随着全世界人口老龄化加重，髋部骨折发生率逐渐上升，已成为危害老年人健康的一个重要疾病^[1]。髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。相比于股骨颈骨折患者，股骨转子间骨折患者多数骨质疏松较重，骨皮质菲薄，死亡率较高^[2]。

手术是治疗股骨转子间骨折的主要方式。股骨转子间骨折的内固定治疗包括髓外固定和髓内固定，无论是髓内还是髓外固定均有各自的优点和适应证。动力髋螺钉 (DHS) 在髓外固定的同时能防止骨折移位，曾经是最常用的手术方式，也是治疗稳定性转子间骨折的良好选择。然而，在过去的20年里，髓内钉技术应用逐渐增多；与DHS相比，髓内钉具有其生物力学优势，髓内钉置入长骨中央，弯矩较小，固定更坚强，利于术后早期活动和负重。对于不稳定性骨折，目前更倾向于髓内固定。防旋转股骨近端髓内钉 (PFNA) 和InterTan钉是两种常用的髓内固定方式，为了比较两者治疗老年股骨转子间不稳定性骨折的临床疗效和优缺点，我们设计了一项前瞻性研究，现将结果报告如下。

本研究为前瞻性研究，研究方案经医院伦理委员会批准，所有患者和其家属知情同意。共纳入2010年1月—2013年9月华中科技大学同济医学院附属协和医院创伤骨科股骨转子间不稳定性骨折患者102例。纳入标准：A2.2、A2.3、A3型股骨转子间不稳定性骨折患者，年龄≥65岁；排除标准：病理性骨折患者，关节内骨折患者，受伤前长期卧床不起患者，长期使用轮椅患者，既往髋部手术病史患者。所有的手术操作均由已经独立使用相应的髓内钉技术做过数台手术的外科医生进行。根据所选髓内钉不同，将患者分为PFNA组 (n=48) 和InterTan组 (n=54)。患者初次入院时收集基线资料，两组的基线资料具有可比性 (表 1)。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组患者的基线资料 参数 PFNA组 N=48 InterTan组 N=54 P值 年龄 (岁), x±s 75.6±6.7 75.3±6.6 > 0.05 性别 (男/女) n/n 19/29 20/34 0.79 骨折侧别 (左/右) n/n 27/21 29/25 0.80 合并疾病n   糖尿病 17 12 0.14   高血压 18 19 0.81   慢性阻塞性肺疾病 12 9 0.30   心力衰竭 9 4 0.09   冠心病 2 6 0.28   其他疾病 12 12 0.74 骨折类型 > 0.05   A2.2 27 29   A2.3 18 19   A3.1 1 3   A3.2 1 2   A3.3 1 1   PFNA:防旋转股骨近端髓内钉

表 1 两组患者的基线资料

手术根据髓内钉制造商所指导的标准方案进行。采用全身麻醉或椎管内麻醉，切皮前30 min预防性使用抗生素。患者仰卧于手术台上, 在C形臂X线机监视下闭合复位, 无法准确复位者可用克氏针辅助临时稳定复位。位置满意后, 自大粗隆顶点向近端作长4~6 cm直切, 分离软组织, 在大粗隆顶点略靠内侧开口, 近端扩髓, 置入主钉。PFNA组:透视下沿瞄准器打入导针并确定其位于股骨颈中央略偏下方, 注意套筒要直接顶到股骨外侧皮质, 测深后扩外侧皮质, 将适当长度的螺旋刀片直接打入, 透视位置满意后锁定螺旋刀片, 远端植入1枚交锁钉 (图 1A、1B)。InterTan组:通过侧方组件套筒打入导针, 透视下确认导针位于股骨颈中央；钻组合双孔, 在其下方的钉孔插入防旋刀片, 扩孔后植入拉力螺钉；拔出防旋刀片, 植入加压钉, 在透视下观察加压效果并加以调整；髓内钉远端植入1枚交锁钉 (图 1C、1D)。

图 1 PFNA和InterTan钉固定 A，B：76岁女性患者，采用防旋转股骨近端髓内钉 (PFNA) 固定的术前、术后X线片；C，D：74岁男性患者，采用InterTan钉固定的术前、术后X线片

允许患者术后第1天下床活动，并在忍受范围内适当负重。给予低分子肝素3 d，静脉滴注抗生素至出院。当患者可以几乎不使用辅助设施独立行走时，准予出院。患者出院4周后门诊复查1次，接下来每3个月复查1次，持续记录Harris髋关节评分。通过电话、查访户籍获知患者死亡与否。

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料使用直方图、Kolmogorov-Smirnov检验判断资料是否符合正态分布，使用Levene检验判断是否符合方差齐性；数据采用x±s或中位数表示，两组间的比较采用独立样本t检验或非参数检验。计数资料使用频数和百分率表示，两组间的比较使用χ²检验、Fisher确切概率检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，用Log-rank检验比较两组间差异。检验水准 (α) 为0.05。

