肾穿刺活组织检查(简称肾活检)是肾脏疾病、特别是肾小球疾病诊治过程中的关键环节，是很多肾脏疾病明确诊断的必备条件，也是我们发现一些少见病、疑难杂症及制定治疗方案、判断预后的重要依据^[1]。了解不同时期肾活检病理的流行病学特点，不仅有助于我们更好地把握肾活检的适应证，提高诊断准确率，也为我们深入研究不同肾脏疾病的发病机制提供了可靠线索。本研究回顾性收集了我院肾内科2007年1月至2016年12月10年期间的自体肾活检的临床病理资料，分析其临床病理特点和流行病学特征，并比较不同时期肾活检数据，以我院单中心数据资料为样本，进一步了解近年来自体肾经皮肾活检病理的变迁情况和发展趋势。

收集2007年1月至2016年12月于我院行自体肾经皮肾活检、临床病理数据完整、年龄≥15岁的所有受检者的病例资料。排除肾活检失败、临床资料缺失的肾活检病例。按不同时段分为前期组(2007—2010年)、中期组(2011—2013年)和近期组(2014—2016年)。按肾活检时年龄分为15~39岁组、40~64岁组和65岁及以上组。

记录所有病例人口学资料及肾活检时的临床表现。患者的临床表现分为：(1) 肾病综合征：尿蛋白定量≥3.5 g/d, 血白蛋白＜30 g/L；(2) 肾炎综合征：血尿和(或)蛋白尿，伴(或不伴)水肿、高血压，估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)≥60 mL/(min·1.73 m²)；(3) 合并肾功能不全(renal insufficiency，RI)的慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)：病程超过3个月，血尿和(或)蛋白尿，伴(或不伴)水肿、高血压，且eGFR＜60 mL/(min·1.73 m²)；(4) 急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)：指3个月内肾功能迅速恶化，且eGFR＜60 mL/(min·1.73 m²)；(5) 其他：血肌酐翻倍、eGFR下降超过50%等。

所有患者均行超声引导下经皮肾活检，2007—2010年的病例采用穿刺针抽吸活检术，2011—2016年的病例采用巴德全自动活检穿刺枪，采用16号薄型Menghini穿刺针。

肾穿刺组织分为3部分，分别行光镜、免疫荧光和电镜检查。光镜包括苏木精-伊红(H-E)染色、过碘酸雪夫染色、六铵银染色和马松染色，部分患者行免疫组化和刚果红染色。免疫荧光包括IgG、IgA、IgM及补体C3、C4、C1q和纤维蛋白原(Fib)，部分病例包括轻链κ、λ和IgG亚型。采用透射电镜观察肾组织微细结构。

病理类型参考世界卫生组织(WHO) 1995年肾小球疾病组织学分型方案和2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上拟定的肾活检病理诊断标准指导意见进行病理分型^[2-3]。未明确诊断是指仅有病理改变描述，而无明确病理诊断的病例，如局灶增生性病变、弥漫增生性病变、局灶增生硬化性病变等。

应用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以x±s描述，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料采用频数表示，两组间比较采用χ²检验，多组间比较采用秩和检验。检验水准(α)为0.05。

共纳入符合入选标准的病例1 786例，其中男性973例，女性813例。中位年龄42(15~88) 岁，平均年龄(42.2±15.4) 岁。所有病例的临床表现以肾炎综合征最常见(812/1 786，48.5%)，肾病综合征次之(688/1 786，38.5%)。前期组684例，中期组547例，近期组555例，3组间性别、年龄、年龄分层后人数的差异均无统计学意义；3组临床表现的构成中，中期组和近期组合并RI的CKD的比例较前期组减少(P＜0.01)，其余临床表现的构成差异无统计学意义。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 不同时期肾活检病例的人口学特点和临床表现的分布比较

