1 病例资料

女，49岁，因“皮肤巩膜黄疸伴全身瘙痒半月余”于2016年6月19日入院。患者自诉半个月前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄疸并伴全身瘙痒，无恶心呕吐、无腹胀腹痛等不适。当地医院予以异甘草酸镁护肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄等治疗，无效后转至我院。患者既往无肝炎病史。入院体格检查：生命体征平稳。腹部平坦，未见胃、肠型蠕动波，未见腹部静脉曲张。中腹部腹肌稍紧，左上、中腹部压痛、无反跳痛，肝胆胰脾肋下未及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝脏上界位于右侧锁骨中线第五肋间隙，肝脏叩痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/min，未闻及血管杂音。辅助检查：上腹部CT平扫+增强扫描(图 1)示肝左叶见团块影并肝内胆管扩张，考虑肝细胞癌可能。上腹部磁共振(MRI)平扫+增强扫描(图 2)示：(1) 肝左叶病变累及肝门及肝内胆管，病灶各序列呈低信号，提示富含纤维素成分，肝门纤维化可能，不完全排除胆管细胞癌；(2) 肝实质T₂WI信号稍高，提示胆汁淤积。肝功能检查示总胆红素310.67 μmol/L, 直接胆红素169.31 μmol/L，丙氨酸转氨酶85.78 U/L, 天冬氨酸转氨酶160.68 U/L。凝血功能、乙肝6项、输血4项等检查均为阴性。初步诊断为肝占位，胆管细胞癌可能。考虑患者胆红素高，行经内镜鼻胆管引流术(ENBD), 但因术中未找到十二指肠大乳头而手术失败。故再次考虑行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)，穿刺引流管放置左肝管内。排除手术禁忌证后，患者于6月23日在全麻下行手术治疗。术中：腹腔未见肿瘤转移灶；肝脏淤胆表现，未见肝硬化改变；胆囊三角组织质硬。逐步解剖、暴露第一肝门，明确三者关系后预置肝门阻断带；再逐步向上分离，胆总管上段、肝总管、左肝管均见管壁增厚，考虑为肿瘤浸润。术中诊断与术前一致，故决定行左半肝切除术+胆管空肠吻合术+胆囊切除术。常规切除左半肝、胆囊后分离右肝管，可见右肝管开口处管壁增厚，遂于距未浸润胆管1.5 cm处离断右肝管，显露右肝管前、后支开口，整形后与空肠吻合。检查术野，未见出血、胃瘘、肠瘘，再于左肝残面、文氏孔各放置引流管1根，逐层关腹。手术时间为200 min；术中输注血浆800 mL，红细胞2 U。术后给予抗炎、护肝、营养支持治疗，于术后第12天拔管出院。术后标本行H-E染色(图 3)，诊断为肝脏囊尾蚴病。考虑患者术后病理诊断为肝脏囊尾蚴病，故行寄生虫血液检查，囊虫酶联免疫吸附法(ELISA)检测示IgG抗体阳性；粪寄生虫虫卵镜检结果为阴性。术后给予杀虫治疗：先予阿苯达唑20 mg/(kg·d)×10 d，再给予吡喹酮20 mg/(kg·d)×10 d，为1个疗程，总疗程为2个月。术后随访至2016年8月，患者无明显腹部不适症状，复查肝功能示胆红素、转氨酶等正常。

2 讨论

囊尾蚴病是一种由猪肉绦虫引起的人畜共患寄生虫疾病。猪肉绦虫发育分为幼虫和成虫2个阶段。成虫寄生于人体的小肠上段，引起绦虫病；幼虫钻入小肠壁后，再经血液循环或淋巴系统到达人体各个组织，引起囊尾蚴病^[1]。囊尾蚴寄生部位广泛，主要好发于皮下组织、肌肉、脑、眼等部分。囊尾蚴病在脑部、皮肤、口腔黏膜、舌体等的病例常有报道^[2-5]，但肝脏囊尾蚴病在国内外均未见文献报道。结合本例患者的肝脏囊尾蚴病，我们分析其原因可能是六钩蚴经肠系膜上静脉流至门静脉，寄居于肝脏，引起肝脏囊尾蚴病。

该病疫区在我国主要分布于东北、西北、华北等地区^[6]。猪和野猪是猪肉绦虫主要的中间宿主，人是终宿主，也可能是其中间宿主。猪肉绦虫感染人体的方式有3种：自体内感染、自体外感染、异体感染。不良的卫生或饮食习惯是感染该病的重要原因，尤其与喜食用生(半生)猪肉有关。本例患者为农村女性，病史中食用生(半生)猪肉或被虫卵感染的食物史不详，无法判断其感染方式。

CT、MRI等检查对脑囊虫病的诊断具有重要作用。相关研究总结了脑囊虫病的CT表现，发现其典型表现可分为4种：钙化、囊性低密度灶、脑积水和结节密度阴影；同时表明CT是脑囊虫病最好的影像检查方法之一，并且其对于钙化的检出更优于MRI^[7]。MRI分期对临床治疗有重要意义：活动期中，头节的显示是判断囊虫存活的主要依据；退变死亡期时，头节消失、病变周围出现不同程度的水肿；钙化期时，颅内散在T₁WI低信号、T₂WI低信号或T₁WI等信号、T₂WI低信号改变^[6]。因此MRI能够反映脑囊虫病的病理演变过程，可依此进行定位、定性诊断，从而指导治疗^[8]。超声检查主要用于眼内及皮肌型囊虫病的诊断^[6]，在囊虫未发生钙化前，X线检查难以发现阳性结果^[9]。ELISA及其改良方法斑点酶联免疫吸附试验(Dot-ELISA)、生物素-亲和素酶联免疫吸附试验(BAS-ELISA)、单克隆抗体酶联免疫吸附试验(McAb-ELISA)、酶联免疫印迹技术(ELIB)等免疫学检测对该病的诊断有很大辅助意义，同时多种方法联合使用可提高检出率^[10]。本例患者CT平扫+增强扫描示肝脏Ⅳ段见块状稍低密度影，增强扫描示病变轻度强化，同时肝门部受压变窄，肝内胆管扩张。其CT表现与胆管癌相似，术前难以鉴别，进而按肝胆管癌的诊断对患者进行手术，而未行相关免疫学检查。但术后病理结果提示肝脏囊尾蚴病，故术后针对囊虫进行杀虫治疗^[11]。因此在临床诊治过程中，对于术前诊断不明的肝占位患者，需拓宽诊断思路，必要时可行穿刺活检。

该病一经确诊，需立即治疗。目前治疗的主要手段为手术摘除及药物驱虫。本例中，患者出现黄疸、左肝占位性质不明，术前难以与胆管细胞癌鉴别，而且术中见占位病变侵蚀胆总管，因此采取手术切除左半肝联合胆管空肠吻合术。术后随访2个月，患者无明显腹部不适症状，复查肝功能示胆红素、转氨酶等正常。