去骨瓣减压术是治疗颅脑外伤后患者恶性颅内压增高的重要治疗方法之一。及时去骨瓣减压能够通过去除部分颅骨、减张缝合硬脑膜，扩大颅内代偿容积，阻断颅内压增高的恶性循环，挽救患者的生命，改善患者的预后^[1-2]。虽然去骨瓣减压术能够有效缓解颅内高压，但术后的颅骨缺损可导致颅内组织发生病理和生理上的改变，从而产生硬膜下积液、颅内出血、脑外疝等并发症和精神症状，严重影响患者的生活质量^[3]。一般认为颅骨修补宜在去骨瓣减压术后3~6个月以后施行^[4-5]。近年来，越来越多的研究表明早期颅骨修补可以改善大脑血流动力学和脑脊液动力学，增加缺损区域下同侧及对侧的脑组织血流量，提高脑组织局部与整体的灌注以及代谢水平，进而改善患者的神经功能及预后^[6-7]。本研究回顾性地分析了颅脑外伤去骨瓣减压术后颅骨修补患者的临床资料，通过比较不同时期行颅骨修补后患者并发症的发生情况及预后，探讨颅脑外伤术后颅骨修补的最佳时机。

选择2012年11月至2015年11月在我院行颅骨修补术的患者83例，根据去骨瓣减压术后至颅骨修补的时间分为两组。早期组 (≤3个月)31例：男22例，女9例；年龄22~68岁，平均 (46.48±11.60) 岁。颅骨缺损位于额颞部10例，额颞顶部18例，颞部2例，颞顶部1例；双侧6例，单侧25例。颅骨缺损的大小为8 cm×9 cm~10 cm×14 cm。晚期组 (＞3个月)52例：男43例，女9例；年龄16~71岁，平均 (44.73±13.17) 岁。颅骨缺损位于额部5例，额颞部17例，额颞顶部25例，颞部1例，颞顶部4例；双侧14例，单侧38例。颅骨缺损的大小为8 cm×8 cm~15 cm×15 cm。两组患者的性别、年龄、颅骨缺损部位及大小等差异均无统计学意义，具有可比性。

所有患者术前行头颅CT检查并进行三维重建，利用颅骨缺损的三维数字模型对钛网精确塑形。患者全身麻醉，沿原手术切口设计皮瓣，依次切开头皮、皮下组织和帽状腱膜，小心剥离皮瓣，电凝止血，直至暴露骨窗边缘2 cm左右范围。取三维钛网安置于骨窗上，确认钛网曲度及位置合适程度，用钛钉固定四周，用丝线悬吊硬膜及钛网。皮瓣下放置引流 (24~48 h后拔除)，逐层缝合伤口，术中及术后 (48~72 h) 预防性应用抗生素。

术后随访9个月至3年。比较两组患者颅骨修补术后并发症的发生率。术前和随访期间分别应用格拉斯哥预后分级 (Glasgow outcome score，GOS) 评分标准与卡氏功能状态 (Karnofsky performance status，KPS) 评分对患者进行预后评价^[8]，选取患者术后3个月时的GOS评分和KPS评分进行比较。

采用SPSS 21.0进行数据分析。计量资料以x±s表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验；计数资料的比较采用χ²检验。检验水准 (α) 为0.05。

早期组患者术后脑积水的发生率 (16.13%) 高于晚期组 (1.92%)，差异有统计学意义 (P < 0.05)；早期组和晚期组之间其他术后并发症的发生率差异均无统计学意义。详见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组颅骨修补后并发症情况比较 Tab 1 Comparison of complications after cranioplasty between two groups n(%) Group N Infection Hydrocephalus Subdural effusion Sub-flap hematoma Intracranial hemorrhage Epilepsy Total Early-stage 31 0(0) 5(16.13) 3(9.68) 0(0) 1(3.23) 1(3.23) 10(32.26) Late-stage 52 2(3.85) 1(1.92)* 2(3.85) 2(3.85) 2(3.85) 3(5.77) 12(23.08)   *P < 0.05 vs early-stage group

表 1 两组颅骨修补后并发症情况比较 Tab 1 Comparison of complications after cranioplasty between two groups