表 1 不同时期肾活检病例的人口学特点和临床表现的分布比较

所有病例中原发性肾小球疾病1 548例(86.7%)，继发性肾脏疾病238例(13.3%)。原发性肾小球疾病中最常见的为IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)，占所有肾活检病例的29.1%(520/1 786)；其次为微小病变肾病(minimal change disease, MCD；17.3%，309/1 786) 和膜性肾病(membranous nephropathy, MN；17.0%，304/1 786)。继发性肾脏疾病中最常见的为狼疮性肾炎，占所有肾活检病例的3.4%(61/1 786)；其次为糖尿病肾病2.9%(51/1 786) 和紫癜性肾炎2.2%(39/1 786)。其他诊断共50例，包括原发性肾小球疾病31例，继发性肾脏疾病19例；其中硬化性肾炎10例、Ⅲ型新月体肾炎8例、乙肝相关性肾炎5例、肥胖相关性肾病4例、恶性高血压肾损害3例，Ⅰ型新月体肾炎3例，C1q肾病3例、IgM肾病2例，肿瘤相关性MN 1例，Alport综合征1例、Bartter综合征1例、毛细血管内增生性肾炎1例、C3肾病1例、血栓性微血管病1例、缺血性肾病1例、高尿酸性肾病1例、肉芽肿肾损害1例、淋巴瘤肾损害1例、IgG4相关性肾病1例、先兆子痫肾病1例。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 不同时期肾脏病理诊断的构成比较

表 2 不同时期肾脏病理诊断的构成比较

对3个时段病理诊断谱的分析显示，MN的比例随着时间推移增高，近期组中MN占所有肾活检病例的26.7%(148/555)，高于中期组(90/547，16.5%)和前期组(66/684，9.6%；P＜0.05)。MCD的比例则有下降趋势，近期组占13.2%(73/555)，低于中期组(90/547，16.5%)和前期组(146/684，21.3%；P＜0.05)。中期组和近期组未明确诊断的比例较前期组明显减少(P＜0.05)，中期组和近期组肾小管-间质疾病的比例高于前期组(P＜0.05)。见表 2。

分析例数＞100例的原发性肾小球疾病和例数＞50例的继发性肾脏疾病病例的人口学信息和临床表现(表 3)。肾活检诊断狼疮性肾炎女性多于男性(8.1:1)，糖尿病肾病男性多于女性(3.6:1)，其余病理类型无明显性别差异。肾活检时狼疮性肾炎患者年龄最小，而膜性肾病和糖尿病肾病患者年龄最大。IgAN表现以肾炎综合征最多见，MN、MCD和狼疮性肾炎最常见的临床表现为肾病综合征。在合并RI的CKD的病例中诊断为局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomurular sclerosis，FSGS)和糖尿病肾病的比例较高，而MN表现为合并RI的CKD的比例最低(1.5%)。

表 3 (Tab 3)

表 3 常见肾脏病理类型的临床表现构成比较

表 3 常见肾脏病理类型的临床表现构成比较

根据年龄段和临床表现分组，占肾活检病理类型前3位的诊断情况见表 4。15~39岁组以肾病综合征为临床表现的患者中最常见病理类型为MCD(122/295，41.4%)，40~64岁组和65岁及以上组均为MN(122/312，39.1%；36/81，44.4%)。15~39岁组和40~64岁组以肾炎综合征为临床表现病例的最常见病理类型均为IgAN(227/403，56.3%；144/381，37.8%)，65岁及以上组为MN(9/28，32.1%)。肾小管-间质疾病是15~39岁组和40~64岁组发生AKI的最常见原因，而新月体肾炎则是65岁及以上老年AKI肾活检病例最常见的病理改变。

表 4 (Tab 4)

表 4 按年龄和临床综合征分组最常见的肾脏病理诊断构成

表 4 按年龄和临床综合征分组最常见的肾脏病理诊断构成

本研究对我科10年肾活检数据的分析显示，行肾穿刺活检的病例群体男性略多于女性(1.2:1)，与以往研究一致^[4]。平均年龄(42.2±15.4)(15~88) 岁，明显高于2001年之前的肾活检年龄30.6~35.2岁^[4]，也高于2004—2014年全国的肾活检平均年龄(37.3±15.9) 岁^[5]；年龄分层显示，本中心65岁及以上肾活检病例占8.1%，高于全国5.1%的占比^[5]，提示本中心老年肾活检病例较多，可能与上海地区老龄化程度全国居首有关。

