内囊预警综合征 (capsular warning syndrome，CWS) 是一种脑血管病综合征，由Donnan等^[1]于1993年首次提出。CWS是指在24 h内反复出现至少3次刻板样发作的短暂性运动和 (或) 感觉症状，累计包括面部和上肢或下肢中的2个及以上部位，无皮质受累表现 (如失用、失语等)。它是短暂性缺血发作 (transient ischemic attack，TIA) 的一种特殊类型，发生率约为1.5%^[2]，但较易进展为内囊部位梗死^[3]。因此及早识别CWS，引起医护人员重视非常重要。本文主要就CWS的发病原因和机制、临床表现、影像学特点以及治疗和预后等研究现状予以综述，以便在早期加强诊治，避免CWS进展为急性脑梗死。

CWS的病理生理机制尚不明确。CWS后出现的梗死灶大多为腔隙性梗死，表明CWS可能是由穿支动脉病变引起的^[4]。穿支动脉病变是最为广泛接受的假说，这类病变也是TIA和脑梗死的重要病因之一^[5]。Muengtaweepongsa等^[6]报道11例CWS患者的发病原因均为穿支动脉病变。Camps-Renom等^[7]进行了一项有关CWS的临床特点和预后的多中心研究，报道了42例CWS患者，其中有31例患者的病因为穿支动脉病变。穿支动脉病变的引发原因也各有不同，常见的有大动脉粥样硬化阻塞穿支、穿支动脉本身粥样硬化、小动脉玻璃样变以及其他部位栓子脱落阻塞穿支等。由于穿支动脉的病理较少，目前主要依赖影像学技术进行进一步研究，其中高分辨率磁共振 (magnetic resonance，MR) 管壁成像技术就可以较好地显示血管内情况。在一项报道了46例CWS患者的研究中，通过高分辨率MR管壁成像检查发现有35例患者的大脑中动脉管壁上有小斑块形成，这些小斑块导致穿支动脉阻塞，即为穿支动脉病变的发病原因^[8]。

由于CWS患者表现为频繁刻板样的发作形式，有学者提出血流动力学改变这一脑血管病发生的重要病因可能也是CWS的主要发生机制^[9-10]。Lalive等^[11]报道了6例CWS患者，这些患者均出现过血压降低和症状加重，且接受抗凝治疗后仍未能阻止病情恶化；其中4例出现急性梗死，1例平卧后症状改善，1例使用血管升压药后症状完全缓解。表明血流动力学改变可能也是CWS的发病原因之一。还有学者运用梗死周边去极化机制解释CWS的反复发作，如内囊区域梗死灶周围的代谢改变导致间歇性去极化，进而影响邻近的运动或感觉传导通路^[12]。此外，还有一些少见的病因及病理生理学机制假说。Lee等^[13]报道了1例33岁的CWS患者，患者无脑血管病危险因素，脑血管检查发现右侧大脑中动脉存在局限性狭窄，接受血管成形术后症状再无复发。Camps-Renom等^[7]研究也发现了4例明显血管狭窄的CWS患者，提示局限性的血管狭窄可能也是CWS的病因之一。Chen等^[14]报道的1例CWS患者除吸烟外无其他危险因素，血管检查发现其CWS也是由大脑中动脉夹层导致的。

CWS的主要临床表现是反复刻板样发作的皮质下缺血症状，包括感觉运动性发作、单纯运动性发作、单纯感觉性发作等，且以运动障碍为主要发作形式，但无皮质缺血表现^[15]。Donnan等^[1]报道的50例CWS患者中，感觉运动性发作25例，单纯运动性发作22例，单纯感觉性发作2例。而在Camps-Renom等^[7]进行的多中心研究中，没有纳入单纯感觉性发作患者，报道的42例患者中有26例表现为单纯运动性发作，且所有患者入院时的美国国立卫生院神经功能缺损评分 (National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS) 的均值为2分。

CWS患者的发病年龄一般为45~80岁。作为TIA的一种特殊类型，CWS发病的危险因素与TIA一致，主要有年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心房纤颤、TIA及卒中病史等。Donnan等^[1]报道的50例CWS患者中，42例患有高血压病，9例有吸烟史，9例有高脂血症，5例有糖尿病。Camps-Renom等^[7]报道的42例患者中，30例为男性患者，28例患有高血压病，14例患有高脂血症，7例患有糖尿病，4例有心房纤颤，13例有吸烟史。国内相关研究报道与国外类似。卑红喆等^[16]报道了39例CWS患者，其中男性25例，高血压病患者32例，高脂血症患者10例，糖尿病患者14例，心房纤颤患者6例，吸烟者18例。上述研究均发现CWS患者有较高的高血压占比，表明高血压可能是CWS发病最重要的危险因素之一，但目前尚无大规模数据，需要进一步研究证实。

