2018, Vol. 39
2. 上海市浦东新区塘桥社区居家健康服务社, 上海 200127;
3. 第二军医大学长征医院肾内科, 解放军肾脏病研究所, 上海 200003
2. Home Health Service of Tangqiao Community, Pudong New Area, Shanghai 200127, China;
3. Department of Nephrology, Kidney Institute of PLA, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
随着世界人口老龄化程度的不断加剧，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率及病死率逐年上升，已成为影响人类健康的世界性公共卫生疾病[1]。据世界卫生组织（WHO）调查显示，在2013年的全球疾病死因排序中，CKD占第4位，且该病死亡人数逐年增长[2]。CKD现已成为尿毒症的主要诱因。美国建立了肾脏病数据录入系统（United States Renal Data System，USRDS），每年定期发布上一年度的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）统计报告，对患者资料进行详细描述和分析[3]。国内CKD数据多来源于体格检查、问卷调查和尿常规检测，肾功能及尿微量清蛋白等检测数据并不完善。不仅如此，由于各医疗机构患者数据独立且保密，因此全国并无统一的CKD管理系统汇集数据。因而，大样本的收集和统一管理平台的建立对国内CKD研究显得尤为必要。
CKD有一个漫长的演变过程，受多种因素影响，发病原因不明。研究表明，高血压、高血糖、高血脂、高血尿酸等是CKD的危险因素[4]，因而该类人群是筛查的重点对象，也是CKD的高危人群。本研究通过对上海市闵行区CKD高危人群的筛查，建立了CKD管理系统并对居民CKD患病情况和相关危险因素进行分析，以期为CKD防治提供政策建议。
1 对象和方法 1.1 调查对象于2016年1月19日―2017年5月25日期间，选取上海市闵行区开展本次调查研究。研究采用整群随机抽样法，从闵行区所有27个社区卫生服务中心随机抽取调查对象。纳入标准：年满18周岁且自愿参加健康体检的户籍常住居民，重点面向社区内患有高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症等慢性疾病的CKD高危人群（包括有肾脏病家族史者和自感不适者）。排除标准：精神异常和不愿合作的居民。
1.2 调查过程与质量控制所有筛查、检验过程均由2人及以上调查者共同完成，相关信息由专人统一录入CKD管理系统，经核对、校验后导出。严格把控筛查过程及结果质量。筛查工作具体流程如下：第1步，由社区卫生服务中心对分管区域内户籍居民进行初步的体格检查和尿常规检验；第2步，当某项指标存在异常时，表明肾功能存在异常可能，由社区医师转诊至上级医院确诊；疑难个案或病情严重者经区级医院转诊至市级医院治疗，待病情稳定或好转后，重新回到社区卫生服务中心接受康复治疗。
1.3 调查内容调查内容包括一般人口学的基本信息（年龄、性别等）和既往病史（高血压病史、糖尿病史、高尿酸血症史、遗传性肾脏病史、慢性肾炎家族史等）；体格检查指标包含血压、身高、体质量和体质量指数（body mass index, BMI）；实验室检查主要涉及尿液检查、血液检查及尿蛋白检测，计算尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine, ACR）和估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）。
1.4 CKD诊断标准CKD诊断标准依照美国国家肾病基金会肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）工作组发布的CKD指南，应用慢性肾脏病流行病学合作组（CKD-EPI）公式计算eGFR，并强调血肌酐检测方法的标准化。符合下列4项中至少一项者则判定为CKD疑似患者，均3个月后复查确诊[5]。4项标准：（1）尿蛋白阳性；（2）尿红细胞每个高倍镜视野＞3个或＞25/μL；（3）eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）；（4）尿ACR＞30 mg/g。
