慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是目前较为严峻的公共卫生问题，严重者会发展至终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)。ESRD年死亡率接近20%^[1]，给家庭及整个社会带来沉重的经济和心理负担。血液透析是治疗ESRD最广泛的肾脏替代方式，其中传统血液透析(conventional hemodialysis, CHD)模式最为普遍，即每周3次、每次4 h的血液透析。但有证据表明，选择高频率、长时间血液透析——夜间血液透析(nocturnal hemodialysis, NHD)的患者获益更多。NHD包括中心夜间透析(每周3次，每次6~8 h)以及家庭夜间透析(每周5~6次，每次6~8 h)。研究表明，NHD在一定程度上能改善患者血压及左心室质量，纠正贫血，调节钙磷代谢，改善营养状况，提高生活质量^[2]，从而降低全因死亡率。本文对NHD的发展史、优势、劣势进行综述。

20世纪60年代，华盛顿大学的Belding Scribner、Wayne Quinton和David Dillard首次建立了动静脉分流术，实现长时血液透析，延长了尿毒症患者的生存时间^[3]。通过该技术，英国患者Sheldon率先尝试了家庭透析模式^[4]。患者主要在家中进行治疗，每周透析时间可达40 h。随着连续不卧床腹膜透析、肾移植的广泛开展，以及透析中心增多、透析器质量改善等原因，家庭夜间透析规模锐减，逐渐被CHD取代。CHD广泛应用后，又出现了患者并发症多、死亡率高等问题。同时，随着教学方法改进、空气栓塞及导管感染预防的完善、动静脉瘘和移植物的使用等有利因素的出现，NHD在20世纪90年代重新进入肾脏病学家们的视野^[4]。

法国的Tassin透析中心坚持开展NHD长达30余年，患者每周透析3次、每次8 h。该中心的研究显示，NHD患者5年生存率为87%，10年生存率为75%，明显高于同期的CHD患者^[5]。第二军医大学长征医院血液透析中心自2009年起开展NHD，是中国首家开展NHD的医院，每周透析3次、每次8 h(22：00至次日6：00)。前期对该院血液透析患者进行的研究发现，NHD组患者血压较基线下降，尿素清除指数(Kt/V)明显高于CHD组，钙磷代谢及心肌纤维化等指标均有所改善^[6]。

高血压是ESRD患者的特征性表现之一。引起高血压的主要因素包括持续血容量过多及外周阻力增加。ESRD患者因尿毒症、高血压、儿茶酚胺水平升高、肾素-血管紧张素系统(RAS)激活以及血管舒张功能受损等原因，引起左心室肥大及左心室收缩功能降低，最终导致心血管事件的发生，是ESRD患者死亡的主要原因。

透析预后与实践模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, DOPPS)发现血液透析患者的透析前平均收缩压(systolic blood pressure, SBP)为148 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，多数患者需要服用降压药物控制血压，其中β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、RAS抑制剂分别占68%、51%、38%。透析前SBP与患者的死亡率呈U型相关，而透析间期的动态血压与死亡风险的关系更加密切。Chan等^[7]发现，患者的透析模式从CHD转为NHD 2个月后的24 h平均动脉压从(102±3) mmHg降至(90±2) mmHg，总外周阻力从(196.7±23.5) kPa·s·L^-1降至(149.9±19.1) kPa·s·L^-1。目前已有多项随机对照研究显示，强化透析可以改善血压，减少口服降压药的使用量，降压药的平均种类从2.0种减少至1.5种^[8-9]。此外，NHD对恢复血管及左心室的收缩功能、改善左心室质量、稳定冠状动脉斑块有重要作用^{[7, 10-13]}。Culleton等^[12]的研究发现，与每周3次的CHD相比，每周6次的NHD能明显降低左心室质量，NHD组患者的左心室质量平均减少13.8 g，而CHD组则增加了1.5 g。此外，NHD能进一步逆转心脏重塑，降低患者的死亡风险^[14]。

肾性贫血与ESRD患者的死亡率密切相关，其主要病因分别是促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)相对缺乏、骨髓造血供血低下以及红细胞存活时间缩短^[15-17]。既往研究显示，患者从CHD转为NHD后，患者的毒素清除率增加3~4倍^[18]，血红蛋白水平升高，EPO的需要量降低^[19]。Chan等^[20]报道，NHD患者2个月后贫血明显改善，血红蛋白水平由(113±3) g/L升至(125±4) g/L(P=0.03)。此外，该研究发现长时血液透析能够清除更多的小分子和较大分子毒素，尤其是体内各间隙的溶质，从而改善炎症状态，因而白细胞含量较低，贫血更容易控制，EPO的用量减少，进而促进造血干细胞的生长。

高磷血症是ESRD患者的常见并发症，它能刺激甲状旁腺增生，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨病的发生率增高。有文献报道，ESRD患者股骨骨折的风险是正常人的3~4倍，死亡率也会成倍增加^[21-22]。血磷水平与透析患者的生存率密切相关，NHD可以有效降低血磷，其机制可能与改善慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)有关。Auguste等^[23]对血液透析患者骨质疏松的回顾性研究发现，透析1年后NHD组患者的血磷水平明显降低，从(1.58±0.59) mmol/L降至(1.15±0.37) mmol/L，而CHD组患者的血磷水平持续升高或维持不变。进一步行骨密度(bone mineral density, BMD)检查发现，CHD组患者的BMD下降显著，而NHD组患者骨质疏松情况较CHD组明显减少，并且可能进一步降低骨折风险，考虑是与降低血磷、减少磷酸钙产物以及增加毒素清除率有关^[24-26]。此外，NHD对患者肌酐、尿素氮以及β2微球蛋白的清除效果也较CHD更佳^[27]。

