患者男，21岁，2017年8月底弯腰搬举重物后出现下腰部疼痛，持续半个月未见好转，于9月12日就诊。体格检查：腰部最下方2个棘突间隙压痛，弯腰略受限，视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）评分5分。下肢感觉运动正常。考虑棘间韧带损伤。给予口服云南白药胶囊（云南白药集团股份有限公司）及外敷云南白药膏（云南白药集团股份有限公司）、红药贴膏（沈阳红药集团股份有限公司）治疗，建议避免弯腰负重。1周后腰痛减轻，但出现左小腿外侧放射性麻木，遂复诊。体格检查：腰椎最下2个棘突间隙及左旁压痛，VAS评分4分，叩击时疼痛向左小腿外侧放射；左下肢直腿抬高60°，加强试验阳性；小腿外侧痛觉过敏，VAS评分4分；左踝反射减弱。呈左L₅、S₁神经根受压激惹表现。考虑腰椎间盘突出（lumbar disc herniation, LDH）。建议行腰椎数字摄影（digital radiography，DR）及计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查。患者要求直接CT检查。CT检查示（图 1）：L_4/5中央型椎间盘突出，双侧L₅神经根受压；L₅/S₁椎间盘左旁侧突出，左S₁神经根受压。阅读CT图像，发现L₅腰椎右侧横突肥大，与骶骨翼形成假关节。考虑Castellvi-Ⅱa型腰骶移行椎（lumbosacral transitional vertebrae，LSTV）。建议补行腰椎DR，患者接受。DR（图 2）示：腰椎区域6个无肋骨附着脊椎，最下一个椎间隙变窄，最下一个游离脊椎右侧横突肥大，与骶骨翼形成假关节。明确为Castellvi-Ⅱa型LSTV。为明确是骶椎腰化（lumbarization，LZ）还是腰椎骶化（sacralization，SZ）并第12肋缺如，进一步行胸椎及颈椎DR，未发现胸椎肋骨缺如（图 3），未见颈肋（图 4）。确诊为Castellvi-Ⅱa型LZ。突出椎间盘为L₅/S₁和S_1/2，前者压迫双侧S₁神经根、后者压迫左侧S₂神经根；后者为移行椎间盘（transitional disc，TD）。患者无右下肢神经受压表现。建议行腰椎磁共振成像检查，以了解椎间盘退变程度。患者要求先行治疗。给予口服迈之灵片（德国礼达大药厂）、盐酸乙哌立松片[卫材（中国）药业有限公司]、甲钴胺片[卫材（中国）药业有限公司]等并外敷膏药，叮嘱多站多躺，避免骤然扭动腰部，避免弯腰负重及久坐。治疗3 d后疼痛缓解，腰腿部VAS评分降至2分。2周后复查，VAS评分0~1分，仍存在左下肢麻木感。患者对疗效满意，拒绝行磁共振成像检查。告诫患者注意姿势保护，继续随访中。

图 1 计算机断层扫描示最下2个节段椎间盘突出 A:逆向第2椎间隙软组织窗; B:逆向第2椎间隙骨窗; C:最远端椎间隙软组织窗; D:最远端椎间隙骨窗.箭头①示逆向第二椎间隙椎间盘中央型突出; 箭头②示最远端椎间隙左旁侧椎间盘突出; 箭头③示横突与骶骨翼形成假关节

图 2 腰椎数字摄影正位（A）、侧位（B）片 箭头①示最下端肋骨; 箭头②示右侧横突与骶骨翼假关节; 箭头③示最下一个椎间隙高度下降

图 3 胸椎数字摄影正位（A）、侧位（B）片 箭头①示第1肋; 箭头②示第12肋

图 4 颈椎数字摄影正位（A）、侧位（B）片

LSTV分SZ和LZ。当L₅向骶椎同化，呈S₁外形时称SZ；当S₁向腰椎同化，呈L₅外形时称LZ。Castellvi等^[1]根据腰椎X线片将LSTV分为4型，其中Ⅱ型为LSVT单侧（Ⅱa）或双侧（Ⅱb）横突同骶骨翼假关节。Castellvi分型有以下不足：（1）难区分LZ与SZ。（2）易漏诊部分LSTV。Castellvi等^[1]收集的200例病例，4例12个胸椎均有肋骨，下方有6个完好腰椎，称完全腰化（full lumbarization，FLZ），此时最下一个活动椎间盘为S_1/2，但无Castellvi分型。非矩形化SZ理论上属Ⅲb型LSTV，单凭腰椎X线片无法辨出^[2]。Tins和Balain^[3]依据脊柱全长磁共振成像，发现18例脊椎数目增加，14例减少，但腰椎X线片未见异常，建议将这些病例视作正常脊椎。倘如此，最下方活动椎间盘便可能是L_4/5、L₅/S₁或S_1/2，显然不妥。（3）混淆Castellvi-Ⅰ型LZ与SZ。Ⅰ型LSTV为LSTV的单侧或双侧横突宽度＞19 mm，此时TD及其上方紧邻椎间盘突出发生率与正常个体无差别，拍片体位及放大率可能影响Ⅰ型LSTV的准确判定。据此有学者认为Ⅰ型LSTV属假性^{[1, 4]}。实际上，Ⅰ型LSTV分SZ和LZ，Ⅰ型LZ时移行椎为S₁，TD为S_1/2椎间盘，脊椎和椎间盘数目增加，更接近FLZ，不应视作假性LSTV。Hanson等^[5]还报道了仅有3个腰椎的病例。故应重视脊柱全长影像的判读^[2-3]。

