血液透析是治疗终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)的重要方法之一，常规血液透析(conventional hemodialysis，CHD)能够延长尿毒症患者的存活时间，改善患者生活质量，但是存在并发症多、死亡率高的问题，且逐渐呈现年轻化趋势^[1]。夜间血液透析(nocturnal hemodialysis，NHD)可以更好地改善透析并发症、提高患者生活质量，且不影响患者的日间活动^[2]。第二军医大学长征医院于2009年在国内率先开展NHD，使患者临床症状得到改善，生活质量明显提高^[3]。但也有调查表明，夜班护士工作的精神压力、疲溃感高于白班护士，其护理职业风险较高^[4]。本研究通过调查分析NHD护士护理职业风险的相关因素，探讨降低NHD护士职业风险、减少护士流失的举措和方法。

随机选取2015年10月至2016年3月在第二军医大学长征医院血液净化中心工作的50名血液透析护士进行问卷调查，包括25名NHD护士和25名CHD护士。纳入标准：(1) 从事血液透析工作≥1年，且持有上海市血液透析培训合格证书者；(2) CHD护士均为6个月内未轮转NHD的护士，NHD护士工作时间均为22:00至次日08:00且在6个月内一直轮转NHD；(3) 此项调查分析已获研究对象知情同意。排除标准：进修护士，孕期及哺乳期护士。

(1) 自行设计的一般资料调查问卷：包括年龄、性别、学历、职称、工龄、婚姻状况、距离单位车程等项目。护理职业风险评估问卷：采用李红等^[5]设计的《护理职业风险评估问卷》，包括事故性危害，物理性危害, 化学性危害，人体工效学、心理社会、组织因素危害，以及生物性危害5个维度，共29个条目。每个条目均分为风险评估的严重度和危害发生概率，分别用Likert Scale 5级评分法进行赋值评估。将各项风险评估的严重度和危害发生概率得分相乘，得到风险指数。风险指数最高25分，最低1分。25~10分为不可容许风险，10以下分为可容许风险。风险指数越高代表临床护士对该项护理职业危害的风险认可率越高。问卷克伦巴赫α系数、分半信度系数均大于0.8，内部信度较好。

向调查对象解释问卷发放的目的和意义，由调查对象自行填写问卷。发放问卷50份，全部有效收回，回收率100%。

应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料用χ²检验进行组间比较。计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验进行两组间比较。检验水准(α)为0.05。

两组护士的年龄、职称、学历、婚姻状态、工作年限、上班时间比较差异均无统计学意义，见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组血液透析护士的一般资料 Tab 1 General characteristics of nurses in two groups N=25, n Item NHD CHD χ2 value P value Age (year) 2.09 0.35      < 30 16 15     30-40 9 8      > 40 0 2 Professional title 2.26 0.32     Nurse 15 11     Primary nurse 10 13     The nurse in charge 0 1 Educational background 0.80 0.55     College 18 15     Undergraduate 7 10 Marital status 2.05 0.25     Unmarried 17 12     Married 8 13 Service duration t/year 5.56 0.06      < 5 18 10     5-10 6 11      > 10 1 4 Time of commuter t/min 0.95 1.00      < 40 7 8     ≥40 18 17 NHD: Nocturnal hemodialysis; CHD: Conventional hemodialysis

表 1 两组血液透析护士的一般资料 Tab 1 General characteristics of nurses in two groups

NHD护士在事故性危害，化学性危害，人体工效学、心理社会、组织因素危害3个维度的得分高于CHD护士(P＜0.05)，说明其护理职业风险更大。两组在物理性危害、生物性危害2个维度的差异无统计学意义。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组血液透析护士护理职业风险感知比较 Tab 2 Comparison of nursing professional risk perception of nurses in two groups n=25, x±s Item NHD CHD t value P value Accidental risk 65.57±15.08 40.08±11.02 6.52 < 0.05 Physical risk 34.40±8.62 31.64±7.62 1.28 0.21 Chemical risk 36.08±11.99 28.23±9.08 2.88 < 0.05 Ergonomical, psychosocial and organizational risk 101.23±19.91 85.92±18.75 3.01 < 0.05 Biological risk 29.69±9.91 28.44±10.25 0.47 0.64 NHD: Nocturnal hemodialysis; CHD: Conventional hemodialysis

表 2 两组血液透析护士护理职业风险感知比较 Tab 2 Comparison of nursing professional risk perception of nurses in two groups

29项风险感知指数中，排名前10位的均属不可容许风险(表 3)。排名前6位的均属于人体工效学、心理社会、组织因素危害维度，分别是工作时间不规律、人际关系不协调、频繁倒班、加班、夜班，人力资源不足和超负荷工作，重复性劳动，劳动强度大，机会少且要求高、压力大，长时间站立。此外，血液或体液感染、割伤刺伤、吸入粉尘、接触消毒剂也属不可容许风险。

表 3 (Tab 3)

表 3 NHD护士排名前10位条目风险指数 Tab 3 Top 10 risk indexes of NHD nurses n=25, x±s Rank Item Risk score 1 Irregular working hours, interpersonal relation disturbance, frequent shift work, overtime and night shift 18.12±3.62 2 Understaffing and overworking 17.46±2.44 3 Repetitive work 14.97±3.39 4 Labor intensity 14.86±3.40 5 Less opportunities, high requirement, high pressure 14.80±2.94 6 Standing for a long time, resulting in lower extremity varicose veins 13.14±3.17 7 Infection diseases caused by contacting with blood, body fluids, etc. 12.71±2.90 8 Cuting or hurting by sharp instrument 12.36±3.28 9 Inhalable dust 10.84±3.98 10 Contacting with all sorts of disinfectant 10.36±4.07 NHD: Nocturnal hemodialysis

