1 病例资料

女性患者，62岁，间断右侧腰腿痛20余年，左下肢放射痛2周，于2016年9月在当地医院行腰椎CT检查示L_3~5椎间盘突出并椎管狭窄。保守治疗无效，9月15日转入我院。体格检查：腰肌紧张，L_3/4及L_4/5棘突间隙压痛，左下肢直腿抬高50°，右股神经牵拉试验阳性，左小腿外侧痛觉过敏，右小腿内外侧痛觉减退，呈左L₅神经和右L₄、L₅神经受损表现。9月18日行腰椎CT平扫+重建示L_3/4椎间盘右旁侧突出、L_4/5椎间盘中央偏左突出、L_4/5右侧隐窝狭窄，椎间孔无狭窄 (图 1)。腰椎MRI所见同CT，但横断面未扫L_4/5侧隐窝。

保守治疗无效，于9月20日选择进行手术。暴露L₂~S₁区域，植入L_3~5椎弓根螺钉，切除L₄全椎板。探查左侧：L_4/5椎间盘突出压迫L₅神经根 (图 2A)，予以摘除。探查右侧：L_3/4椎间盘突出压迫L₄神经根，予以摘除；L_4/5侧隐窝狭窄，予以扩大，暴露出L_4/5突出椎间盘，未发现L₅神经根经过，间盘表面有一层薄膜样结构；向上探查，见L_4/5椎间盘上方约2 cm处硬膜囊发出一神经根，向外进入L_4/5椎间孔下部 (图 2B)，该神经根发自L_3/4椎间盘平面以下，与L_3/4间盘压迫的神经根非同一根，即L_4/5椎间孔有两神经根通过。进一步扩大椎间孔，未发现两神经根在椎间孔内受压。

根据腰骶神经根畸形 (lumbosacral nerve root anomaly，LSNA) Neidre-MacNab分型 (图 3)，本该从L₅/S₁椎间孔发出的神经根上移到从L_4/5椎间孔发出 (图 3C)^[1]，是否可以判定为Neidre-MacNab分型ⅡA型？再次阅读CT图像，发现L_4/5右侧隐窝内确有神经结构 (图 1C)，提示L₅/S₁椎间孔仍有神经发出的可能性大。进一步完全打开L_4/5右侧隐窝，在靠近L₅椎弓根下缘内壁处找到卡压于侧隐窝下部、外形及色泽正常的L₅神经。从此处往近端探查，见L₅神经根在靠近侧隐窝上部逐渐变扁并失去正常色泽，在L_4/5间盘平面变成膜状，向外扩展至L_4/5椎间孔。完全打开L_4/5椎间孔后界，在椎间孔内找到L₅神经根外缘，向内剥离，暴露出L_4/5突出间盘，在间盘上方5 mm处发现了位于硬膜囊偏腹侧的L₅神经根起点。最终证实为ⅡB型LSNA (图 3D)。将L₅神经根牵向中央，摘除突出间盘。在L_3/4椎间隙自右向左斜行放入1枚、L_4/5椎间隙左右各植入1枚cage，安放椎弓根钉连接杆，完成手术 (图 2)。

手术结束后再次阅读影像资料，CT冠状面可依稀辨出L_4/5右侧椎间孔有2根神经根 (图 4)。术后左下肢放射痛消失，2周后右小腿外侧痛觉过敏减轻。术后7 d时复查X线片示内植物位置良好 (图 5)。2个月后随访，无不适症状。

2 讨论

腰骶神经根分布、走行或数目异常，或出现异常分支及吻合支，即为LSNA^[1~2]，同一椎间孔通过的两根神经为结合神经 (conjoined nerve，CN)^[3]。LSNA以Neidre-MacNab分型应用最广^[1]，其中ⅡA型为CN的下或上方椎间孔无神经根通过，可视为一根神经根的走行变异，总神经根数不变；ⅡB型为某一椎间孔出现赘生神经，其他椎间孔仍有神经 (图 3)。LSNA的发病率是固定的，但不同的检查方法发现LSNA的机会不等。研究显示，尸检、影像及术中发现LSNA的比例分别为14.0%~30%^[4~5]、0.25%~6.7%^[4]及1.3%~6% ^{[3~4, 6]}。LSNA的实际发生率并不低^[5]，其影像发现率低可能与检查方式、阅片水平、图像清晰度等有关^[6]；此外，冠状位MRI示LSNA最佳，但MRI很少用于扫描冠状面^[6]。LSNA的术中发现率最低，可能是与术中未能发现、病变不在LSNA节段^[5]、因变异不影响手术效果而未统计^[7]及术中发现但未报道等有关^[8]。

