2018, Vol. 39
2. 重庆医科大学实验教学管理中心, 重庆 401331
2. Teaching Management Center, Chongqing Medical University, Chongqing 401331, China
近年来，高血压已经成为全球性的公共卫生问题。血压水平的升高不仅会增加冠心病、心肌梗死等心血管疾病发生的风险，还会造成肾脏、视网膜等其他器官的损伤[1]。肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，肾功能受损的高血压患者症状会更加严重，而反过来高血压也会加重肾功能的损伤[2]。高血压早期肾损害是一种可逆性疾病，高血压患者在肾损害发生的早期进行积极有效的血压控制和治疗，基本上能使肾脏功能完全恢复[3]。因此，高血压肾损伤患者的早期发现、准确诊断和有效治疗对于高血压患者的预后改善和临床治疗都具有积极的意义[4]。尿微量白蛋白可作为机体肾脏功能和心血管系统发生改变的早期指征，其存在标志着高血压患者靶器官的损伤[5-6]。尿微量白蛋白也是心血管疾病的危险因素，与其他危险因素如高血压、肥胖、胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱等密切相关，可用于预测与动脉粥样硬化相关的缺血性心血管事件的发生发展[7-8]。本研究抽样调查了重庆市农村居民的高血压患病情况及高血压与尿微量白蛋白的关系，并探讨了血压水平与血糖、血脂等代谢指标的关系。
1 对象和方法 1.1 研究对象采用分层多阶段随机抽样的方法，每层采取容量大小比例概率法抽样。第1阶段在重庆市潼南县采用简单随机抽样分别抽取2个街道和（或）乡镇，第2阶段在被抽中的街道和（或）乡镇中分别抽取3个居委会和（或）村委会，第3阶段在被抽中的居委会和（或）村委会中按性别及年龄（15~24岁、25~34岁、35~44岁、45~54岁、55~64岁、65~74岁、≥75岁7个年龄段）共分14层，分别随机抽取15岁以上常住居民（常住居民指最近1年在本地区居住时间≥6个月）纳入分析。根据统计学计算均值所需样本量要求，各年龄段不同性别层内人数不少于100。在按人口构成比分配调查对象的基础上，适当调整得到各年龄段的需要调查人数，再根据20%的不应答率估算样本量。
1.2 调查方法与检查指标于2013年1月至2015年1月开展问卷调查、体格检查，并采集血液和尿液样本。问卷内容包括一般情况（人口及社会学特征、生活行为方式）和疾病史；体格检查主要测量身高、体质量和血压，计算体质量指数；血液和尿液检测指标包括血脂、血糖和尿微量白蛋白。
1.3 实验室检查方法使用真空采血管抽取调查对象的空腹静脉血液样品，分别测定空腹血糖、血脂。在采血前要求调查对象空腹12 h以上，采集的血标本立即在当地实验室离心（2 000×g离心10或15 min）分离血清，－70 ℃低温冰箱冰冻保存，完成调查后在冷链状态下运送到国家项目办公室，在选定的中心实验室统一进行检测。用尿杯收集调查对象中段尿液，吸取1.5 mL尿液装入2 mL离心管中，－20 ℃以下保存，统一运送到国家项目办公室中心实验室测量尿微量白蛋白水平。
1.4 诊断标准高血压和血压正常高值（高血压前期）诊断标准参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[9]。连续3次测量的平均收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，或已经被确诊为高血压且正在服用抗高血压药物治疗者定义为高血压；连续3次测量的平均收缩压在120~139 mmHg和（或）舒张压在80~89 mmHg为血压正常高值。高血压分级标准：收缩压140~159 mmHg、舒张压90~99 mmHg为1级高血压，收缩压160~179 mmHg、舒张压100~109 mmHg为2级高血压，收缩压≥180 mmHg、舒张压≥110 mmHg为3级高血压。当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别作为最终分类结果。
尿液中微量白蛋白分为3个水平：＜20 mg/L（正常）、20~200 mg/L、＞200 mg/L。血糖采用《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》[10]推荐的糖尿病诊断标准，空腹血糖＜6.1 mmol/L为正常，空腹血糖6.1~6.99 mmol/L为糖耐量异常，空腹血糖≥7.0 mmol/L为糖尿病。血脂采用2007年《中国成人血脂异常防治指南》[11]推荐标准，空腹血总胆固醇（total cholesterol，TC）≥6.22 mmol/L为高TC血症，三酰甘油（triglyceride，TG）≥2.26 mmol/L为高TG血症，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L为低HDL-C血症，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥4.14 mmol/L为高LDL-C血症，TG、TC、HDL-C、LDL-C任一指标超过界限值即可诊断为高血脂。
1.5 质量控制项目执行组和专家组对调查方案进行多次论证，制定统一的工作方案，配备统一的血压计、电子血糖计。从抽样到现场调查，再到后期数据录入，均按照统一的质控方案和程序进行，以确保研究的准确性和真实性。按照项目组统一的调查表填表说明，调查员经统一培训考核，设置质控人员抽取5%的调查表进行核查。数据录入采用双人录入方式，2次录入结果对比一致方可提交数据；数据核查时对每个变量的缺失值、逻辑错误和极端值进行标记，通过与原始问卷及调查对象核对，对问题数据进行修正。