早期组和晚期组患者术前的GOS评分、KPS评分差异均无统计学意义 (P > 0.05)。术后3个月时，早期组、晚期组患者的GOS评分、KPS评分与术前相比均提高，差异有统计学意义 (P < 0.05)，表明手术后两组患者的神经功能和预后都得到改善；早期组患者术后3个月时的GOS评分、KPS评分均高于晚期组，差异有统计学意义 (P < 0.05)，表明早期组患者术后的神经功能和预后与晚期组相比均得到明显改善。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组患者颅骨修补前后的GOS评分和KPS评分情况 Tab 2 GOS score and KPS score of two groups before and after cranioplasty x±s Group n GOS score KPS score Pre-operative Post-operative Pre-operative Post-operative Early-stage 31 3.45±0.62 4.16±0.86* 69.03±13.26 80.32±16.22* Late-stage 52 3.25±0.56 3.63±0.72*△ 66.54±14.13 70.19±16.27*△  GOS: Glasgow outcome score; KPS: Karnofsky performance status. *P < 0.05 vs preoperative; △P < 0.05 vs early-stage group

表 2 两组患者颅骨修补前后的GOS评分和KPS评分情况 Tab 2 GOS score and KPS score of two groups before and after cranioplasty

近年来，颅脑外伤的发病率越来越高。颅脑外伤后脑组织肿胀，引起颅内压的升高和脑灌注压的降低，导致脑组织缺血；由于脑血流量的减少，脑组织缺血、缺氧，进一步加重了细胞的肿胀，造成颅内压增高的恶性循环^[2]。作为治疗颅内压增高的有效方法，去骨瓣减压术可以有效地缓解颅内高压，减轻神经功能损害，降低死亡率，改善患者的预后^{[1, 9]}。在去骨瓣减压的早期，颅骨缺损区域下面的脑组织灌注随着颅内压的降低而增加；然而随着时间的推移，头皮凹陷，凹陷的皮瓣将大气压力传递到下面至脑组织，引起皮质灌注的降低以及静脉引流的紊乱，加之颅骨缺损还会造成大脑体位性血流调节障碍^[10]，从而产生严重的头晕、头痛、记忆力减退、局灶性神经功能缺损、精神改变和癫疒间发作等一系列并发症，严重影响患者的生活质量^[3]。因此，对于颅脑外伤术后颅骨缺损的患者，需要及时有效地实施颅骨修补术。

时机的选择对颅脑外伤术后颅骨缺损修补术后并发症的影响尚无定论，各个研究结果不尽相同。有研究显示早期颅骨修补组患者发生感染等并发症的发生率显著高于晚期颅骨修补组^[11-12]；而一项纳入147例患者的前瞻性研究表明早期颅骨修补可能降低相关并发症的发生率^[13]，同时相关回顾性研究也证实了该观点^[14-15]；另外一些研究表明早期和晚期颅骨修补术后并发症发生率的差异无统计学意义^[16-17]。最近一项研究系统性回顾了颅骨修补时间与并发症的关系，对符合要求的25项研究进行荟萃分析显示，与晚期颅骨修补相比早期颅骨修补的患者脑积水的发生风险更高，而其他术后并发症的发生风险差异无统计学意义^[18]。我们的研究结果与此文献观点相一致：早期组患者术后脑积水的发生率 (16.13%) 高于晚期组 (1.92%)，差异有统计学意义 (P < 0.05)，而其他术后并发症的发生率差异无统计学意义。颅脑损伤会引起脑脊液循环通路受阻或蛛网膜颗粒吸收障碍等脑脊液动力学的改变，如创伤性蛛网膜下隙出血；去骨瓣减压术的机械因素或术后碎片将导致蛛网膜颗粒炎症以及术后蛛网膜颗粒的单向活瓣作用消失^[19]；颅骨修补造成颅内压和脑脊液循环动力学的改变，这些因素都可能会增加患者术后脑积水的发病风险。早期修补组患者脑积水的发生率高于晚期修补组的具体原因尚需进一步研究。

颅骨修补可以修复颅骨缺损，恢复颅骨的物理保护功能，避免了大气压力的直接损伤作用。颅骨修补的CT灌注成像显示，早期颅骨修补可以明显增加脑组织的血流量，提高大脑整体灌注水平^[20-21]；还可恢复脑组织的血流动力学调节功能，显著提高脑组织的代谢水平^[22-23]；而且可以改善患者的认知功能和神经功能预后^{[11, 17]}。本研究中，早期组患者术后GOS和KPS评分高于晚期组，差异有统计学意义 (P < 0.05)，说明早期组患者的预后及神经功能明显改善。

综上所述，颅脑外伤去骨瓣减压后早期颅骨修补可以显著改善患者的神经功能和预后，但可能会增加脑积水的发生风险。因此，我们建议对颅脑外伤术后颅骨缺损的患者实施个体化治疗。特别是不伴有头皮凹陷的患者，应详细评估脑组织肿胀情况和脑积水的发生风险，在病情允许和排除手术禁忌证的前提下尽早实施颅骨修补术。