急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一种广泛累及中枢神经系统(脑和脊髓)白质的急性炎性反应，以非对称多灶性或弥漫性脱髓鞘病灶为主要病理特征。ADEM临床表现多样，呈急性或亚急性起病，是儿童最常见的获得性脑白质病。本研究总结分析了3例昆明医科大学第一附属医院收治的ADEM患儿的临床特点、辅助检查、治疗、预后等资料，以期提高对ADEM的认识，现报告如下。

1 资料和方法 1.1 一般资料

2015年10月1日至2016年3月1日昆明医科大学第一附属医院儿科收治ADEM患儿3例，其中1例为女孩(12岁)；2例为男孩(分别为10岁和13岁)，发病至就诊时间为4~7 d。3例患儿既往体健，起病前无疫苗接种及特殊物品接触史，否认高热惊厥及癫等病史。

1.2 临床观察及检测指标

患儿入院后，观察主要临床特征及体征，并行感染指标、脑脊液各项检查及磁共振成像(MRI)、脑电图等检查。病例3由于病情危重仅完善头颅MRI检查，脑电图为临终前检查。

1.3 治疗及随访

3例患儿入院后均给予抗感染及脱水等治疗，明确诊断为ADEM后给予激素、静注人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)、B族维生素、单唾液酸四己糖神经节苷脂或鼠神经生长因子等治疗，并请眼科医师会诊。2例患儿接受康复训练。1例患儿住院期间死亡，2例患儿病情稳定后出院，出院后每2周随访1次。

2 结果 2.1 临床表现与体格检查

病例1：女，12岁，因“发热4 d，步态不稳2 d”入院。入院前4 d无明显诱因发热，达38.4 ℃，偶恶心，食欲欠佳，无呕吐及抽搐，无肢体活动障碍及感觉异常，言语正常。入院前2 d步态不稳，呈醉酒步态，偶有双手不自主抖动，言语较平素明显减少，表情淡漠，进食量明显减少，偶有嗜睡，皮肤感觉过敏，大小便正常。入院时生命体征平稳，一般情况差，嗜睡，Glasgow评分10分(语言刺激能睁眼，能服从命令动作，无语言反应)，定时、定位、记忆力、计算能力不配合，肌力及共济运动不配合，肌张力略低，感觉功能正常。腹壁反射减弱，膝腱及跟腱反射活跃，左侧Babinski征可疑阳性，余病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。

病例2：男，10岁，因“发热、四肢无力伴意识障碍7 d”入院。患儿无明显诱因发热，达39.5 ℃，伴头痛、四肢抖动，随后双下肢无力，快速蔓延至四肢并意识障碍，呼之不应，不言语及尿潴留，当地州医院CT及脑脊液检查未发现异常，予抗感染及IVIg(2 d)等，体温下降至正常，可自主睁眼，四肢仍无力，不言语及尿潴留无改善。入院时体温35.8 ℃，呼吸频率(RR) 20/min，心率(HR) 79/min，血压(BP) 98/68 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO₂) 95%。一般情况差，痛苦面容。嗜睡，Glasgow评分6分(能自主睁眼，无运动及语言反应)，定时、定位、记忆力、计算能力及感觉功能不配合，肌力0级，肌张力降低，共济运动不配合。角膜反射存在，腹壁、提睾、膝腱及跟腱反射未引出。病理反射阴性，颈强直阳性，Brudzinski及Kernig阴性。

病例3：男，13岁，因“发热6 d，意识障碍3 d，加重1 d”入院。入院前6 d无明显诱因发热，40 ℃，伴寒战，偶有头痛，无呕吐及抽搐。3 d前患儿(住校)未回家，家人四处寻找后于次日发现其倒在学校花园，意识不清，不能对答，不能行走。未见抽搐，体表未见开放性伤口，立即送至我院急诊科，予抗感染及脱水等治疗后可简单对答，体温波动于38.5~39.0 ℃，无抽搐。患儿于入院前1 d意识障碍较前加重，嗜睡，言语不清，不能对答，对时间、地点和人物定向不清，精神及饮食欠佳。入院时体温38.7 ℃，RR 35/min，HR 132/min，BP 115/71 mmHg，SpO₂ 88%。一般情况差，昏迷，Glasgow评分6分(不能自主睁眼，肢体因疼痛屈曲回缩，无语言反应)。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力增高，肌力、共济运动及感觉功能检查不配合。角膜反射存在，腹壁反射减弱，提睾反射未引出，肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射亢进。右侧Babinski可疑阳性，余病理反射阴性，颈强直、Brudzinski及Kernig阳性。