表 3 NHD护士排名前10位条目风险指数 Tab 3 Top 10 risk indexes of NHD nurses

本次调查发现，人力资源不足和频繁倒班、加班、夜班的平均风险指数排名前2位，均为不可容许风险。美国护理协会2011年调查显示，护士普遍认为超负荷工作强度是影响她们健康和安全最主要的因素之一^[6]。目前，护理人员配置不足、护理人员流失、医护比例失调在一定程度上限制了护理事业的发展^[7]。有调查预测2030年全球范围内接受肾脏替代治疗的ESRD患者将增至544万例，在亚洲国家，特别是中国的增加尤其显著^[8]。但是，由于血液透析护理的专业性较强，培养专科护士需要的时间较长(1~2年)。另一方面，血液透析护士的离职率较高。我院自2009年开展NHD以来，每年均有3~5名护士离职。此外，血液透析护士的年龄集中在30岁左右，孕期和哺乳期护士会被调离岗位，进一步加重了人员不足的情况。

护理人员由于职业原因必须长时间站立，容易导致下肢静脉曲张和腰疼等疾病的发生^[9-10]。血液透析室护士需要经常性地进行弯腰穿刺、上下机、拆装管路、铺床等重复性劳动，经常拎放较重的透析用液，会造成腰背痛、腰肌劳损等。而NHD护士工作时间长，加之患者深度睡眠时的翻身、屈肘等，致使透析机运行中的监测系统报警，需要NHD护士保持较高警惕性，反复巡视并提供站立式的服务。

研究表明，患者更愿意相信医师，对护士的依赖性和认可度较低，护患矛盾呈上升趋势^[11]。社会认同感低、薪水低、上升空间小、工作要求高是护士重要的压力来源^[12]。我院为保证NHD患者7 h治疗的安全性，NHD护士需要22：00上班至次日8：00下班。长期夜班造成的“两点一线”生活模式，导致护士社会交往减少，人际关系过于简单，影响工作生活的上升空间。

“接触患者的血液、体液等感染疾病”“锐器割伤或刺伤”“滑石粉、棉絮纤维造成吸附性粉尘损害” “接触各种消毒剂造成的危害”排名靠前，均为不可容许风险。NHD间期，为保证患者拥有良好的睡眠环境，室内灯光较暗，夜班护士视觉会受到影响，易发生锐器损伤^[13]。血液透析室护士频繁穿刺和一些患者内瘘等问题，使护士在穿刺和拔针时会出现血液渗出污染和血污染护士面部的情况，导致乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征等血源性传染病的感染概率增加^[14-15]。低年资护士不重视职业危害，防护意识浅薄，护理职业风险更高^[16]。此外，血液透析室空气流通差，铺床带来的棉絮纤维和消毒液的刺激性气味难以散除，手套内的滑石粉等造成的粉尘吸入，都会对护士的呼吸道和皮肤造成伤害。

针对人力资源不足和频繁的晚夜班问题，管理者应以组织为中心加强管理^[17]。具体举措有：(1) 合理安排护士离职，及时培训和补充人员。(2) 改善排班制度。石荣光等^[18]对护士专职夜班(夜班护士连续2个月夜班后与白班护士更换)的研究表明，专职夜班可以有效提高护士情感耗竭与工作成就感，降低护士职业倦怠。(3) 增加夜班补贴费用，提高NHD护士的奖金分配比例。(4) 积极与护士及家属沟通，获取家人的理解与支持。研究表明，已婚家庭还会出现子女照顾、夫妻矛盾等家庭问题，促使护士离岗^[19]。(5) 鼓励护士保持乐观积极的生活态度以及良好的心态，定期安排心理辅导，教会护士减压、放松心情的方法^[20]。

(1) 我院自制了NHD护士的自我工作检查表格，即把每个时间段的重要工作列成表格，便于护士查看工作内容。(2) 采用小组工作制。不再实行包床管理，按患者人数确定相应工作人员，工作小组以合作的方式完成夜班工作。(3) 合理搭班护士。通过新老搭配，降低因工龄短、经验少造成的不安全事故的发生概率。(4) 合理设计工作流程和工作设施，减少流水线式作业的弊端，避免身体同一部位因反复用力而劳损。

护士面临的职业风险因素较多，若不注意自身职业防护，极易发生职业暴露损伤^[21]。针对NHD护士的特点，建议管理者做好以下几点：(1) 治疗时将灯光调亮，保证光线充足。(2) 合理放置并及时更换利器盒，利器盒装满2/3时应停止使用，保证利器盒的紧密性。(3) 规范护理操作，每位护士必须掌握针刺伤的应急处理措施。(4) 穿刺治疗时除戴口罩外，应当佩戴护目镜，穿着隔离衣。(5) 对于乙型肝炎抗体为阴性的护士，应当接种乙型肝炎疫苗。(6) 血液透析室应安装空气净化器，采用无粉手套，手套破烂时应立即更换。

综上所述，NHD能够有效改善ESRD患者的临床症状和生活质量，但也会增加护理人员的职业风险。本研究调查了NHD护士职业风险的种类和特点，初步讨论了如何应对和降低上述风险的方法和举措。期待更多的血液净化中心能够尝试和采用NHD，并共同探讨和推进如何降低NHD护理人员的职业风险，让更多的ESRD患者受益。