慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一影响国民健康的重要疾病，针对其发病率高、知晓率低、预后差、致残率和病死率高及医疗费用高等特点，上海地区CKD早发现和诊疗体系建设与示范项目组采取“找出来、管起来、降下来”的研究思路，通过建立“社区卫生中心―区属医院―市级医院”三级CKD早发现、早预防和早诊疗网络，以期降低CKD的发病率、致残率和病死率，为我国开展CKD防治作出示范。本文就CKD三级防治体系的建设背景、建设方案、体系优势及推广意义等方面进行阐述。

1 CKD三级防治体系建设背景 1.1 CKD三级防治体系建设的必要性

CKD是一个全球性的公共卫生问题，其患病率高^[1]。在欧美国家，如美国和意大利，普通人群CKD患病率达13.2%~16.8%；2008年上海市个别社区调查显示CKD患病率为11.8%^[2]。2012年我国成人抽样调查显示，CKD患病总人数达1.2亿，患病率为10.8%，即平均每10个成年人中就有1人患有CKD^[3]。CKD患者心血管疾病的患病率显著高于同年龄段普通人群，大多数CKD患者在发展至尿毒症之前死于心血管并发症^[4]。目前我国人群对于CKD的了解程度远低于糖尿病、高血压等疾病。CKD起病隐匿，早期缺乏或很少有明显的临床表现，因此患者就诊率低，从而错过最佳干预时机。

1.2 国内外CKD防治体系建设状况

2002年我国台湾地区成立了“肾脏保健示范机构”，服务内容包括门诊追踪、咨询服务、卫教活动以及病友活动等，2007年发展到83个，并更名为“肾脏健康促进机构”，将防治重点推向早期CKD，筛查高危人群与早期患者，并推出“全民健保Pre-ESRD预防性及病人卫教计划”，着手建立个案发现和追踪管理模式；目前已经建成完整的CKD预防和治疗体系^[5]。美国疾病与预防控制中心单独设立CKD监测系统，该系统从CKD的知晓率、危险因素、预后、医疗质量及医疗保健等方面对CKD的应对能力进行全国范围的实时监测，以及时制定并修订合理有效的防控策略^[6]。目前我国大陆地区尚未建立CKD防治体系。

1.3 CKD三级防治体系建设目的及意义

运用三级预防理念及分级诊疗机制，建立符合国际规范的CKD高危人群筛查和管理、干预治疗、预后评估的全程管理网络。对于CKD高危人群，通过多种途径进行筛查和健康教育，达到早发现、早诊断、早干预的目的。对于明确诊断的CKD患者，由区、市级综合医院肾脏专科和社区卫生服务中心共同参与进行持续性管理。依据制定的临床路径，由社区卫生服务中心完成常见、普通病例的长期管理，由区、市级综合医院完成疑难、危重病例的管理，并通过双向转诊使患者得到在不同级别医疗机构间不间断的医疗服务。该CKD三级防治体系通过上海市的先行试点为全国各省市CKD防治提供借鉴和依据。

2 CKD三级防治体系建设方案

上海市CKD三级防治体系运行机制如图 1所示。

2.1 CKD高危人群调查

基于上海市居民电子健康档案、上海申康医院发展中心、上海市疾病预防控制中心慢病管理系统及高血压、糖尿病患者管理信息系统，筛查符合以下至少一项标准^[7]的CKD高危人群：(1)尿蛋白阳性；(2)尿红细胞每个高倍镜视野＞3个或＞25/μL；(3)根据慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)公式计算，估算的肾小球滤过率(eGFR)＜60 mL/(min·1.73 m²)；(4)尿白蛋白/肌酐比值(尿ACR)＞30 mg/g。

2.2 社区CKD筛查基地

以社区卫生服务中心作为CKD筛查基地，根据户籍地址由当地街道/居民委员会通知CKD高危人群至当地社区卫生服务中心进行初步筛查和评估(包括尿生化、尿ACR、血肌酐)，然后由社区卫生服务中心将筛查异常者名单汇总并上传至所在区的区级医院进行CKD整体评估。对于尚未出现CKD的高血压和糖尿病患者开展一级预防，每半年开展1次CKD健康宣教，以提高定期筛查肾脏病的意识。宣教内容包括指导正确的生活方式和如何控制危险因素。定期对血压、血糖的控制达标情况进行监测，降低发生CKD的风险。