3例患儿的主要治疗、感染指标及脑脊液检查结果见表 1。3例患儿经眼科医师会诊后均排除视神经受累。

2.2 MRI检查结果

病例1：平扫头颅及脊髓未见异常信号，Flair序列双侧小脑半球及颞叶部分脑沟内线样高信号影；C₂~T₁₂水平脊膜节段性增厚强化；圆锥、终丝及马尾可见散在脊膜异常强化。病例2：双侧基底节区(尾状核、豆状核)见对称片状稍长T₂、稍长T₁信号改变，Flair序列呈稍高信号，弥散加权成像(DWI)未见异常信号，增强扫描未见明显强化；治疗前脊髓C₃~C₇水平稍肿胀及部分脊髓胸段可见稍长T₂、稍长T₁信号，脊髓全段增强扫描未见明显强化(图 1)；治疗3个月后复查MRI示双侧基底节区及脊髓内异常信号消失(图 2)。病例3：双侧额叶、基底节区、海马、中脑、杏仁核及胼胝体内多发异常信号，伴双侧大脑半球脑膜广泛增厚强化(图 3)。

2.3 治疗结果及预后

病例1：住院期间患儿步态不稳加重，呈嗜睡与烦躁交替，不能对答，不愿主动进食，精神反应欠佳。予激素、IVIg等治疗后患儿可自行进食，微笑自然，下床行走，方向感稍差，步态稍不稳，肌力及肌张力正常，共济运动正常，感觉功能正常，病理反射未引出，予康复训练并继续服用泼尼松，逐渐减量至起病后5个月停药。患儿语言、运动、感觉及自主神经功能均恢复正常。病例2：住院第6天意识转清，Glasgow评分9分；住院第14天面容自然，Glasgow评分13分，能简单言语，吐字不清，能经口进食，可自行排尿，无尿失禁及尿潴留。双上肢能服从命令运动，定时、定位、记忆力及计算能力基本正常，双上肢肌力3级，右下肢肌力1级，左下肢肌力0级，下肢肌张力低；指鼻试验阴性，其余共济运动不能完成。腹壁及提睾反射正常引出，肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射未引出，脑膜刺激征阴性。病情相对平稳后予康复训练，于住院第21天能正常交流，声音清晰，定时、定位、记忆力及计算能力正常。双上肢肌力4级，双下肢肌力2^-级，下肢肌张力仍低。肱二头肌及肱三头肌反射正常引出，膝腱及跟腱反射未引出。继续予康复训练及口服泼尼松等治疗，激素逐渐减量至3个月后停用。患儿运动功能恢复可，基本情况同病前。病例3：患儿意识障碍逐渐加重，体温难以下降至正常。于住院第2天出现癫持续状态，予地西泮、咪达唑仑及丙戊酸等镇静，仍有肢体小幅度抖动；Glasgow评分下降至4分，疼痛刺激时肢体呈伸展状态，四肢肌张力进一步增高，浅反射未引出，深反射亢进。气道分泌物增多，尿量逐渐增多，至入院第4天出现尿崩、血压下降、意识障碍加重，Glasgow评分下降至3分。结合患儿起病急、进展快、临床表现严重、治疗效果欠佳、MRI示脑损伤严重等，诊断考虑为ADEM的严重类型，即急性出血性白质脑炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis, AHLE)。于住院第5天加用激素，同时予IVIg、醋酸去氨加压素改善尿崩，病情进一步恶化，消化道出血明显，内环境紊乱难以纠正，尿崩加重，出现叹气样呼吸，呼吸动度减弱，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，考虑中枢性呼吸衰竭并脑疝形成。予呼吸机机械通气，甘露醇与甘油果糖交替及静滴白蛋白和血浆加强脱水，提高血浆胶体渗透压，予补液及血管活性药物维持内环境稳定并升高血压，换用垂体后叶素及氢氯噻嗪治疗尿崩，并予营养神经等治疗。病情无逆转迹象，脑电图提示各导联脑电活动静息。家属慎重考虑后放弃治疗，拔除气管插管，宣告临床死亡。

3 讨论

ADEM发病与病毒感染、疫苗接种有关，部分病例无确切病因，典型的ADEM为单相病程，经过积极治疗后多数预后良好；而多相ADEM则需要与多发性硬化、视神经脊髓炎等疾病相区别。ADEM好发于儿童和青少年，成人少见，特异性实验室指标少，临床上容易被误诊或漏诊^[1]。AHLE是ADEM最严重的形式，是一种极少见的非常急剧的中枢神经系统炎性疾病，以儿童多见且无性别差异，临床表现凶险。AHLE往往是突然发病，伴随出现难以下降至正常的高热、进行性意识障碍、锥体束损害、癫、颈强直等症状，其进展速度快，病死率高，易遗留严重后遗症^[2]。