1.5 统计学处理对导出记录中定性资料的缺失值直接剔除，对定量资料的缺失值用总体算术平均值替代。应用SPSS 18.0软件进行统计分析，两组间比较采用两个独立样本非参数检验中的Mann-Whitney U检验；组间比较采用K个独立样本的非参数检验中的Kruskal-Wallis检验；多因素分析采用二项logistic回归分析。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 基本情况2016年1月19日―2017年5月25日，CKD管理系统共纳入上海市闵行区24 185条记录，剔除缺失值后剩余22 811条记录，有效数据为94.3%。22 811名研究对象的性别、年龄构成如表 1所示，男性9 605人（42.1%）、女性13 206人（57.9%），男女比例为1:1.4；年龄18~99岁，平均年龄（69.1±8.9）岁，18~39岁年龄组275人（1.2%），40~64岁年龄组6 150人（27.0%），65岁及以上年龄组16 386人（71.8%）。
|
表 1 研究对象的性别、年龄结构特征 Tab 1 Characteristics of gender-age composition of subjects |
如表 2所示，有高血压病史和糖尿病史患者最多，肾穿刺活检术史与肾移植史患者最少。其中，高血压15 726人、糖尿病9 785人、高尿酸血症594人、遗传性肾脏病史140人、慢性肾炎家族史和肾小管病变各30人、肾脏超声异常78人、肾穿刺活检术史5人、肾移植史7人。
|
|
表 2 22 811名CKD高危人群基本情况 Tab 2 Basic information of 22 811 subjects with high risk of CKD |
2.2 CKD患病情况 2.2.1 尿蛋白阳性检出率
根据筛查结果可知，共筛查出尿蛋白阳性1 630例，检出率为7.1%（1 630/22 811），其中男性781例（47.9%，781/1 630)、女性849例（52.1%，849/1 630），女性检出率高于男性（Z＝-4.928，P＝0.000）。尿蛋白阳性者年龄21~97岁，平均年龄（70.1±9.0）岁，65岁及以上尿蛋白阳性居民1 182例，占检出人数的72.5%（1 182/1 630），占总调查人群的5.2%（1 182/22 811）；65岁以下尿蛋白阳性居民448例，占检出人数的27.5%（448/1 630），占总调查人群的2.0%（448/22 811）。尿蛋白阳性检出率在两年龄组间差异无统计学意义（Z＝-0.635，P＝0.526）。
2.2.2 尿红细胞数异常检出率尿红细胞异常者有1 510例，检出率为6.6%（1 510/22 811），其中男性426例（28.2%，426/1 510）、女性1 084例（71.8%，1 084/1 510），女性检出率高于男性（Z＝-5.317，P＝0.000）。65岁及以上尿红细胞异常居民1 135例，占检出人数的75.2%（1 135/ 1 510），占总调查人群的5.0%（1 135/22 811）；65岁以下尿红细胞异常居民375例，占检出人数的24.8%（375/1 510），占总调查人群的1.7%（375/22 811）。尿红细胞异常检出率在两年龄组间差异有统计学意义（Z＝-2.919，P＝0.004）。
2.2.3 eGFR异常检出率根据CKD-EPI公式计算，eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）的社区居民共1 633例，检出率为7.2%（1 633/22 811），接近于尿蛋白阳性和尿红细胞数异常检出率。其中男性708例（43.4%，708/1 633）、女性925例（56.6%，925/1 633），不同性别间eGFR异常检出率差异无统计学意义（Z＝-1.061，P＝0.289）。65岁及以上eGFR异常居民为1 470例，占检出人数的90.0%（1 470/1 633），占总调查人群的6.4%（1 470/22 811）；65岁以下eGFR异常居民163例，占检出人数的10.0%（163/1 633），占总调查人群的0.7%（163/22 811）。eGFR异常检出率在两年龄组间差异有统计学意义（Z＝-16.955，P＝0.000）。
2.2.4 尿ACR异常检出率尿ACR＞30 mg/g的居民共1 216例，检出率为5.3%（1 216/22 811），其中男性521例（42.8%，521/1 216）、女性695例（57.2%，695/1 216），不同性别间尿ACR异常检出率差异无统计学意义（Z＝-0.864，P＝0.388）。65岁及以上尿ACR异常者共885例，占总检出人数的72.8%（885/1 216），占总调查人群的3.9%（885/22 811）；65岁以下尿ACR异常者331例，占总检出人数的27.2%（331/1 216），占总调查人群的1.4%（331/22 811）。尿ACR异常检出率在两年龄组间差异无统计学意义（Z＝-0.754，P＝0.451）。