LSTV下方的椎间盘称TD。有学者认为TD退化，缺乏髓核组织或不发育，不会突出^[4]。实际上TD有两种类型：一种缺乏髓核或不发育，另一种接近正常椎间盘。Ⅰ型LSTV及FLZ的TD发育正常^[1]。非矩形化SZ的TD完全融合^[2]。Ⅱ型LSTV的大多TD及Ⅲ型LSTV的部分TD发育正常^[6]，此时TD只是动度减小或消失，突出概率低。Zhang等^[7]报道SZ时L_4/5椎间盘与TD突出概率分别为81.3%、18.7%。LSTV上下椎间盘同时突出的患者占总数的5%~18.8%^[8]。王东来等^[9]报道Ⅱa和Ⅱb型LSTV的LDH分别有63.2%和64.2%在上一椎间盘，15.8%和7.1%在TD，15.8%和28.5%同时在LSTV上下椎间盘。患者发生SZ时腰椎数目减少，单个腰椎负重增加；发生LZ时腰椎为6节，下腰部稳定性减弱。由此导致的LSTV上下椎间盘均突出的比例在LZ及SZ中有无差别有待进一步研究。关于LDH侧别与LSTV侧别的关系，李金光等^[8]报道的29例单侧型LSTV患者中，LDH与LSTV发生于同侧22例，其中LSTV上一椎间隙18例（81.8%），LSTV上下椎间隙同时存在4例（18.2%）；发生于对侧者5例，LSTV上一椎间隙1例，下一椎间隙4例；中央型2例。王东来等^[9]报道19例LDH中LSTV同侧8例（42.1%），对侧9例（47.7%），中央型2例（10.5%）。本例TD突出在LSTV对侧，L₅/S₁突出为中央型。

Ⅱ型LSTV患者的LDH发生于TD上方者明显多于TD。其机制为：（1）LSTV上一椎体相对骨盆位置较高，来自骨盆及韧带的支持较弱，稳定性较差，易造成椎间盘退变损伤；（2）LSTV的横突和骶骨间有一可动性关节，使LSTV上一关节产生异常扭矩，易使椎间盘损伤；（3）LSTV促进TD上方椎间盘早期退变，TD退变减慢^[8]。Aihara等^[10]发现，93%（男）或88%（女）的TD上方椎间盘明显退变，而89%（男）或76%（女）的TD无退变。推测可能与髂腰韧带在LSTV上方椎体较薄弱有关。LSTV与骶骨间由于假关节或骨融合较为稳定，可保护TD。Farshad-Amacker等^[11]报道，LSTV患者的TD退变率明显低于对照组L₅/S₁节段；但Ⅱ~Ⅳ型中Ⅱ型退变最严重；LSTV头端椎间盘退变较对照组L_4/5椎间盘严重，Ⅲ~Ⅳ型重于Ⅱ型。

LSTV上下椎间盘同时突出可能与下述因素有关：TD可能发育不完全，结构亦较幼稚，随机体退变和LSTV引起的生物力学改变，易受损退变发生LDH^[9]；发生LSTV时，其上下两个椎间隙均存在不平衡活动，上一椎间隙患侧活动度较健侧大，负重大，易发生患侧LDH；在TD，患侧活动度减小，易发生健侧病变。但本例TD上方椎间盘为中央型突出，显示了突出的多样性及机制的复杂性。

发生LZ时，神经根支配区可上移，S₂神经受压表现为S₁神经受压体征；而发生SZ时，神经支配区可下移，L₅受压可表现为S₁神经根受压体征。故体格检查难以明确是SZ还是LZ^[12]。本例是Ⅱa型LZ，S₁及S₂神经根受压，表现出L₅及S₁神经根受压体征。现有教科书一般均将脊椎最下一个活动节段定义为L₅/S₁椎间盘，未考虑到LZ或SZ，易导致对脊椎节段的误判^[13]。

同常规LDH，本例患者初次发病且症状不重，保守治疗效果理想。Son等^[14]报道，SZ患者LDH经椎间孔硬膜外封闭效果差于LZ，LZ同正常腰椎序列无差别；而SZ上方椎间盘突出的患者微创手术效果差于非LSTV患者^[15]。