慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是一个全球性的公共卫生问题^[1]。近年来CKD患病率逐年上升，全球患病率已高达14.3%^[2]。中国流行病学横断面研究显示，18岁以上人群CKD患病率为10.8%^[3]。随着中国社会经济发展、人民生活方式的改变和人口日趋老龄化，高血压和糖尿病等疾病的发病率逐年上升，CKD发病率也随之逐年增高。同时，CKD是一种可防、可治的疾病，国际肾脏病组织肾脏病：改善全球预后(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)2012年更新的CKD临床实践指南指出，在CKD发展的各个环节，均可通过有效手段进行干预，这不仅可以延缓甚至逆转CKD的进展，也体现了更加积极的CKD干预理念^[4]。

持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是在全面质量管理的基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。其既是一种管理哲学理念，又是一套系统管理方法，原用于企业生产，20世纪80―90年代，CQI的实践几乎遍及西方发达国家的所有医疗机构^[5]。近年来国内也通过应用CQI方法改善患者的预后，降低医疗费用^[6-7]。

为了延缓肾功能损害的进展，保护和改善CKD患者的肾功能，2015年上海市静安区闸北中心医院肾内科将CQI方法应用于对CKD 3~4期患者的管理，采取医疗干预与健康教育相结合的模式，取得了一定成果，现报告如下，并对应用CQI对CKD 3~4期患者肾功能预后的影响进行探讨。

选择2015年1月―2016年6月在上海市静安区闸北中心医院肾内科CKD专病门诊定期随访的CKD患者86例(3期50例，4期36例)，其中原发病为慢性肾小球肾炎21例、高血压良性肾小动脉硬化症17例、糖尿病肾病14例、多囊肾病10例、慢性肾盂肾炎8例、梗阻性肾病6例、痛风性肾病6例、不明病因4例。纳入标准：(1)年龄18~80岁，性别不限；(2)CKD 3~4期患者，估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)为15~59 mL/(min·1.73 m²)。CKD定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史大于3个月)，包括肾eGFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常与影像学检查异常，或不明原因eGFR下降[＜60 mL/(min·1.73 m²)]超过3个月，即诊断为CKD。CKD分期^[4]：CKD 1期，eGFR正常或增加[≥90 mL/(min·1.73 m²)]；CKD 2期，eGFR轻度下降[60~89 mL/(min·1.73 m²)]；CKD 3期，eGFR中度下降[30~59 mL/(min·1.73 m²)]；CKD 4期，eGFR重度下降[15~29 mL/(min·1.73 m²)]；CKD 5期，肾功能衰竭，eGFR≤14 mL/(min·1.73 m²)。(3)于上海市静安区闸北中心医院肾内科CKD专病门诊定期随访3个月以上。排除标准：(1)入选前1个月内发生急性感染或创伤；(2)入选前1个月内发生急性心脑血管事件；(3)结缔组织疾病或肿瘤；(4)慢性肾功能不全急性加重。本研究所有受检对象均知情同意，研究经上海市静安区闸北中心医院医学伦理委员会审核批准。

将86例CKD患者按1:1比例随机分为观察组和对照组，按照患者入组次序先后依次入组。对观察组运用PDCA四步法，即设计(plan)―实施(do)―检验(check)―应用(act)，采取医疗干预与健康教育相结合的管理模式；对照组采取医疗干预的传统管理模式。两组均每月随访1次，随访时间为1年。以血清肌酐(serum creatinine，Scr)水平翻倍或进入终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)、发生心脑血管事件为观察终点。比较两组的按时随访率、eGFR、Scr水平(酶法)。按时随访率(%)＝ 1年内随访次数/12×100%。eGFR的评估采用慢性肾脏病流行病学合作组(CKDEPI)公式^[8]：eGFR＝141×min (Scr/k或1)^α×max (Scr/k或1)^-1.209× 0.993^年龄×1.018(女性)，其中k＝ 0.7(女性)或0.9(男性)，α＝-0.329(女性)或-0.411(男性)，min表示Scr/k或1的最小值，max表示Scr/k或1的最大值。eGFR单位为mL/(min • 1.73 m²)，Scr单位为mg/dL(1 mg/dL＝ 88.4 μmol/L)。

