女性患者，58岁，因“下腹坠胀伴尿频、尿急、尿不尽半年”于2015年10月7日收入院。患者已绝经7年，绝经后未口服激素类药物，绝经后无阴道流血流液。近半年自觉下腹部坠胀，伴尿频、尿急、尿不尽感，偶有腰酸、乏力，无畏寒、发热等不适。2015年9月23日于外院行阴道超声检查示：宫颈处见范围8.9 cm×8.2 cm低回声区。盆腔CT提示盆腔占位97 mm×89 mm。10月8日于第二军医大学长海医院经腹部B超提示子宫形态不规则，肌层回声不均匀，宫腔见范围1.9 cm×1.0 cm无回声区，节育器距离宫底2.3 cm，宫体下段见范围9.5 cm×9.0 cm实性低回声结节，边界不清，内回声不均，双侧卵巢未显示。患者否认高血压、糖尿病、冠心病病史；无肝炎、结核等传染病；否认手术史；否认药物过敏史。15岁初潮，5~6/30~31 d，51岁绝经；25岁结婚，1-0-2-1，1981年顺产一女，宫内节育器避孕，配偶及子女健康状况良好。入院体检：生命体征平稳，心肺听诊未及明显异常，腹软，腹部未触及明显包块，无压痛、反跳痛。四肢活动正常，未见明显肿胀。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后方可触及一直径约10 cm肿物，质硬，向阴道突出，活动度差，双侧附件未扪及。初步诊断：宫颈肌瘤?子宫后壁肌瘤?术前相关检查未见明显异常。于2015年10月9日择期手术，全麻下术中探查见盆腔淡黄色积液约50 mL，子宫萎缩，双侧附件外观未见异常，包块来源于子宫直肠凹阴道直肠隔内，直径约10 cm，质硬，向阴道后壁突出，遂行全子宫+双附件+阴道后壁肿物切除术。术中沿穹窿切除全子宫时宫腔内流出黄色黏稠脓液。于肿物突出处切开阴道后壁，肿瘤组织实性，质脆，取出过程中肿瘤破碎，检查创面基本无肿瘤残留后间断缝合囊腔及创面。切除过程中出血偏多，术中出血约3 500 mL。术中输红细胞悬液1 800 mL，血浆600 mL。术后病理标本镜检示:肿瘤细胞梭形，呈束状及交织状排列，核卵圆及杆状，紧密排列，可见重叠现象，核分裂象4~6/50 HP (图 1)。免疫组化示SMA (+)、ER (+)、C-Kit (+)、S-100(-)、ABC (-)、Ki-67(5%)、PR (-)、Dog-1(+)、CD34(+)、NGFR (-)、SOX-10(-)、CALP (-)、Des (-)、EZH2(5%)、TLE-1(-)、P16(-)。C-Kit、PDGFRA基因突变检测报告示：C-Kit第9、11和PDGFRA第12、18号外显子全长序列发现C-Kit第11号为突变型，而C-Kit第9和PDGFRA第12、18号外显子均为野生型。故病理诊断为阴道直肠隔胃肠外间质瘤 (EGIST)，倾向高危型。患者术后恢复好，于10月15日出院。出院后开始服用伊马替尼 (格列卫) 治疗至今，400 mg/d口服，随访5个月无复发迹象。

图 1 术后病理结果 C-Kit免疫组化染色. Original magnification：×200

胃肠间质瘤 (gastrointestinal stromal tumors, GIST) 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在人群中发病率约十万分之一到十万分之二^[1]。GIST可以起源于胃肠道的任何部位，其中最常发生的部位是胃 (60%) 和小肠 (30%)，其次好发的部位包括十二指肠 (4%~5%)、直肠 (4%)、结肠和阑尾 (1%~2%) 以及食管 (1%)^[1]。还有一部分起源于消化道外 (网膜、肠系膜、后腹膜等) 的间质瘤被称之为EGIST，其病例较为少见，而原发于女性生殖系统的EGIST十分罕见。国内外近年来相关报道也较少，根据报道总结相关病例资料见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 国内外报道的EGIST发生于阴道或直肠阴道的病例资料 作者 (发表时间) 年龄 (岁) 肿瘤部位 肿瘤大小 d/cm 治疗方式 核分裂象 (/50 HP) CD117 CD34 Ki-67(%) C-Kit 突变 随访 时间 Nasu等 (2004) [2] 54 直肠阴道 8.5 手术 1~2 + + ND ND 13个月 Ceballos等 (2004)[3] 75 阴道后壁 4.5 手术 12~15 + + ND ND 7.5年 Weppler和Gaertner (2005)[4] 66 直肠阴道 8 伊马替尼 ＞5 + + ND ND ND Takano等 (2006)[5] 38 阴道 7 手术 1~2 + + ND ND 1年 Lam等 (2006)[6] 36 阴道 4 ND 15 + + ND 第9号 2年 Lam等 (2006)[6] 48 阴道 6 ND 12 + + ND 第11号 10年 Lam等 (2006)[6] 61 阴道 8 ND 16 + + ND 第11号 ND Nagase等 (2007)[7] 42 直肠阴道 3.5 手术 ＜1 + + 20~30 ND 4年 Nagase等 (2007)[7] 66 阴道 5 手术+伊马替尼 2~3 + + 30 ND 6个月 Zhang等 (2009)[8] 42 直肠阴道 8 手术 10 + + 3 ND 11个月 Molina等 (2009)[9] 56 直肠阴道 5 手术+放疗 ＞25 + + ND ND ND Vázquez等 (2012)[10] 29 直肠阴道 7 手术+伊马替尼 10 + + ND 第11号 2年 Meléndez等 (2014)[11] 80 直肠阴道 6 手术+伊马替尼 5 + + ND ND 22个月 本例 58 直肠阴道 10 手术+伊马替尼 4~6 + + 5 第11号 至今  EGIST:胃肠外间质瘤; ND:未进行描述