手术记录显示，两组共有18例患者采用全身麻醉 (17.6%)，72例采用蛛网膜下隙/硬膜外麻醉 (70.6%)，6例采用全身麻醉联合蛛网膜下隙/硬膜外麻醉 (5.9%)，6例患者 (5.9%) 采用神经阻滞麻醉。PFNA、InterTan两组患者麻醉方法、术后平均住院时间、尖顶距 (TAD) 差异无统计学意义；相对于PFNA组，InterTan组的手术时间较长、失血量较大、术中透视次数较多 (P < 0.05，表 2)。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组围手术期资料比较 参数 PFNA组 N=48 InterTan组 N=54 P值 麻醉方法 n(%)   全身麻醉 8(16.7) 10(18.5) 0.81   蛛网膜下隙麻醉 28(58.3) 32(59.2) 0.92   硬膜外麻醉 6(12.5) 6(11.1) 0.83   联合麻醉 2(4.2) 4(7.4) 0.68   神经阻滞 4(8.3) 2(3.7) 0.42 手术时间 t/min, x±s 48.8±5.5 60.9±6.1 < 0.05 失血量 V/mL, x±s 153.7±41.7 232.5±33.2 < 0.05 透视次数 x±s 5.0±0.5 6.6±0.7 < 0.05 尖顶距离 l/mm, x±s 22.9±3.0 24.2±1.9 > 0.05 住院时间 t/d, x±s 7.4±2.2 7.8±2.0 > 0.05   PFNA:防旋转股骨近端髓内钉

表 2 两组围手术期资料比较

两组术后早期并发症情况如表 3所示。共有6例患者 (5.9%) 发生浅表伤口感染，通过换药、抗生素治疗痊愈，没有采用清创治疗。InterTan组有1例患者发生深部伤口感染，接受简单清创术后痊愈；药敏结果提示深部感染患者的致病菌为金黄色葡萄球菌。术后有3例患者出现血肿，1例患者采用外科手术引流后血肿消失，其余患者血肿自动吸收。

表 3 (Tab 3)

表 3 两组患者术后早期并发症比较 n(%) 并发症 PFNA组 N=48 InterTan组 N=54 P值 浅表伤口感染 2(4.2) 4(7.4) 0.68 深部伤口感染 0(0) 1(1.8) 1.00 血肿 1(2.1) 2(3.7) 1.00 螺钉切出 4(8.3) 0(0) 0.01 髋部疼痛 2(4.2) 2(3.7) 1.00 股部疼痛 4(8.3) 1(1.8) 0.18 二次手术 5(10.4) 2(3.7) 0.25 深静脉血栓 4(8.3) 3(5.6) 0.70 肺栓塞 1(2.1) 1(1.8) 1.00 失代偿心衰 2(4.2) 2(3.7) 1.00 尿路感染 5(10.4) 5(9.2) 1.00 肺部感染 2(4.2) 2(3.7) 1.00 压疮 5(10.4) 5(9.2) 1.00 院内死亡 1(2.1) 2(3.7) 1.00   PFNA:防旋转股骨近端髓内钉

表 3 两组患者术后早期并发症比较

PFNA组4例患者出现螺钉切出，其中2例患者螺钉取出。这4例患者中有2例是A2.2型骨折，1例是A2.3型骨折, 1例是A3.2型骨折。2例患者因为股骨颈螺钉太短换用较长的螺钉，另2例患者接受髋关节置换术。InterTan组没有出现螺钉切出。在再手术率上，两组相似。共有3例 (2.9%) 患者院内死亡，年龄72~91岁，2例死于失代偿性心力衰竭、1例死于肺炎。

所有存活患者出院后都完成随访。PFNA组和InterTan组随访时间中位数分别为16.2个月 (1~46个月) 和16.2个月 (1~40个月)，骨折愈合时间分别为 (24.0±2.3) 周和 (24.2±2.5) 周，6个月时Harris评分分别为83.5±23.3和78.4±27.9，两组差异均无统计学意义 (P > 0.05)。在随访期间，PFNA组12例 (25.0%)、InterTan组17例 (31.5%) 患者由于各种原因死亡；但两组间中位生存时间差异无统计学意义 (PFNA组33.9个月，InterTan组27.4个月；Log-rank, P > 0.05)。