由肾内科主任、护士长作为负责人，以CKD专病门诊医师及护士为主体，联合肾内科病房医师、护师及营养科营养师组成CQI团队，明确团队成员的职责。主任负责CQI团队人员的管理，2名医师负责随访患者以评估病情。1名主管护师负责管理随访档案，安排病情追踪与健康教育，协助医师管理。数名护士负责配合主管护师完成具体随访工作。1名营养师评估患者营养状况，进行饮食教育等。

运用PDCA四步法对CKD 3~4期患者进行综合管理，并在实践中不断调整方案。

(1) 设计(plan)。依据KDIGO指南^[4]进行CKD防治，包括对CKD早期诊断和治疗、控制CKD进展的危险因素、并发症的评估和治疗等。本研究组织团队所有医护人员学习KDIGO工作组制定的CKD相关临床实践指南^[4]，分析影响CKD患者进展和预后的各种相关危险因素，如血压、蛋白尿、血脂、血糖、血尿酸、感染等，制定综合管理的方案，设计规范化操作、管理流程，并在实施过程中及时调整。建立电子随访系统，患者出院时自动导入部分相关信息，门诊患者在CKD专病门诊由CQI团队护士实时录入信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、病情诊断、治疗方案、随访医师等，完善随访档案；主管医护人员根据患者病情、随访流程及随访计划制定随访模式和频率，每次随访工作完成后及时录入患者情况以更新信息，系统自动整合数据生成统计结果和数据报表，提高及时性和准确性。

(2) 实施(do)。CQI团队医师向患者介绍随访管理模式，患者同意后，由主管护师和护士介绍随访流程，填写随访记录表，建立档案并完成录入。营养师针对患者情况制定膳食计划，然后由护士对患者进行初次健康教育，指导患者填写随访日志(由CQI团队负责人根据患者病情特征、随访需求对设计进行分析探讨，包括门诊医师、护士、营养师的评价，重要检查数据，食谱记录，健康教育课程签字及下次复诊预约时间等)。患者再次来院复查时，先由护士为其测量体质量、血压等，查看随访日志，安排健康教育的时间和内容，发放患者随访档案，患者再持档案到医师处就诊，医师实施诊疗计划后填写记录单，随访结束后由护士收回随访档案并加以整理。①定期开展各种形式的健康宣教(医疗咨询、书面资料、集中授课等)：包括健康讲座、播放视频、肾友联谊会、义诊咨询、患者交流等，制作通俗易懂、图文并茂的宣教材料，切实帮助患者掌握各种CKD相关知识，建立应对疾病的技巧。②构建医患交流信息平台：建立管理小组与患者的微信群，并利用“上海慢性肾脏病防治”微信公众号(微信号：shmxszbfz)实时快速发布各种相关信息和回复患者的疑惑。③制作饮食日志：每月1次随访时，由营养师分析患者的饮食食谱，严格确定优质低蛋白的摄入及能量的补充。④运动指导：根据患者的个体情况，推荐适宜的运动方式。⑤加强服药依从性：为患者讲解各类药物的作用、用法用量及常见的不良反应，告知患者遵医嘱，不要擅自停药或减量。

(3) 检验(check)。每次随访时为患者测量血压、身高、体质量，计算体质量指数(body mass index，BMI)，进行饮食回顾。所有患者每月1次空腹采血检查肾功能和其他生物化学指标，包括血清白蛋白(albumin，Alb)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(uric acid，UA)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、钙(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、空腹血糖(glucose，Glu)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA_1c)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)等，同时检测尿白蛋白/肌酐比值(urine albumin-to-creatinine ratio，UACR)和24 h尿蛋白定量(urine protein，Upro)。根据患者病种、疾病分期等制定专门的随访计划，包括随访内容、随访频率、随访时间、治疗方案等，并制定观察指标和评估量表等，规范教育，统一管理，加强患者随访意识，及时掌握病情变化，提高随访效率和效果；团队成员每周召开1次CQI例会，对新入组病例进行评估、分组，对已入组病例进行资料登记，建立完整的患者信息登记系统；未按时随访的患者由护士电话通知来院随访。分析讨论目前患者病情控制情况，提出进一步改进的措施及可能对计划、流程的修改。