术前影像漏诊LSNA常见^[6]，本例术前影像未辨出LSNA。术中起初在L_4/5右侧突出椎间盘表面未找到L₅神经根，向上探查，探明L_4/5椎间孔有双神经，开始怀疑为ⅡA型LSNA，但上述发现有偶然性。设想右侧L₅神经根形态正常，我们顺利找到并同正常L_3~5双节段椎间盘突出一样进行处理，将漏诊LSNA。本病例能进一步被确诊为ⅡB型LSNA，与我们没有贸然下结论，而是再次仔细阅读CT图像，发现了卡压于L_4/5侧隐窝内的神经有关。根据影像学提示找到位于侧隐窝的L₅神经根正常部分，再向上寻找，将变形部分分离保护，避免了误伤及操作失误。

LSNA在术中会出现漏诊、分型错误、误伤、减压范围不够等失误^[2]。有研究认为LSNA医源性损伤是手术失败的首要原因^[4]。Ⅰ型损伤机会小^[9]；Ⅲ型如仅损伤吻合支，可无严重后果。Ⅱ型中以ⅡA型多见^[3]，如CN仅1支受压，将其减压，即使未发现LSNA，疗效满意；2支均受压，仅减压1支，则残留症状。ⅡB型如压迫不在CN节段，操作无特殊；如在CN节段，操作同ⅡA型；同时压迫CN及相邻节段，则均需处理。误将变异神经当突出间盘切除，将造成永久损害^[6]。

本例提示术中发现某一椎间孔有CN，暂时在相邻节段未发现典型神经结构时，不要急于给出ⅡA型LSNA的判断，要考虑到神经根形状色泽及起始点变化的可能，必须结合影像仔细辨认；从侧隐窝下部或椎弓根下壁神经根出口处查找神经根，将有助于确诊。如果误判为ⅡA型，L_4/5间盘不处理，L₅神经得不到减压，将残留症状；误将变形的L₅神经根当作突出间盘切除也会造成永久性伤害。此外，本例右侧L₅神经根起始点偏硬膜囊腹侧，也是发现困难的原因之一。

患者术前影像未提示有LSNA，是现有影像的局限。但CT横断面可明确辨出L_4/5右侧隐窝内神经卡压，为我们术中发现CN后避免误判为ⅡA型LSNA提供了重要支持。反馈性阅读CT冠状面图像，L_4/5椎间孔似可辨出双神经，但不敢确诊，需进一步经验积累。由于本例MRI无冠状面图像，未能提供更多信息，是否应推广腰椎MRI冠状面扫描尚需进一步探讨。术前矢状面CT未发现右侧L_4/5椎间孔有狭窄，术中也未发现CN在椎间孔区受压，提示若矢状面CT提示椎间孔不窄可不打开。本例L_4/5右侧椎间孔发出的CN上支受压，下支未受压，下方的L₅神经根受压，患者呈典型的右L_4/5神经根受压表现，提示未受压的神经支和上、下方受压神经根的支配区有重叠。有报道指出LSNA时CN张力大，安全活动范围小，术后神经放射痛在LSNA中发生率高与此有关^{[3, 6]}。本例患者术后短期右下肢放射痛加重，考虑与剥离L₅神经根在L_4/5间盘表面粘连有关。

随着微创椎间盘镜及椎间孔镜技术在临床广泛开展，行影像学检查时应考虑CT及MRI有漏诊LSNA的可能，术中需仔细辨认，避免因漏诊、错误分型以及减压范围不够而造成损伤。