2.3 CKD相关危险因素分析为进一步验证既有病史与CKD的关系，本研究运用二项logistic回归法进行多因素分析。把参与CKD筛查的22 811名高危人群按筛查结果分为健康人群和非健康人群，以筛查结果（健康人群＝0，非健康人群＝1）为因变量，以性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、高血压病史、糖尿病史、高尿酸血症史、遗传肾脏病史、慢性肾炎家族史为自变量进行多因素logistic回归分析，结果如表 3所示：在相关影响因素中，性别（x1）、年龄（x2）、体质量（x3）、身高（x4）、收缩压（x5）、舒张压（x6）、高血压病史（x7）、糖尿病史（x8）、高尿酸血症史（x9）和肾移植史（x10）可能是CKD的重要危险因素（P＜0.05），而BMI、遗传肾脏病史、慢性肾炎家族史、肾小管病变、肾脏超声结构异常和肾穿刺活检术史对CKD影响程度较小，无统计学意义（P＞0.05）。用概率P表示CKD患病概率，那么获得的logistic回归模型为Logit P＝47.621-0.224x1+0.075x2+0.008x3-0.028x4+0.004x5-0.011x6-0.147x7+0.440x8+0.835x9+3.417x10。
|
|
表 3 CKD影响因素的logistic回归分析结果 Tab 3 Logistic regression analysis of influencing factors of CKD |
3 讨论
CKD是全球较为高发的慢性非传染性疾病，每年都有相当部分的患者由早中期CKD发展至ESRD[6-7]。据上海市2015年透析登记报告（www.cnrds.org）显示，2015年上海市新增透析患者1 278例，其中65岁及以上患者532例，约占新增人数的41.6%，而20岁以下透析患者20例，占新增人数的1.6%。因此，早期筛查、早期干预对CKD高危人群显得尤为重要。
目前，关于CKD流行病学的大样本研究较少，所以CKD在我国的患病情况仍不明确。本研究为较大样本的横断面调查，通过对上海市闵行区22 811名CKD高危人群调查统计发现，CKD患病人数[eGFR＜60 mL/(min·1.73m2)]检出率为7.2%（1 633/22 811），尿蛋白阳性检出率为7.1%（1 630/22 811），尿红细胞数异常检出率为6.6%（1 510/22 811），尿ACR异常检出率为5.3%（1 216/22 811）。调查还发现，肾脏损害筛查结果中，65岁及以上年龄组的尿蛋白阳性检出率、尿红细胞数异常检出率、eGFR异常检出率和尿ACR异常检出率分别为5.2%（1 182/22 811）、5.0%（1 135/22 811）、6.4%（1 470/22 811）、3.9%（885/22 811），高于65岁以下年龄组，尿蛋白阳性和尿ACR异常检出率在两年龄组间差异无统计学意义（P＞0.05），尿红细胞数异常和eGFR异常检出率在不同年龄组间差异有统计学意义（P＜0.01）。这可能与老龄人口基数大、增长快，且年老者多为虚弱、多病的体质有关。我国是较早进入老龄化社会的发展中国家，老年人健康问题正面临着严峻挑战[8]。老年人是各种慢性疾病的高发群体，随着年龄增长，身体免疫力下降，各器官功能退化，更容易发生器官功能性损害。在美国，65岁以上人群ESRD的年发生率超过1 200/106[9]。据北京市2016年透析登记资料显示，全部透析患者中60岁以上患者占50%，而40岁以下患者仅占11%（内部资料）。老年人是CKD的高危人群和重点监察对象，这提示重点加强老年人的CKD筛查工作，定期进行健康体检是早期发现CKD的有效途径[10]。
高血压和糖尿病在我国CKD患者中较为普遍，随着CKD患者病情加重，高血压和糖尿病的发病率随之增加。阮晶等[11]在对北京大学医学部社区的筛查中发现，社区高血压人群的CKD患病率（23.8%）较高，并且相当一部分患者血肌酐尚在正常范围。上海市崇明县通过对1 358名户籍居民进行随机抽样调查后发现，CKD患者中高血压占21.6%，糖尿病占15.3%[12]。本研究人群中，高血压和糖尿病在CKD高危人群中检出率较高，分别为68.94%（15 726/22 811）和42.90%（9 785/22 811），远高于崇明县调查结果，主要原因可能归于以下几个方面：（1）时间因素，经济的发展与生活方式的转变使得糖尿病和高血压患病人群逐年增多且呈年轻化趋势；（2）地域因素，崇明县与闵行区位于上海市南北两地，不同区域具有独立性和特殊性，区域间患病率可能存在差异；（3）样本量差异较大时，调查结果可能存在较大差异。这启示针对合并患有高血压和糖尿病的CKD患者，建议定期前往社区卫生服务中心检测血压和血糖，采用降压、降血糖的方法及时控制CKD发病或延缓病情。
Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、体质量、身高、血压、高血压病史、糖尿病史、高尿酸血症史和肾移植史可能是CKD的重要危险因素（P＜0.05），结果与其他研究结论相近。国内有研究报道，大城市中老年人群CKD的高危因素为糖尿病、收缩期高血压、高胆固醇血症、高尿酸血症及年龄等[13]。杭州市对5 310名健康体检者的CKD流行病学调查显示，高龄、男性、高BMI、吸烟、很少运动、高血压、高血糖、高血脂、高血尿酸、肾结石、肾囊肿是CKD的危险因素[4]。