(4) 应用(act)。CKD管理是全程、多方面、多层次、全方位的，不仅需要医护人员的诊治指导，还需要患者及其家属的全力配合和全程参与。本研究旨在通过促进CKD管理，尤其是患者自我管理，最终达到延缓CKD进展、减少并发症、提高患者生命质量、降低病死率的目的。经过1年的随访监测，CKD患者的各项检测指标控制得较为平稳，患者自我感觉良好。在临床实践中不断地总结并及时修改、完善CQI的措施及管理流程。CKD属慢性疾病，需长期随访跟踪，为避免随着患者人数逐渐增加、医护人员任务量过重，在下一年的随访中将采用分类分层随访，类似于金字塔的顶层为需要重点随访者，对病情变化要及时跟进，一般针对病情严重、不稳定及依从性差患者；中层人群每个月随访1次，针对病情重但比较稳定和依从性好的患者；底层人群每3个月随访1次，为病情轻、稳定且依从性较好的患者。通过该管理模式分层随访，能将随访精力放在重点人群上，实现增加底层人群，减少顶层人群的目标^[9]。1.4统计学处理应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。

实施CQI前，两组CKD患者在年龄、性别构成、BMI、原发病构成和主要合并用药等方面差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组CKD患者实施CQI前后肾功能和主要生化指标的比较 Tab 1 Comparison of renal function and major biochemical parameters of CKD patients before and after CQI between two groups N＝43 Characteristic Control group Observation group t/χ2 value P value Age(year), x±s 58.3±15.5 56.6±12.3 0.272 0.791 Gender n(%) 0.014 0.907  Male 23(53.5) 24(55.8)  Female 20(46.5) 19(44.2) BMI(kg·m-2)，x±s 20.9±8.5 21.8±7.2 0.571 0.574 Smoking n(%) 20(46.5) 19(44.2) 0.018 0.894 ACEI/ARB n(%) 24(55.8) 25(58.1) 0.013 0.909 Glucocorticoid/immunosuppressant n(%) 5(11.6) 5(11.6) 0.000 1.000 CKD stage n(%)  3 25(58.1) 25(58.1) 0.012 0.912  4 18(41.9) 18(41.9) 0.021 0.887 Primary disease n(%)  Chronic glomerulonephritis 10(23.3) 11(25.6) 0.038 0.845  Hypertensive nephrosclerosis 9(20.9) 8(18.6) 0.491 0.825  Diabetic nephropathy 7(16.3) 7(16.3) 0.000 1.000  ADPKD 5(11.6) 5(11.6) 0.000 1.000  Chronic pyelonephritis 4(9.3) 4(9.3) 0.000 1.000  Obstructive nephropathy 3(7.0) 3(7.0) 0.000 1.000  Gouty nephropathy 3(7.0) 3(7.0) 0.000 1.000  Unknown etiology 2(4.6) 2(4.6) 0.000 1.000 CKD: Chronic kidney disease; CQI: Continuous quality improvement; BMI: Body mass index; ACEI: Angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin receptor blocker; ADPKD: Autosomal dominant polycystic kidney disease

表 1 两组CKD患者实施CQI前后肾功能和主要生化指标的比较 Tab 1 Comparison of renal function and major biochemical parameters of CKD patients before and after CQI between two groups