2.3 区级CKD评估基地

区级医院在指定时间相继接诊所在区级社区卫生服务中心筛查发现异常的CKD患者，进行病史询问、体格检查，以及尿蛋白谱、肾功能、肾脏超声等检查。评估后根据eGFR及ACR进行CKD危险分层(表 1)，并制定不同的干预措施，包括生活方式调整、控制血压和血糖、降低蛋白尿等。诊治后病情稳定的患者转至社区卫生服务中心进行定期随访、评估及健康宣教，随访方案见表 2。经评估提示晚期CKD(CKD 4期以上)、疑难、危重或需要行肾穿刺活检而区级医院无法开展的患者转诊至市级CKD预防评估中心。

2.4 市级CKD治疗基地

市级医院对转诊的CKD患者行进一步专科检查，包括详细询问病史，检测尿蛋白谱、尿电解质、同位素肾图、肾活组织检查等，并制定治疗和随访方案。治疗后病情稳定的患者转至区级中心医院或社区卫生服务中心进一步治疗和随访。

3 CKD三级防治体系试点工作 3.1 三级CKD防治体系的建立 3.1.1 社区卫生服务中心建立CKD管理小组

(1) 在上海市静安区、闵行区社区卫生服务中心试点CKD高危人群筛查的基础上，预计目标推广至27个上海市社区卫生服务中心(以8个区级CKD诊治中心、3个市级CKD诊治中心相关联的社区为主)。建立上海市首个CKD患者队列，2015―2017年3年试点期间失访率控制在10%以内。在示范社区内，将CKD防治内容整合入原有社区慢病防治体系中，高危人群中肾脏损伤指标筛查率达到70%，患者建档率达80%，双向转诊符合率达70%。(2)每个社区服务中心CKD管理小组要求培养5名全科医师和1名公共卫生医师，2015―2017年3年试点期间每年参加4次CKD筛查、预防、健康教育的专业学习培训，全市将累计培训6 000人次。(3)27个CKD管理小组将覆盖全市CKD高危人群的筛查，2015―2017年3年试点期间预计进行24万CKD患者(以上海市CKD患病率11.8%^[2]估计)的诊断和评估，并完成所有病例数据的准确录入。(4)每个社区服务中心CKD管理小组在3年试点期间每年需开展健康教育4次，全市将累计宣教1 200场次。

3.1.2 建立8个区级CKD诊治中心

(1) 每个区级CKD诊治中心病房床位数不少于30张，设置专病门诊、组建CKD防治团队；2015―2017年3年试点期间将接受合计12次CKD预防、诊治、新技术的专业学习培训，全市将累计培训1 000~2 000人次。(2)每个区级CKD诊治中心，在3年试点期间每年需开展健康教育4次，全市将累计宣教200场次(按每个场次100人计算，将覆盖2万人次)。

3.1.3 建立3个市级CKD诊治中心

(1) 每个市级CKD诊治中心要求病房床位数不少于50张，组建由肾脏病专家、营养师、药剂师、护士及其他技术人员等组成的CKD防治团队，能常规开展各种肾脏病专科技术。(2)市级CKD诊治中心必须为8个区级CKD诊治中心与27个社区CKD管理小组提供每年2次专业培训，全市累计培训将超过2 000人次。

3.2 建立基于居民电子健康档案CKD筛查和管理系统

将CKD管理信息纳入居民电子健康档案信息系统，实现医疗机构、疾病控制机构信息共享，利用居民电子健康档案筛选CKD的高危人群。在此基础上建立具有登记、初筛和追踪功能的CKD筛查系统并借助现代信息管理工具实现面向患者的移动医疗服务和健康管理。

4 CKD三级防治体系优势 4.1 强化CKD协同管理

通过建立全面的CKD登记、评估、管理系统，改变原有CKD患者信息仅在当地归档而造成信息缺乏协同共享的局面。将居民电子健康档案与CKD筛查管理系统相联通，实现基于市、区两级“医院数据推送、疾控业务管理、社区随访干预”的CKD信息化应用模式^[8]。建成“社区卫生服务中心—区级中心医院—市级医院”的信息完整、多病种管理、信息相互联通的业务信息系统。强化跨专业、跨机构、跨区域的信息共享和业务协同，使信息数据集中有序，便于有效利用和管理。通过开展各种干预技术的多中心评价和应用CKD的规范化一体化防治手段，完成CKD“早发现—早预防—早治疗—长效管理”的防控目标。