肾炎综合征是本中心肾活检病例最常见的临床表现(45.5%)，高于全国数据(36.6%)，而肾病综合征的比例低于全国数据(38.5% vs 45.4%)^[5]，不同时期无明显差异，表明肾炎综合征和肾病综合征是肾活检的强指征。合并RI的CKD占12.3%，但呈逐步下降的趋势，这一趋势体现了我们对肾活检病例的评估和选择更加规范，对于临床可以明确诊断的中、晚期CKD，不再选择肾活检，以降低发生围手术期并发症的风险。

IgAN仍是目前最常见的原发性肾小球疾病，占所有肾活检病例的29.1%，但低于既往文献报道(39.55%~45.26%)^[6-10]和本中心的既往数据^[11]。值得注意的是，MN近年来发病率明显升高^{[5, 12-13]}，本研究提示MN的比例从早期组的9.6%上升至近期组的26.7%，已经有超过IgAN的趋势。近期发表的从2004年至2014年对71 151例肾活检病理分析的大数据流行病学研究显示，MN的比例为23.4%，经过统计校正MN在近11年内正以每年13%的速度增长，而同期其他主要肾小球疾病的比例仍保持稳定^[5]。这一现象说明MN的发病率近年来明显升高，我们的研究结果与上述结论一致。研究者进一步分析认为，更多的PM_2.5暴露与发生MN的风险相关，而此种关系是呈非线性的，在PM_2.5＞70 μg/m³的地区，PM_2.5每增加10 μg/m³，MN的发生率将增加14%^[5]。我们对本中心数据的初步分析结果显示，本中心的病例中上海本地病例约占1/4，上海本地病例MN的发病率也逐年上升。本中心2013年上海本地病例MN比例为21.4%(12/56)，2014年为26.3%(10/38)，2015年为34.1%(15/44)，2016年为34.6%(18/52)，但根据上海官方发布的PM_2.5数据显示，上海的PM_2.5平均浓度呈逐年下降趋势，已从2013年的62 μg/m³下降至2016年的45 μg/m³。我们的数据提示，至少在上海地区，导致MN的发病率上升的原因除了空气污染可能还有其他因素。

狼疮性肾炎是本组病例继发性肾脏病最常见的病理类型, 与既往研究结果相似^[14]；糖尿病肾病超过紫癜性肾炎成为继发性肾脏病第二大病理类型，与既往认识不同^{[4-7, 15]}。近10年来我国糖尿病发病率升高达11.6%^[16]，糖尿病肾病已成为导致终末期肾衰最常见的原因之一。此外，本中心对于疑诊糖尿病肾病的病例肾活检较积极，糖尿病肾病合并MN、IgAN都有报道^[17]，肾活检的意义在于诊断明确后，肾病得到有效治疗或控制，消灭或减少发生肾功能衰竭的风险^[18]，因此本组数据糖尿病肾病的比例较高。中期组和近期组未明确诊断的病例减少而其他诊断的病例增加，提示近年来随着对肾脏病理认识的不断更新，原本诊断不明的肾脏病理改变也得到了确诊，如肾脏淀粉样变性、IgG4相关性肾病、高尿酸性肾病和C3肾病等。

本研究青、中年肾活检病例(15~64岁)最常见的临床表现均为肾炎综合征，其最常见的病理诊断为IgAN，与以往认识一致^[19]；但在老年病例(65岁及以上)，表现为肾炎综合征最常见的病理诊断为MN，提示我们对于临床上表现为非肾病范围蛋白尿、伴/不伴镜下血尿的老年病例，仍应将MN作为首要筛查的疾病。15~39岁组表现为肾病综合征的最常见病理类型为MCD，而在中、老年病例(40岁及以上)中肾病综合征最常见的病理类型为MN，且随着年龄增加MN的比例也有上升。以上数据表明，MN是中老年肾活检病例最常见的病理类型，特别是老年人群并发肿瘤的风险较高，继发性MN不容忽视，应全面、系统地筛查继发因素。IgAN是各年龄段合并RI的CKD的主要病理类型，提示对于IgAN这类临床表现多样、病理改变不一、病程迁延的疾病，应重视长期随访和肾功能的保护，减少发展至终末期肾功能衰竭的风险。

肾脏疾病临床病理表现多样，肾活检是确定肾脏疾病病理改变的必要手段。IgAN是最常见的肾小球疾病，近年来MN的发病率显著升高，有超过IgAN的趋势，值得关注。对于中老年肾活检病例，应将MN作为首要考虑的诊断，积极筛查继发因素。