总之，有针对性地制定社区居民定期健康体检计划，同时给予规范的健康管理，将能大大延缓和控制CKD的病情，也能相应遏制由此产生的巨额医疗资源的消耗，有利于指导治疗、监测病情和改善预后。
| [1] | MEGUID EL, NAHAS A, BELLO A K. Chronic kidney disease:the global challenge[J]. Lancet, 2005, 365: 331–340. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)17789-7 |
| [2] | International Society of Nephrology. Kidney International Reports[EB/OL]. [2017-12-17]. https://www.theisn.org/publications/kidney-international-reports. https://www.journals.elsevier.com/kidney-international/ |
| [3] | United States Renal Data System. Annual Data Report[EB/OL]. [2017-12-17]. https://www.usrds.org/. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26111994 |
| [4] | 李增芳, 杨芬芳, 蔡菊芳, 曹萍儿, 葛岑红. 杭州市5310例健康体检人群慢性肾脏病的患病情况及危险因素分析[J]. 实用预防医学, 2016, 23: 969–972. DOI: 10.3969/j.issn.1006-3110.2016.08.022 |
| [5] | 赵大军. 自贡市老年慢性肾脏病调查及危险因素分析[J]. 中华全科医学, 2013, 11: 1097–1098. |
| [6] | 徐果, 陈志恒, 张浩, 龚妮, 王艳. 5708例健康体检人群中慢性肾脏疾病的调查分析[J]. 中南大学学报(医学版), 2014, 39: 408–416. DOI: 10.11817/j.issn.1672-7347.2014.04.015 |
| [7] | 刘虹, 彭佑铭, 李娟, 刘映红, 成梅初, 袁芳, 等. 3547例慢性肾脏疾病患者分期及相关因素分析[J]. 中南大学学报(医学版), 2010, 35: 499–510. DOI: 10.3969/j.issn.1672-7347.2010.05.016 |
| [8] | 王芳, 左力. 老年人慢性肾脏病的流行病学特点[J]. 中华老年医学杂志, 2009, 28: 620–621. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2009.08.002 |
| [9] | United States Renal Data System. Annual data report: incidence and prevalence of ESRD (2003)[J/OL]. Am J Kidney Dis, 2003, 42(6 Suppl 5): 1-230. https://www.usrds.org/atlas07.aspx. |
| [10] | 宋雪, 吴文礼, 程江, 葛敏, 鹿新红, 邓朝辉, 等. 某兵团65岁以上老年人慢性肾脏病分层随机抽样调查[J]. 重庆医学, 2016, 45: 1360–1363. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.020 |
| [11] | 阮晶, 黄萍, 林洁, 田顺立, 汪涛. 慢性肾脏病在社区的筛查和干预—困惑与挑战[J]. 中国全科医学, 2010, 13: 260–262. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2010.03.014 |
| [12] | 汤志奇, 朱淳. 崇明县慢性肾脏病流行病学调查及其病理分析[J]. 上海医学, 2014, 37: 682–685. |
| [13] | 张路霞, 左力, 徐国宾, 王芳, 王淑玉, 王梅, 等. 北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究[J]. 中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67–71. DOI: 10.3760/j.issn:1001-7097.2006.02.003 |