4.2 注重预防及早期干预

CKD起病隐匿，早期症状不明显且知晓率低，因此三级防控体系中的早期疾病筛查对CKD的预防和及时干预具有重要意义。通过三级防治体系可延缓疾病发展进程，减少合并心血管疾病的发生，提高患者生存质量，减少因维持终末期肾病(ESRD)患者生命所消耗的医疗资源，减轻政府、社会和家庭减轻负担，体现了“上医治未病”的理念。

4.3 推进分级诊疗，服务慢性疾病

目前全国各省市都在积极探索和推进分级诊疗来缓解“看病难，看病贵”的社会问题。而CKD三级防控体系正是基于分级诊疗理念并使其服务于慢性疾病、重点疾病。这不仅实现了患者“社区卫生服务中心―区级CKD诊治中心―市级CKD诊治中心”的绿色通道转诊，更是强调病情稳定的患者定期接受社区卫生服务中心的检测和健康宣教的向下转诊机制。该体系的运行可以充分节约市级医院卫生资源，提升基层卫生机构在分级诊疗中的地位，落实基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗制度。建成的三级防控体系具有很高的应用价值，易复制，易在全国推广应用，可为分级诊疗体系服务慢性疾病、重点疾病提供借鉴和参考。

5 CKD三级防治体系推广意义 5.1 持续改进CKD防治质量

心血管疾病是ESRD患者最主要死因，占41%~56%^[9]。CKD早期症状不明显，因此患者就诊率低。我国抽样调查资料显示CKD知晓率为12.5%^[10]，许多患者就诊时已进入ESRD而需要透析或肾移植治疗。目前我国普通人群、患者和医师对CKD的认识存在诸多误区，特别是各级医疗机构中的医师诊治水平参差不齐，其中既有知晓率低的问题，同时也存在过度治疗、治疗不规范的问题。因此建立科学、规范、合理、可行的CKD筛查、诊断的临床路径并加以实施，持续有效地改进CKD的防治质量，对高危人群及早期CKD患者进行有效干预，提高患病人群知晓率，降低血液透析及肾脏替代治疗具有重要意义。

5.2 贴合“强基层、重预防”的改革理念

习近平主席在2016年全国卫生与健康大会上提出新时期卫生工作方针，首要就是以基层为重点，以预防为主。利用好基层医疗卫生机构对于缓解我国现阶段“看病难，看病贵”的状况具有重要意义。现阶段社会重治疗、轻预防的现象仍十分严重，而预防疾病所消耗的资源少，对人民生活影响较小，简单有效。因此一个体系能够充分发挥基层作用，重视预防就值得被推广。上海市CKD三级防治体系正是强调社区卫生服务中心筛查和宣教的作用，是一个坚持以促进市民健康水平为出发点，建设“重预防、重基层、重群体、重弱势、重问题”的公共卫生体系。

5.3 减轻百姓经济负担，增强人民获得感

在我国1.2亿CKD患者中，每年约1‰患者进展为ESRD，需要透析或肾移植治疗。据2014年底统计，我国透析患者超过33.9万^[11]。随着我国医疗保障制度的完善，维持性透析患者数量将呈井喷式增长，有专家预计未来10年内将可能达到100万以上，每年用于透析治疗的费用可能高达1 000亿以上。ESRD患者直接治疗所耗资源已经达到一般人群的16倍；此外，ESRD并发症和合并症远高于心脏、肝脏、肺等器官衰竭患者，用于这些并发症和合并症的诊治费用也十分惊人，而患者的5年生存率甚至低于结肠癌和乳腺癌等恶性肿瘤^[12]。因此有效控制CKD不仅可以提高患者生存质量，减轻其经济负担，避免因病致贫的悲剧，更可以节约目前十分紧张的社会医疗卫生资源，提高人均期望寿命，增强人民获得感和幸福感，有利于社会的发展和城市的繁荣稳定^[13]。

上海市CKD三级防治体系建设旨在建立健全上海市CKD早发现、早预防、早诊疗和长效管理的三级网络，构建基于居民电子健康档案的CKD筛查和患者管理系统，培育CKD防治的协同创新团队，提高上海市肾脏病专业的国际综合竞争实力。项目的开展及实施将最终实现上海市CKD的早期发现、有效防控和规范诊治，降低CKD的发病率、致残率和病死率，为我国开展CKD的防治作出示范。