ADEM的发病机制目前尚不明确，本研究中病例1发生在消化道感染后，病例2、3无明显诱因。其发病机制主要涉及免疫机制，其中分子模拟机制已得到广泛认可^[3-4]。ADEM的诊断主要依赖于临床表现和影像学特点^[5-6]。2013年国际儿童多发性硬化研究组提出了新的儿童ADEM诊断标准(必须具备以下所有标准)^[7]：(1) 第1次多灶性中枢神经系统事件(很可能为炎症性脱髓鞘所致)；(2) 脑病症状(意识障碍或行为改变)，且无法用发热进行解释；(3) 起病3个月后无新的临床或MRI病灶出现；(4) 急性期(3个月内)头颅MRI信号异常；(5) 典型头颅MRI表现，包括广泛、边界欠清晰及较大的(>1~2 cm)病灶，主要累及大脑白质，白质区T₁低信号病灶极少见及可伴有深部灰质核团(如丘脑或基底核)病灶。典型临床表现一般在起病后3个月内会有变化，呈单相病程且占80%~90%。无论使用激素与否，在起病3个月后新出现的临床表现均被认为是新发事件。该诊断标准取消了2007年标准中的复发性ADEM，仅保留了多相性ADEM，且对其的诊断也进行了修订：(1)2次符合ADEM诊断标准的发作，间隔至少3个月，且后续不再出现发作；(2) 第2次发作的症状、体征及MRI表现既可以与第1次相同，也可完全不同。在第2次ADEM脑病事件发生后再次出现的疾病状态不认为是多相ADEM，很有可能发展为多发性硬化或视神经脊髓炎。从诊断标准来看，ADEM更应该被认为是一种综合征，而不是一种独立的疾病。ADEM病灶弥散与周围正常组织界限不清，但其临床表现相对较轻，呈影像重而临床轻、影像与临床症候分离的特点，尤其是以脊髓损伤为主时。本研究中病例1、2均急性起病，病例1以发热、意识障碍、步态不稳、不言语及感觉异常等为主要表现，Glasgow评分10分，有异常神经系统体征，MRI示病变累及颞叶、小脑半球及多节段脊髓等部位；而病例2以发热、意识障碍、肢体无力、不言语、感觉异常及尿潴留等为主要表现，嗜睡，Glasgow评分6分，MRI示病变累及双侧基底节区及颈、胸段脊髓，可见多发异常信号。病情好转后复查MRI示病灶较前明显好转，均符合ADEM的特点。

目前尚无被广泛采用的AHLE诊断标准，前驱表现、典型症状及体征、影像学检查和实验室检查等对该病的诊断均不具有特异性。作为ADEM的一种严重变异型，AHLE发病更急、进展更快、病死率更高^[8]。本研究中病例3无明显诱因起病，以发热、头痛、意识障碍、语言异常、抽搐及精神行为异常为主要表现，病情进展极快；患儿在治疗期间出现中枢性呼吸衰竭、脑疝、尿崩及内环境严重紊乱等危及生命情况，MRI异常明显，符合AHLE特点^{[2, 9]}。

目前尚无关于ADEM药物治疗的大样本多中心随机对照临床试验^[1]。ADEM的治疗以大剂量激素冲击为主，但药物种类、剂量和减量方案至今尚未统一。大多数儿童使用甲泼尼龙(10~30 mg·kg^-1·d^-1，最大剂量为1 g/d)或地塞米松(1 mg·kg^-1·d^-1)治疗3~5 d，之后调整为口服激素，并逐渐减量维持3~6个月。IVIg也可用于治疗ADEM，其单独或联合糖皮质激素成功治疗ADEM的研究已有报道，但尚无关于IVIg与激素、血浆置换和其他免疫调节剂的对比研究^[10]。IVIg的给药剂量基本统一，总剂量1~2 g/kg，分3~5 d给予。儿童尤其是重症患儿对IVIg的耐受性一般较好。研究发现，甲泼尼龙冲击联合IVIg可以提高治疗显效率，缩短疗程，并可能减少激素冲击治疗并发症的发生^[11]。本研究中病例1、2均使用激素联合IVIg治疗，效果良好。血浆置换仅在少数病例中报道，特别是糖皮质激素治疗无效的重症患者，一般不作为首选治疗方案^[12]。B族维生素等营养神经类药物通过稳定神经细胞膜减少细胞凋亡，促进轴突生长和突触的传递；此外，还可通过增强细胞内核酸和蛋白质的合成，促进卵磷脂合成和神经再生，有助于改善神经传导、恢复神经支配功能及促进脑电活动恢复。恢复期还可以进行功能康复训练，病例1和病例2均从中获益。

AHLE病情进展快，积极治疗手段包括降低颅内压，维持内环境稳定及保持呼吸道通畅，联合应用激素、IVIg及血浆置换等。Khademi等^[8]曾报道1例患有AHLE的13岁患儿，经过甲泼尼龙(20 mg·kg^-1·d^-1)、IVIg、阿昔洛韦(30 mg·kg^-1·d^-1)及3次血浆置换后病情明显好转，复查MRI较前明显好转，神经系统查体无异常体征。由于此病危重，目前尚无随机对照试验数据。本研究中病例3使用激素联合IVIg治疗，但由于病情进展快，出现多种危及生命情况，治疗效果欠佳，最终死亡。

综上，多数ADEM患儿预后良好，在起病数周至数月内能完全康复，部分患儿有轻微的神经功能受损症状，少数爆发型患儿在疾病早期即死亡。ADEM主要后遗症为肢体瘫痪、轻度认知功能障碍、感觉异常、视力损害、癫发作、注意缺陷多动障碍、行为异常及学习能力下降等^[13]。AHLE起病急、进展快，尤其是病灶累及脑干等主要区域的患儿，其病情凶险，预后差，经过积极有效的治疗后部分能恢复。