实施CQI前，两组eGFR、Scr、BUN、UA、UACR、Upro、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、Hb、Alb、TC、TG、Glu、HbA_1c、血清Ca、血清P、PTH差异均无统计学意义(P均＞0.05)；实施CQI后，两组的eGFR、Scr、BUN、UA、UACR、Upro、SBP、DBP、TC、Glu、HbA_1c、血清P差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。在观察组，与实施CQI前比较，实施CQI后eGFR上升，Scr、BUN、UA、UACR、Upro、SBP、DBP、TC、Glu、HbA_1c、血清P水平均下降(P＜0.05或P＜0.01)；而对照组上述指标在实施CQI前后差异均无统计学意义(P均＞0.05)。两组实施CQI前后Alb、Hb、TG、血清Ca和PTH水平差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组CKD患者实施CQI前后肾功能和主要生化指标的比较 Tab 2 Comparison of renal function and major biochemical parameters of CKD patients before and after CQI between two groups n＝43, x±s Parameter Control group Observation group Before CQI After CQI Before CQI After CQI eGFR (mL·min-1·[1.73 m2]-1) 36.66±11.14 -35.04±12.31 37.22±11.02 39.35±12.23*△ Scr cB/(μmol·L-1) 147.35±14.81 148.06±15.63 145.16±15.41 139.25±14.15*△ BUN cB/(mmol·L-1) 8.66±1.24 8.86±1.13 8.64±1.43 7.25±1.06*△ UA cB/(mmol·L-1) 410.90±91.35 401.87±88.26 406.89±91.28 375.82±86.35**△△ UACR wB/(mg·g-1) 556.03±91.62 555.92±68.39 554.52±90.34 456.23±72.56**△ Upro (mg·d-1) 642.44±88.65 639.45±85.44 645.50±87.22 581.46±77.45**△ SBP p/mmHg 142.2±13.2 140.3±12.2 141.2±12.2 136.2±10.2*△ DBP p/mmHg 85.7±12.5 84.7±11.3 86.6±13.5 82.6±13.5*△ Hb ρB/(g·L-1) 103.36±5.14 109.04±6.31 102.46±5.02 109.95±5.23 Alb ρB/(g·L-1) 40.35±4.81 40.06±5.63 40.16±5.41 39.95±4.15 TC cB/(mmol·L-1) 5.66±1.24 5.64±1.13 5.64±1.43 5.06±1.06*△ TG cB/(mmol·L-1) 1.90±1.35 1.87±1.26 1.89±1.28 1.82±1.35 Glu cB/(mmol·L-1) 7.44±0.65 7.45±0.44 7.45±0.55 6.46±0.45*△ HbA1c(%) 7.46±1.52 7.89±1.85 7.61±1.45 6.86±1.24*△ Ca cB/(mmol·L-1) 2.44±0.63 2.45±0.54 2.46±0.45 2.44±0.55 P cB/(mmol·L-1) 1.64±0.56 1.66±0.75 1.62±0.58 1.54±0.25*△ PTH ρB/(ng·L-1) 256.03±191.62 255.92±168.39 254.52±190.34 256.23±172.56 1 mmHg＝0.133 kPa.CKD: Chronic kidney disease; CQI: Continuous quality improvement; eGFR: Estimated glomerular filtration rate; Scr: Serum creatinine; BUN: Blood urea nitrogen; UA: Uric acid; UACR: Urine albumin-to-creatinine ratio; Upro: Urine protein; SBP: Systolic blood pressure; DBP: Diastolic blood pressure; Hb: Hemoglobin; Alb: Albumin; TC: Total cholesterol; TG: Triglyceride; Glu: Glucose; HbA1c: Glycosylated hemoglobin; Ca: Calcium; P: Phosphorus; PTH: Parathyroid hormone.*P＜0.05, **P＜0.01 vs control group after CQI; △P＜0.05, △△P＜0.01 vs observation group before CQI

表 2 两组CKD患者实施CQI前后肾功能和主要生化指标的比较 Tab 2 Comparison of renal function and major biochemical parameters of CKD patients before and after CQI between two groups

在1年随访期内，观察组43例患者共完成首诊教育43例次，完成问卷调查86例次，参加健康讲座及义诊咨询12次，肾友联谊会2次，印刷发放患者教育小册子600余册，电话通知随访400余次。

观察组共计随访462次，平均随访次数为(10.7±2.8)次，按时随访率为(89.9±12.8)%。对照组共随访178次，平均随访次数为(4.1±2.2)次，按时随访率为(34.2±4.9)%，两组间差异有统计学意义(t＝4.512，χ²＝5.268；P均＜0.01)。在1年随访期内，对照组有2例(4.65%)病情进展到ESRD、1例(2.33%)发生急性心绞痛，观察组无终点事件发生。

CKD具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用昂贵等特点，全球范围内由CKD引起的ESRD患者的数量以每年8%的速度递增；全球约有150万人依赖血液透析和肾移植维持生命，早期适当的干预能够延缓CKD的进展，甚至防止ESRD的发生，还能降低病死率，大大减轻个人、家庭和社会的经济负担^[10-11]。

