2017, Vol. 38
急性肾损伤 (acute kidney injury, AKI) 是一种涉及多学科的临床常见危重症，可以发展为慢性肾脏病甚至导致死亡。国内有关AKI的临床研究报道住院患者AKI的发病率为0.15%~7%[1]。与肾实质损伤相比，如果及时纠正肾前性和肾后性因素，AKI患者的肾功能可以得到迅速的恢复，否则会导致持续性的肾脏损伤[2]。本研究回顾性分析了我院住院患者的实验室检查结果，根据血清肌酐 (serum creatinine, sCr) 的变化情况筛检出AKI患者，分析其病因、预后及死亡危险因素等，以了解我院住院患者发生AKI的病因和预后之间的关系，为AKI的防治提供参考。
1 对象和方法 1.1 研究对象通过医院信息管理系统检索第二军医大学长征医院2011年1月1日至2011年12月31日收治的住院患者，共31 026例，收集所有住院患者的sCr数据，对所有肾功能异常的患者进行病史检索，最终筛选出AKI患者278例。AKI入选标准参照2012年改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 指南，包括肾功能在48 h内迅速减退，sCr值升高绝对值≥26.5 μmol/L (0.03 mg/L)；或在已知或预计的7 d内超过基线值的1.5倍[3]。排除标准：慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD) 5期，肾移植，单侧肾脏切除，年龄≤15岁，住院时间≤24 h。sCr基线值定义为患者入院时或出现临床表现1周内的sCr值；如果患者缺少基线值，可以参考3个月内 (最长不超过1年) 的sCr值；如该数字仍无法获得，设定患者的肾小球滤过率 (glomerular filtration rate，GFR) 为75 mL/min，根据MDRD公式估算得到[4]。峰值sCr为患者住院期间sCr最高值。
1.2 AKI分期根据2012年KDIGO制定的AKI指南，将AKI分为3期：(1) AKI 1期，sCr值增加绝对值≥26.5 μmol/L或增加至基线值的1.5~1.9倍；(1) AKI 2期，sCr值增加至基线值的2.0~2.9倍；(1) AKI 3期，sCr值增至基线值的3倍以上，或绝对值≥354 μmol/L，或开始肾替代治疗，或＜18岁患者的估算肾小球滤过率 (eGFR)＜35 mL/(min·1.73 m2)。
1.3 AKI预后判断根据患者出院时的生存状态和sCr水平判断患者的预后和肾功能预后。患者预后分为好转出院、死亡和放弃治疗；肾功能预后分为完全恢复 (出院时sCr值低于基线值或正常高值)、部分恢复 (出院时sCr值低于最高值的75%但仍高于基线值或正常高值)、未恢复 (出院或死亡时sCr值高于最高值的75%或依赖肾脏替代治疗)，未完全恢复是指部分恢复与未恢复的总和[5]。
1.4 AKI病因分类引起AKI的病因主要分为肾前性、肾性和肾后性3类。肾前性是指各种原因导致的肾脏灌注不足，包括失血、休克等。肾性因素主要由肾实质受损或肾前性肾损伤发展而导致，其病因可分为肾小球性、肾间质性、肾小管性、肾血管病变、肾小管内梗阻及慢性肾小球病变恶化。肾后性AKI的特征是急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一部位[6]。
1.5 统计学处理采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料先进行正态分布检验，符合正态分布者以x ± s表示，方差齐者各组间比较用单因素方差分析，方差不齐者采用非参数检验；非正态分布资料采用非参数检验。计数资料以百分率 (%) 表示，多组比较采用χ2检验。多因素分析应用logistic回归分析。检验水准 (α) 为0.05。
2 结果 2.1 一般资料AKI患者共278例，发病率为0.896%，年龄21~95岁，平均 (58.83±16.34) 岁。男性196例 (70.5%)，女性82例 (29.5%)，男女比例为2.39:1。AKI 1期、2期、3期的构成比分别为46.8%(130/278)、20.5%(57/278)、32.7%(91/278)。