CWS发生急性脑梗死的风险较高。Donnan等^[1]最早发现在50例CWS患者中有21例患者的头颅CT可见急性脑梗死，且梗死灶均在内囊处，这也使得该病被命名为“内囊预警综合征”。颅脑CT对急性梗死灶的敏感性较低，仅有4%~8%的TIA患者可检出急性梗死灶^[17-18]。随着神经影像技术的发展，其对急性梗死灶的敏感性也逐渐提高，其中MR弥散加权成像 (diffusion-weighted imaging，DWI) 技术对急性脑缺血的敏感性极高，可作为CWS的首选影像学检查方法^[19]。对于TIA患者，在CT检查未发现急性梗死灶的情况下，使用DWI成像的检出率为33%~35%^{[18, 20]}。Camps-Renom等^[7]对42例CWS患者行MR检查，发现30例患者出现急性脑梗死病灶，其中15例为内囊部位梗死，其余位于脑桥、纹状体、丘脑、中脑等部位。由于影像技术对病灶的精确显示，近年来研究发现CWS患者的病灶并不仅局限在内囊部位^[21-22]，Olieveira-Filho等^[23]通过MR发现了2例梗死灶位于脑桥而症状典型的CWS患者。由此学者们也提出了“脑桥预警综合征”“卒中预警综合征”等名词。CWS的影像学特点使我们对该综合征有了更进一步的认识^[24]。

在国内外报道中，CWS患者的梗死灶大多集中在豆纹动脉供血区，也有报道指出梗死灶位于脉络膜前动脉以及Heubner返动脉供血区^[25]。目前关于CWS患者血管成像的研究较少。一些相关研究发现经CT或MR血管检查的CWS患者大多无明显颅内血管狭窄^{[1, 7, 26]}。Xu等^[8]报道了46例CWS患者，常规头颅CT或MR血管检查并未发现明显颅内血管狭窄，但通过高分辨率MR管壁成像技术发现在35例患者的大脑中动脉管壁上有斑块形成。CWS患者的血管成像研究结果表明，CWS的发病机制和影像学特点与脑梗死不尽相同，提示CWS的治疗及预防有其特殊之处。

目前，针对CWS的治疗并没有公认有效的治疗方案和明确的指南。国内外文献报道中大多使用传统的抗血小板聚集、抗凝、升压药物等治疗方法，效果并不理想。静脉溶栓治疗也存在一定的争议^[27]。但有一些特殊病因的患者接受了病因治疗后效果显著^[13-14]。

Donnan等^[1]对50例CWS患者给予传统治疗 (如抗血小板聚集、抗凝、升压等)，结果有21例出现急性脑梗死。同样，Camps-Renom等^[7]使用传统方法治疗30例CWS患者，结果有24例进展为急性脑梗死。上述研究提示，传统治疗方法无法有效控制相当一部分CWS患者的症状进展。有报道发现负荷剂量的氯吡格雷 (300 mg) 可能对CWS有一定的疗效^[28-31]。Kawano等^[32]报道了1例CWS患者，在给予阿司匹林、阿加曲班、阿托伐他汀、西洛他唑、依达拉奉以及扩容药物治疗后，短暂性缺血症状仍反复发作；发作10次后给予负荷剂量的氯吡格雷，服药后2 h内再发3次，之后症状再无复发，提示负荷剂量的氯吡格雷对CWS有效。溶栓治疗是目前急性缺血性脑血管病最有效的治疗方法，但其能否应用于CWS的治疗尚存在争议，相关研究也较少。Camps-Renom等^[7]报道了12例接受溶栓治疗的CWS患者，入院时NHISS平均为7分，其中有7例溶栓后短暂性缺血症状仍有发作，6例发展为脑梗死；3个月后随访发现有9例患者的改良RANKIN量表 (mRS) 评分≤2分。该报道还综合了其他几个溶栓治疗的研究，共统计有29例CWS患者接受溶栓治疗，其中有16例患者在出院或者发病3个月后的mRS评分≤2分，预后较好，且未见溶栓后出血的发生^[7]。此外，有些CWS患者有明确的病因，如大脑中动脉狭窄、大脑中动脉夹层、血管炎等，可尽早给予对因治疗，预后较好^{[13-14, 33]}。一些有关缺血性脑血管病抗血小板药物选择的研究发现，阿司匹林联合氯吡格雷^[34]或阿司匹林联合双嘧达莫^[35]治疗对预防TIA和脑梗死的发生效果显著，这两种治疗方案或许可以控制CWS的发生，防止CWS进展为脑梗死。

CWS是TIA的一种特殊亚型，发病率较低。目前国内外关于CWS的报道较少，且其发病机制和治疗措施均未达成共识和指南，因此需要更多的大规模、多中心临床研究提供循证医学证据以指导临床诊治。由于CWS容易进展为急性脑梗死，危害较大，临床医生应在早期予以重视，加强诊治。