表 1 国内外报道的EGIST发生于阴道或直肠阴道的病例资料

EGIST早期多无明显症状，一般患者出现腹部包块、腹胀、尿频和便秘等压迫症状时才就诊。症状加重或包块生长迅速时往往可能出现肿瘤出血坏死，自发破裂时引起腹痛或发热。腹部检查及妇科检查可扪及实性包块，界限清楚，部分患者可触及压痛。当肿物位于阴道壁及阴道直肠间隔内时，可于阴道壁触及肿物。影像学上无特异性表现, B超也缺乏特异性图像，CT平扫可见圆形或椭圆形肿物影，边界不清，如有出血坏死图像上常可见肿物密度不均匀、高低密度混杂。强化后可见肿物周边实体强化明显。其表现易与子宫平滑肌瘤、附件肿瘤、阴道肿瘤等妇科肿瘤造成混淆。因EGIST临床表现无明显特点，且发生率极低，多数临床医生对该病认识欠缺，术前很难做出正确诊断，很容易漏诊或误诊。本例肿瘤直径约10 cm，为查阅到的至今报道的病例中肿瘤直径最大的。

EGIST诊断主要依靠临床病理检查及免疫组化结果。组织病理学上一般表现为梭形细胞和上皮样细胞，梭形细胞和上皮样细胞混合存在时，称为混合型。有时与平滑肌瘤很容易混淆。免疫组化CD117或CD34阳性对确诊有绝对意义，大多数病例具有C-Kit或PDGFRA活化突变^[12~13]。CD117是C-Kit基因的蛋白产物，PDGFRA是PDGFRA基因激活突变的产物。基因突变检测十分重要，对预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗具有重要意义。

对于EGIST，外科手术仍为首选的治疗方式，手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关，推荐行病灶的整块完整切除。在部分患者中，因周围组织广泛粘连或播散，有的也仅行姑息性手术以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的。本例中，因术前考虑为宫颈肌瘤可能性大，腹腔镜操作困难，故采取开腹手术，考虑患者58岁，拟行全子宫切除术。但术中肿瘤破裂，且出血较多，增加了医源性播散可能，故术前诊断或治疗对于EGIST显得尤为重要。必要时可在术前进行分子靶向药物治疗，以减小肿瘤体积，降低手术风险，可以减少术中破裂出血风险较大的患者发生医源性播散的可能性^[14]。

因EGIST病例较少，现无EGIST诊断与肿瘤恶性风险评估的统一标准，故EGIST的恶性风险评估比照GIST进行。本例患者肿瘤直径约10 cm，镜下核分裂象4~6/50 HP，发生在阴道直肠隔，根据Joensuu^[15]对GIST切除后的危险度分级，本例属高危。中高危复发风险患者术后需辅助治疗。GIST/EGIST对常规放化疗不敏感。对于基因检测为基因突变的患者，术后辅助治疗获益较大。目前推荐伊马替尼作为辅助治疗的一线药物。伊马替尼属于苯胺嘧啶衍生物，为酪氨酸激酶抑制剂，通过抑制Kit的突变和PDGFRA而产生抗肿瘤细胞增殖的效应。伊马替尼除可抑制EGIST细胞的增殖外，还可促进EGIST细胞凋亡，抑制有丝分裂原激活的蛋白激酶以及PI3K信号转导通路。一般主张初始推荐剂量为400 mg/d，持续用药1年并随访。因EGIST术后可出现腹膜和肝脏转移，中、高危患者应该每3个月进行1次CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至5年；5年后每年随访1次。低危患者应每6个月进行1次CT或MRI检查，持续5年。由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每年1次胸部X线检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描，必要时进行全身PET/CT检查^[14]。

阴道直肠隔的EGIST易被误诊为常见妇科肿瘤，因手术前评估不充分，术中易造成医源性播散，影响预后。希望通过本病例增加同行对此疾病的认识，尽量降低误诊率，使患者得到最大获益。