肾前性因素引起的AKI患者有200例 (71.9%)、肾性因素有63例 (22.7%)、肾后性因素有15例 (5.4%)。不同病因的3组患者年龄差异有统计学意义 (P < 0.05)，肾后性组患者的发病年龄最大。3组患者的性别分布差异无统计学意义 (P > 00.05)。详见表 1。
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表 1 不同病因的AKI患者的一般情况及sCr值 Tab 1 General information and sCr values of AKI patients with different causes |
2.2 不同病因所致AKI的临床特征
不同病因所致AKI的基础sCr和峰值sCr见表 1，肾性和肾后性AKI的基础sCr值高于肾前性AKI (P < 0.05)，肾性AKI的峰值sCr高于肾前性AKI (P < 0.05)。不同病因的3组患者的识别率 (诊断出的AKI例数/筛选出的AKI实际例数)、AKI分期、需肾脏替代治疗的患者比例、合并症及药物使用情况见表 2。3组患者的识别率差异有统计学意义 (P < 0.01)，肾性组的AKI识别率最高 (28.6%)。肾后性所致AKI中，AKI 1期患者比例高于肾前性和肾性组AKI (P < 0.01)。肾性组需要肾脏替代治疗的患者比例最高 (P < 0.05)。不同病因AKI的合并症发生率差异均无统计学意义。在肾性因素引起的AKI中，合并药物因素的比例最高 (P < 0.01)，占36.5%，主要为化疗药、造影剂和免疫抑制剂。
肾前性因素引起的AKI以肝移植科最多，占17.0%(34/200)；其他科室较多的依次为心内科13.5%(27/200)、神经外科12.0%(24/200)、消化科11.0%(22/200)、普外科10.5%(21/200)。肾性因素以肾内科最多，占66.7%(42/63)；其次为血液科，占15.9%(10/63)。肾后性因素以泌尿外科最多，占73.3%(11/15)。
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表 2 不同病因AKI患者的临床特点 Tab 2 Clinical features of AKI patients with different causes |
2.3 不同病因引起的AKI的预后及危险因素分析
278例患者中，好转出院209例，死亡及放弃治疗69例。出院时仅114例患者的肾功能完全恢复，164例患者的肾功能未完全恢复。不同病因AKI患者的预后状况见表 3，肾前性、肾性和肾后性AKI患者的死亡及放弃治疗率分别为30.5%、12.7%、0%(P < 0.01)，肾功能完全恢复率分别为45.0%、30.2%、33.3%(P < 0.01)。
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表 3 不同病因AKI患者的预后状况 Tab 3 Prognosis of AKI patients with different causes |
Logistic回归分析显示AKI分期是肾前性AKI患者死亡的独立危险因素，也是肾前性AKI肾功能预后的独立危险因素；而年龄和AKI分期是肾性AKI肾功能预后的独立危险因素 (表 4)。
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表 4 不同病因AKI的死亡危险因素和肾功能预后的logistic回归分析 Tab 4 Logistic regression analysis of death risk factors and renal recovery of AKI with different causes |
3 讨论
AKI是临床常见的危重症，而且和预后不良相关。如今越来越多的专家意识到若及时采取干预措施，AKI是一种可防、可治的临床综合征，不会直接导致患者死亡。85%的AKI发生于中低收入国家，如何提高这些国家的AKI诊疗水平是亟待解决的临床难题。为减轻AKI的全球负担，国际肾脏病协会于2013年提出了AKI“0by25”倡议，旨在实现至2025年无1例患者死于可预防的AKI[7]。