长期以来，由于中国门诊诊疗模式的局限性，对慢性疾病(包括CKD)传统的管理模式主要单方面依靠医疗干预(主要是药物干预)，很少或从不进行患者教育，因而患者无法获得足够的信息，很少主动参与到疾病治疗观察中。临床研究发现，目前CKD防治最主要的问题是防治措施得不到很好的落实，其根本原因是患者缺乏相关知识。在CKD患者中，3~4期患者占很大比例，易因各种危险因素导致肾功能快速恶化而进入ESRD，因此对CKD 3~4期患者进行管理有重大意义^[12]。本研究基于上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划项目“上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设与示范”，应用CQI的方法建立对CKD 3~4期患者的管理模式，根据2012年KDIGO指南^[4]对CKD进行评估和管理，包括对CKD早期诊断和治疗、CKD进展危险因素的控制、并发症的治疗等。

实施CQI对CKD进行干预治疗，目前认为糖尿病、高血压、高血脂和高尿酸血症是导致和加重CKD发生、发展的重要危险因素，在CKD专病门诊，根据患者的肾功能，结合BMI、年龄、性别、吸烟饮酒情况、运动习惯、血压、血糖、血脂、Alb、蛋白尿和血尿情况，集临床干预、健康管理和随访评估相结合，有效地降低CKD并发症的发生以延缓向ESRD进展。本研究结果显示，与实施CQI前比较，实施CQI后观察组eGFR上升、Scr下降，血中的BUN、UA、TC、Glu、HbA_1c、血清P水平均下降，尿中的UACR、UPro水平均下降，SBP、DBP也均下降；并且上述指标分别与同期对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)；对照组实施CQI后上述指标与实施CQI前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，与文献^{[11, 13]}报道结果一致。表明实施CQI可以减少蛋白尿，控制血糖、血压、血脂和血尿酸等可导致CKD进展的危险因素。

本研究结果也显示，在1年随访期内，观察组平均随访次数和按时随访率与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，与文献^[11]报道结果相符。表明实施CQI后患者的按时随访率更高，可以提高患者药物治疗和饮食治疗的依从性，有助于指导患者养成合理的生活习惯。通过开展各种形式的健康教育，让患者了解CKD是一种终身疾病，其治疗目标不是治愈，而是要延缓疾病的进展。通过医护人员的健康指导，患者自身加强对疾病的管理，同时，营养师根据病情制定个体化的低蛋白食谱、限盐限钾限磷的食谱，进行饮食指导。定期随访可使患者从医患互动中获得更多的疾病知识，同时可以更早发现病情变化以早期干预，有效降低CKD并发症的发生率，延缓向ESRD的进展，这可能也是CQI改善肾功能的原因之一。

CQI是一个不断循环的连续过程，没有明确的起点和终点。在CQI管理思路的实施过程中，每一项具体工作的改进都渗透着PDCA即“设计―实施―检验―应用”循环周期的理念。一方面，团队成员每周召开1次CQI例会，进行医疗质量和患者情况的讨论分析，通过对所设计的多种临床评估表格的有效性不断的评价，例如观察蛋白质摄入和钙剂服用剂量与高磷血症的关系，以进行动态追踪，分析数据中所反映的患者的临床治疗效果、科研观察结果等。另一方面通过每月1次的定期随访，与患者交流，了解患者的病情和满意度等，例如，有的患者认识不到持续的生活方式调整和医疗干预的重要性，不能主动参与到疾病治疗的决策中，自行中断治疗；有的患者缺乏对疾病的正确认识，为把病治好，全国各地到处求医，频繁更换治疗方案，最终使防治措施得不到落实。因此，促进患者教育和自我管理仍是今后较长一段时间内CQI的工作重点，每一项改进都贯穿着PDCA的循环过程，并促使整体质量的持续提高。

CKD已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，其防治正面临严峻挑战。本研究尝试将CQI应用于CKD 3~4期患者的管理，提高了患者依从性，能更有效地控制高血压、高血脂、高尿酸和蛋白尿等致使CKD疾病进展的危险因素，最终保护和改善肾功能。下一步我们将在日常工作中不断总结并修改相关措施和管理流程，进一步将研究成果应用于临床工作中。