分，SR＜2。Ⅳ型病灶硬度最高，弹性评分为4~5，SR多＞5。对4型CTL病灶的弹性评分和SR进行分析，结果（表 1）显示，各型CTL病灶的弹性评分与SR差异均有统计学意义（H=30.756，F=23.177；P均＜0.001）；两两比较发现除Ⅰ型和Ⅱ型病灶之间弹性评分及SR差异无统计学意义外，其他各型病灶之间弹性评分及SR差异均有统计学意义（P均＜0.05）。
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图 1 Ⅰ型CTL病灶的常规超声表现和弹性成像 Fig 1 Conventional ultrasonography and ultrasound elastography of type Ⅰ CTL lesion A: Conventional ultrasonography; B: Ultrasound elastography. The elasticity score was 4 points. CTL: Cervical tuberculous lymphadenopathy |
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图 2 Ⅱ型CTL病灶的常规超声表现和弹性成像 Fig 2 Conventional ultrasonography and ultrasound elastography of type Ⅱ CTL lesion A: Conventional ultrasonography; B: Ultrasound elastography. The elasticity score was 4 points. CTL: Cervical tuberculous lymphadenopathy |
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图 3 Ⅲ型CTL病灶的常规超声表现和弹性成像 Fig 3 Conventional ultrasonography and ultrasound elastography of type Ⅲ CTL lesion A, B: Conventional ultrasonography (A) and ultrasound elastography (B) with the elasticity score being 2 points; C, D: Conventional ultrasonography (C) and ultrasound elastography (D) with the elasticity score being 4 points. CTL: Cervical tuberculous lymphadenopathy |
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图 4 Ⅳ型CTL病灶的常规超声表现和弹性成像 Fig 4 Conventional ultrasonography and ultrasound elastography of type Ⅳ CTL lesion A: Conventional ultrasonography; B: Ultrasound elastography. The elasticity score was 5 points. CTL: Cervical tuberculous lymphadenopathy |
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表 1 颈部淋巴结结核超声弹性成像表现 Tab 1 Ultrasound elastography features of cervical tuberculous lymphadenopathy |
3 讨论
淋巴结结核的表现多样、病情反复，治疗情况不一、同一病例不同病灶之间分期也有差异，给临床诊断造成很大困难[11]。超声诊断具有图像清晰、诊断及时、可长期随访等优势，成为浅表淋巴结疾病最常用的检查手段，可依据淋巴结大小、数量、形态、边缘、内部回声特点、有无淋巴门及血供情况对淋巴结结核进行分型，对诊断具有一定的指导意义[12]。有学者认为仅依据常规超声特点对CTL的分型判断还不够准确，提出应用弹性成像技术进行鉴别[6]。目前国内外相关研究鲜见，故本研究归纳CTL的超声弹性成像特征，了解超声弹性成像在CTL诊断中的价值。
既往研究报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CTL病灶的硬度均较低，弹性评分为1~2分，与其病理改变相关：Ⅰ、Ⅱ型为炎性渗出及局部坏死，Ⅲ型为大片液化坏死区，因此硬度较低；只有Ⅳ型由于病灶内夹杂纤维条索和钙化灶而硬度较高，弹性评分为4~5分[6-8]。而本研究中Ⅰ、Ⅱ型病灶的弹性成像结果与既往研究差异较大。本研究中Ⅰ型共24枚，弹性评分为3~4分的淋巴结共20枚（83.33%），其中4分13枚（54.17%），明显高于既往研究[6-8]。分析原因，可能与结核分枝杆菌及毒素的侵犯过程有关：初期为渗出期，只引起淋巴结反应性增大和轻微的炎性反应，硬度较低；后期为增生期，逐渐形成肉芽肿，具有明显占位效应，结构紧密，硬度较高。根据本组病灶穿刺病理结果显示，弹性评分为2~3分的病灶多检出“淋巴细胞”和“结核分枝杆菌片段”，4分的病灶多检出“类上皮细胞增生”“多核巨细胞”“肉芽肿性病变”和“结核分枝杆菌片段”，进一步证明了这一可能原因。Ⅱ型共28枚，弹性评分均为3~5分，硬度较高，与干酪样坏死较硬、较脆的病理特征相关，也与既往研究结果[6-8]差异显著。
Ⅲ、Ⅳ型研究结果与既往研究[6-8]较为一致，其中Ⅲ型共12枚，仅2枚弹性评分较高（分别为3、4分）。分析其超声图像及超声引导下穿刺过程发现，1枚病灶已完全液化坏死，仅余纤细包膜，张力很高，弹性评分为3分；另1枚病灶脓液极为黏稠，弹性评分为4分；其余10枚弹性评分均为2~3分，是淋巴结结核中弹性评分最接近良性的类型[13]，此型淋巴结在二维超声图像上出现了典型的脓腔，诊断较为明确。Ⅳ型病灶共6枚，弹性评分均为4~5分。
病灶的SR与弹性评分结果类似。既往研究表明良性病灶的SR多＜1.70，恶性病灶多≥ 1.70[13]，本研究中Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型病灶的SR均较高，Ⅲ型的SR最接近于良性病灶。
两两比较结果显示Ⅰ、Ⅱ型病灶之间弹性评分及SR差异无统计学意义，说明弹性成像无法对此二型进行有效分型；其他几型之间差异均有统计学意义，说明当CTL脓肿形成和纤维钙化时病灶硬度改变。
综上所述，超声弹性成像对CTL的分型诊断价值有限，结合二维常规超声表现可以对脓肿形成的Ⅲ型和纤维钙化的Ⅳ型起到一定的辅助诊断作用。但对于病变早期的炎症和坏死，超声弹性成像尚难有效诊断，尤其与淋巴结恶性疾病难以鉴别，仅在Ⅰ型中确定是否有明显肉芽肿形成以及在Ⅲ型中判断病灶张力方面可能具有一定作用。
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