2010年发表的一项Cochrane综述表明在术后并发症与再手术的发生率上，髓内钉相比于DHS并没有优势，并得出需要更多的研究来支持近些年提出的髓内钉拥有各种优势的结论^[3]。瑞典的一项研究表明在过去的10年里，与DHS相比，外科医师在处理股骨大转子骨折时更倾向于使用髓内钉^[4]。此外，一项大型的芬兰数据库研究表明，与传统方法相比，使用髓内钉固定的骨折患者具有更高的再手术率 (11.1% vs 8.9%，P < 0.000 1) 和更高的1年死亡率 (26.6% vs 24.9%，P < 0.011)^[5]。然而，上述数据并没有使髓内钉的应用受到限制，由于DHS存在骨折处过度塌陷、股骨缩短与肢体不能早期活动等缺陷，外科医师更倾向于选择髓内钉，尽管治疗费用增加^[6]。由于股骨头不稳定性骨折患者越来越多，如骨折片向股骨干外侧延伸 (AO分型A3型)，需要一种独特的治疗方法，因此骨折的类型应作为重要影响因素作进一步研究^[7]。从这种观点得出的数据在特定的情况下可能会改变对髓内钉的看法。

在本前瞻性研究中，我们比较了PFNA与InterTan钉治疗65岁以上老年人股骨转子间不稳定性骨折的安全性和疗效。结果发现，在手术时间、术中出血量、术中透视次数上，PFNA优于InterTan钉，但接受PFNA治疗的患者有发生螺钉切出的风险。在其他并发症发生率、骨折愈合时间、Harris评分及生存时间上，两组差异均无统计学意义。股骨近端髓内钉 (PFN) 最早用于克服传统Gamma钉的缺陷，在2003年的改良中被加上螺旋刀片以防止旋转和细微的移动。支持这些改良的是一项多中心研究，研究中表明PFNA具有限制骨折的股骨头或股骨颈早期旋转的作用，是骨质疏松症患者转子间不稳定性骨折的最佳内固定植入物^[8]。在Gardenbroek等^[9]进行的一项对比性研究中，接受PFNA或PFN治疗的患者内固定位置相似，但接受PFNA治疗的患者再手术率较PFN低。最近的一项基于模型的研究表明，股骨头骨密度降低时，PFNA的螺旋刀片可以在骨组织中提供较好的压实效果，这提示PFNA具有减少骨质疏松症患者螺钉切出并发症的潜力^[10]。

然而，接受PFNA治疗的患者中螺钉切出风险并没有完全消除，而且改良的效果在最近的研究中也并没能全部表现出来。Takigami等^[11]报道在50例使用亚洲改良PFNA的病例中出现了1例螺钉切出和4例刀片侧方滑动移位。Vaquero等^[12]的研究则发现PFNA固定组发生了3例螺钉切出而Gamma组中没有出现。Gavaskar等^[13]使用AO分类分层，发现不稳定骨折患者的并发症发生率较A1型骨折患者显著提高。在我们的研究中，有4例因螺钉切出问题接受了二次手术，其中2例为A2.2型骨折，1例为A2.3型，1例为A3.2型。这些病例中有3例年龄超过75岁，其中1例更是达96岁。我们更倾向于支持螺钉 (PFNA) 或无螺钉设计并不是导致失败的唯一因素的观点，失败风险的存在或许还与患者自身因素相关。

InterTan钉与PFNA在设计与技艺上方式相似。以1~2个头颈部螺钉与末端的螺钉相结合为特点，整个系统进一步考虑到股骨头或股骨颈碎片转动的稳定性。生物力学实验已经证实InterTan钉优于DHS，表现在旋转负载下维持较长时间及较少的头部位移^[14]。Zhang等^[15]通过临床对照研究发现InterTan钉与PFNA比较，在术后并发症发生率相似的情况下，InterTan组所承受的疼痛更少，且在随访中未发生螺钉切出。我们认为并发症的低发生率应归功于髓内钉技术中植入两种螺钉的优势，它减少单一螺钉产生的旋转不稳定性及可能无法抵抗承重中额外负荷的风险。

老年髋部骨折患者往往合并骨质疏松^[16]，而髋关节骨折后的高死亡率据报道与多种因素相关，包括股骨转子间骨折、低体质量指数、不良的身体状况、肺功能低下等^[2]。然而，文献中的数据仅限于在接受不同治疗措施后的死亡率。在我们的研究中，接受不同治疗的患者其生存时间并没有显著差异，提示本研究在不同组间有一个接近均匀的患者分布，不仅仅在于基本特征，而且表现在预期寿命的长度。

我们的研究结果显示，PFNA及InterTan钉在治疗老年股骨转子间不稳定性骨折时可产生相似的满意疗效及相似的可接受的并发症发生率。在手术时间、术中透视次数、术中失血量上，InterTan钉较高；但PFNA钉有螺钉切出风险。本研究为前瞻性研究，纳入较多样本，主要不足在于缺乏不同治疗方式患者的随机对照。由于患者数量不是按照骨折类型均匀分布的，无法做出哪种治疗方式更适合某种复杂骨折类型的结论。因此，需要纳入更多样本的研究或者临床试验进一步明确在老年股骨转子间不稳定性骨折的治疗中施行某种髓内钉的潜在优势。