营养不良是血液透析患者的常见表现。导致营养不良的原因较多，如蛋白质和能量的需求增加、食欲下降、慢性炎症导致的蛋白-能量消耗，以及身体活动减少等。此外，营养不良也会进一步增加患者的死亡风险。Pierratos等^[27]对转为NHD的160例患者进行的3年随访研究发现：前6个月患者的蛋白摄入量从(1.0±0.3) g/(kg·d)增加至(1.44±0.2) g/(kg·d)(P=0.009)；第1年患者体质量差异虽无统计学意义，但总体呈增加的趋势，平均增加了(1.0±3.0) kg，且部分患者多达5.5 kg。Ipema等^[28]对13项研究(共有282例患者从CHD转为NHD)进行了荟萃分析，结果显示4~6个月或8~12个月后患者的血清白蛋白、标准化蛋白分解代谢率、蛋白摄入、能量摄入均较基线明显增加，差异有统计学意义。这可能是由于NHD能够更加有效地清除体内废物及液体，因此对患者的日常饮食及液体摄入控制相对宽松。第二军医大学长征医院曾对32例中心NHD(每周3次，每次7.5 h)及35例CHD(每周3次，每次4 h)维持性血液透析患者进行对照研究，发现中心NHD组患者在6个月时体质量、肱三头肌皮褶厚度、握力均有不同程度增加，上臂周径由(27.1±4.2) cm增加至(30.5±6.1) cm(P < 0.05)，提示中心NHD能提高维持性血液透析患者的食欲及膳食摄入量，进而改善患者的营养状态^[29]。

患者生活质量是评价血液透析模式优劣的重要指标。研究发现，透析相关的不良症状包括疲劳、睡眠障碍、疼痛、抑郁等^[30-32]。许多出现上述症状的透析患者不能继续正常工作，生活质量低下^[33]。其中，睡眠呼吸暂停是慢性肾衰竭患者的普遍症状，CHD或腹膜透析并不能改善其症状，而当患者转为NHD模式后，呼吸暂停或低通气的频率从(25±25) 次/h降至(8±8) 次/h，睡眠质量明显改善^[34]。

家庭NHD可以为患者提供更加灵活的维持透析方式。目前，英国共有1 113例(4.7%)患者正在进行家庭NHD^[2]。当然，该模式受制于医师和患者相关因素，如缺乏专业知识和技能，对远离医疗护理的忧虑，认为增加照顾者的负担以及一些对自我插管的恐惧等。相较之下，中心NHD可以为患者提供较大的便利，最主要的一项是能够改善睡眠质量。Graham-Brown等^[2]进行的一项为期4个月的研究显示，患者从CHD转为NHD后，EQ-5D视觉模拟评分从48±16.89增加至72±13.2(P=0.003)，HADS焦虑评分从9±5.83降低至3.57±3.04(P=0.029)，患者的生活质量明显提高。

NHD从多方面改善患者的一般状况和降低死亡风险，但延长透析时间同时也带来其他问题：(1) NHD透析时间长，剂量高于CHD，因此患者更多暴露于透析器和接触更大容量的透析液，可能增加患者炎症的发生概率。(2) 肝素使用量增多，可能使患者的出血风险增加。(3) 因患者每周需多次往返医院，容易产生治疗倦怠，因此NHD模式要求患者有较高的依从性。(4) 对于大部分患者而言，家庭或中心NHD对其睡眠质量会造成一定程度的影响。(5) 透析频率和(或)透析时间较CHD明显增加，会造成内瘘使用寿命缩短。(6) 虽然既往有多项研究支持NHD模式能从多方面降低患者的死亡率，但近期亦有一项多中心研究报道称，频繁透析患者的死亡率明显高于CHD患者(HR=3.88, 95%CI: 1.71~20.92, P=0.002)，患者并没有从中获益^[35]。此外，Daugirdas等^[36]证实频繁透析使血液透析患者的残肾功能丢失更快。该研究观察了频繁透析组(每周6次)和CHD组(每周3次)的尿量发现，前者在入组后第4、第8个月时分别有52%、67%的患者尿量为零，而对照组分别为18%、36%。

关注患者生存率及生活质量是目前血液净化领域的研究热点。多种透析模式呈现出优于CHD的潜质，尤其是NHD模式具有良好的应用前景。NHD患者的血流动力学相对稳定，对控制血压、调节液体平衡具有良好作用。NHD有利于清除患者体内小分子和较大分子毒素，使EPO用量减少，改善贫血，提高了患者的生活质量及存活率，具有发展潜力。我国在该领域的研究相对落后，缺乏设计良好的大规模临床对照研究来证实NHD的利与弊。为此，需要进一步的深入研究，为广泛推行该模式提供证据支持。