2000—2014年期间发表的有关中国AKI的研究调查显示，我国综合性医院住院患者的AKI发病率为0.12%~3.19%[8-11]。2013年一项包括全国22个省共44家医院参与的AKI流行病学调查显示，AKI的检出率为0.99%[5]。本研究统计得2011年第二军医大学长征医院的AKI发病率为0.896%，检出率稍低的原因可能是：(1) 本研究排除了部分符合KDIGO诊断标准的AKI患者，如单侧肾切除、肾移植患者；(2) 一些患者在入院前可能已发生AKI，或正处于AKI恢复期，但筛选时认为患者入院时的sCr值为基础sCr，造成了这部分患者未被检出；(3) 部分科室对AKI的定义认识和重视程度不够，一些患者住院期间未密切监测肾功能变化，首次检测sCr后住院期间未再进行复测，因而可能遗漏了部分AKI患者。流行病学调查显示，51.8%的AKI病因为肾前性，肾性占27.6%，肾后性占8.8%[5]。本研究结果与之一致。这表明中国AKI患者的主要病因是肾前性因素，而肾脏低灌注的损伤因素是可治疗、可预防且潜在可逆的。
既往多项研究显示，肾脏低灌注所致的肾前性AKI是医源性AKI最常见的病因，而医源性AKI的发生与不良预后相关[12-13]。本研究亦显示肾前性AKI不仅发生率最高，死亡率也是最高的，然而AKI识别率却很低 (仅6.5%)，提示早期诊断和早期治疗对减少肾前性AKI发生及进展的重要性。
肾前性AKI患者中发病率高的科室依次为肝移植科、心内科、神经外科，分别为17.0%、13.5%、12.0%。肝移植术中会阻断或部分阻断肝动脉、门静脉和下腔静脉血流造成肾缺血或淤血，并且较长的手术时间、手术中的大量出血及输入大量异体血都会增加术中肾血流灌注不足的机率，导致AKI的发生。心内科收住入院的大多为心肌梗死或冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，心脏搏出量减少，循环血容量不足，造成肾脏供血不足，进而引起肾前性AKI。神经外科手术时间长、创伤大，增加了术中肾血流灌注不足的概率。肾性AKI患者中以肾内科最多，其次为血液科。血液病患者使用的化疗药物多具有肾毒性，造成肾小管上皮细胞急性坏死、变性、间质水肿、肾小管扩张，这可能增加了肾性AKI的风险。
老年人是AKI的易感人群，已有研究证实年龄可能是判断AKI预后的指标之一[14]，这与老年人肾脏储备能力下降有关。此外，老年人往往伴随多种疾病如糖尿病、高血压、感染等，进一步增加了AKI的发生风险。例如合并糖尿病后患者的免疫功能下降，机体对外来特异性抗原的免疫应答降低，感染尤其是脓毒血症可通过血流动力学变化、内毒素、炎性递质及对其他器官的影响导致AKI的发生[15-16]。本研究中男性患者多于女性患者，与其他研究结果一致[17]。
本研究显示，AKI分期是肾前性AKI患者死亡和肾功能预后的独立危险因素，AKI分期越高，死亡风险越高，肾功能预后越差。在心脏手术的患者中已证实，随着AKI严重程度的增加患者的病死率及住院天数均持续增加[18]。因此，AKI分期可作为肾前性AKI患者预后和肾功能恢复情况的判断标志，早期识别和防治肾前性AKI是改善预后的重要手段。有AKI危险因素的患者出现容量不足的征象时应对其进行及时检查和处理，避免手术患者术前及术中低血压。年龄和AKI分期是肾性AKI患者肾功能预后的独立危险因素，年龄越大、AKI分期越高肾功能恢复就越差。主要原因为老年患者容易因摄入少而出现有效血容量不足，同时合并心肺基础疾病较多，其心、肺功能的状态直接影响肾脏的血供和氧供[17]。同时，随着AKI严重程度的增加，患者的远期生存率也下降[19]。
本研究从病因的角度出发回顾性分析了2011年第二军医大学长征医院AKI患者的基本情况，发现不同病因的AKI患者在年龄、基础sCr、峰值sCr、AKI分期以及预后方面均有差异，为临床有效预防、早期诊断、及时治疗提供了一定依据。
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