1.6 统计学处理采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用方差分析和多重线性回归分析，计数资料进行χ2检验，尿微量白蛋白和血压水平的相关性采用秩相关分析，血压水平的影响因素采用二项logistic逐步回归分析。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 血压水平与尿微量白蛋白的关系本次调查在重庆市潼南县共收集1 038例尿液标本测量尿微量白蛋白水平，将调查表中有部分缺失值者和药物控制高血压患者剔除后，最终样本量为997例。由表 1可见，997例调查对象中尿微量白蛋白正常（＜20 mg/L）者677例（67.90%），尿微量白蛋白20~200 mg/L者268例（26.88%），尿微量白蛋白＞200 mg/L者52例（5.22%）。提示调查人群中有很大部分比例出现了微量白蛋白尿。正常血压组、血压正常高值组、高血压组中出现微量白蛋白尿（尿微量白蛋白水平≥20 mg/L）的比例分别为21.40%（61/285）、27.36%（110/402）和48.06%（149/310），3组间差异有统计学意义（χ2=24.892，P＜0.05）。在高血压组，1、2、3级高血压出现微量白蛋白尿的比例分别为41.41%（82/198）、49.37%（39/79）、84.85%（28/33），差异有统计学意义（P＜0.05）。高血压患者中出现微量白蛋白尿者的比例随着血压水平的升高而增加，秩相关分析结果显示，尿微量白蛋白和血压水平呈正相关（等级相关系数rs=0.289，P＜0.05）。提示尿微量白蛋白水平与血压水平密切相关。
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表 1 血压水平与尿微量白蛋白的关系 |
2.2 血压水平与各代谢指标的多重线性回归分析
采用多重线性回归法分析血压水平与尿微量白蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血糖水平的关系。结果表明，收缩压随着TG、LDL-C水平的升高而升高（P＜0.05），未发现收缩压与尿微量白蛋白、TC、HDL-C、血糖水平相关；舒张压随着TG水平的升高而升高（P＜0.05），未发现舒张压与尿微量白蛋白、TC、HDL-C、LDL-C、血糖相关。见表 2。
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表 2 血压水平与代谢指标的多重线性回归分析 |
2.3 影响高血压发生的危险因素分析
采用二项logistic逐步回归法，以血压分类（0：正常；1：高血压）为因变量，尿微量白蛋白（0：＜20 mg/L；1：20~200 mg/L；2：＞200 mg/L）、TC（1：正常；2：高TC血症）、TG（1：正常；2：高TG血症）、HDL-C（0：正常；1：低HDL-C血症）、LDL-C（1：正常；2：高LDL-C血症）、血糖（0：正常；1：糖耐量异常；2：糖尿病）、性别（1：男；2：女）、体质量指数、年龄、腰围作为自变量，检验各因素是否为高血压发生的危险因素。结果显示，尿微量白蛋白、HDL-C、年龄、腰围均为高血压发生的独立危险因素（P＜0.05，表 3），说明尿微量白蛋白高、低HDL-C血症、年龄大、腰围大的人群发生高血压的风险较高。
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表 3 高血压发生危险因素的二项logistic逐步回归分析 |
3 讨论
本次调查选取重庆市乡村人群进行调查，对其尿液和血液标本进行分析，了解重庆市农村居民的血压水平与尿微量白蛋白的相关性，以及血压与血糖、血脂等代谢指标的相关性。共调查1 038例，收集有效样本997例。相对于正常血压组，血压正常高值组和高血压组出现微量白蛋白尿者（尿微量白蛋白水平≥20 mg/L）所占比例明显增高，且高血压患者中出现微量白蛋白尿者所占比例随着血压水平的升高而增高（P＜0.05）。研究表明，尿微量白蛋白与心血管疾病发病率、死亡率的升高密切相关, 同时尿微量蛋白也能间接反映高血压疾病严重程度[12-14]。也有研究认为尿微量白蛋白排泄量可作为高血压进展的一个预测指标[15]。血压水平可能直接影响微量白蛋白水平，微量白蛋白尿是高血压患者早期肾损伤的表现[16-17]。本研究表明，尿微量白蛋白和血压水平呈正相关（P＜0.05），血压水平越高，微量白蛋白尿检出率越大，提示高血压分级越高的患者，越容易出现高血压肾损伤。因此高血压患者应加强对尿微量白蛋白的检查，以便早期发现肾损伤情况。有研究发现，对于高血压且尿微量白蛋白阳性的患者，若血压水平控制在130/80 mmHg以下，则能很好地保护肾脏的功能[18]。提示控制血压是降低尿微量白蛋白、保护肾脏的有效措施。值得注意的是，微量白蛋白尿阳性比例在血压正常高值组[27.36%（110/402）]较正常血压组[21.40%（61/285）]高，提示在高血压前期尿微量白蛋白就已经发生了变化，尿微量白蛋白可以作为高血压前期人群血管内皮功能障碍的敏感指标之一。因此高血压前期人群也应该定期进行尿微量白蛋白检测，以便及时发现血管和肾脏病变。
多重线性回归分析结果表明收缩压水平随着TG、LDL-C水平的升高而升高（P＜0.05），舒张压水平随着TG水平的升高而升高（P＜0.05）。提示TG水平与血压水平密切相关，高血脂患者应注意高血压的防控。二项logistic回归分析结果表明，尿微量白蛋白、HDL-C、年龄、腰围是高血压的影响因素（P＜0.05），进一步证实了高血压与微量白蛋白具有一定的关联性，且低HDL-C血症、年龄大、腰围大的人群发生高血压的风险较高。提示对于低HDL-C患者应注意血压的监测和控制，高血压患者也应加强HDL-C的检测。对于中老年人群和肥胖人群，更应该加强血压的监测。
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