第二军医大学学报  2017, Vol. 38 Issue (3): 282-288   PDF    
引用本文
倪丽亚, 马宇, 文平山, 邓小明. Jackson手术床和普通床仰卧位、俯卧位对中心静脉压与腹内压的影响[J]. 第二军医大学学报, 2017, 38(3): 282-288  
NI Li-ya, MA Yu, WEN Ping-shan, DENG Xiao-ming. Effect of supine or prone position on central venous pressure and intra-abdominal pressure: a comparison of Jackson operating table and normal operating table[J]. Academic Journal of Second Military Medical University, 2017, 38(3): 282-288 (in Chinese with English abstract)  
Jackson手术床和普通床仰卧位、俯卧位对中心静脉压与腹内压的影响
倪丽亚, 马宇, 文平山, 邓小明     
第二军医大学长海医院麻醉学部, 上海 200433
收稿日期: 2016-10-25    接受日期: 2017-01-03
作者简介: 倪丽亚, 硕士, 主治医师.E-mail:onlyliuzs@163.com
通信作者(Corresponding author): 邓小明, Tel:021-31161837, E-mail:deng_x@yahoo.com
摘要: 目的 观察腰椎手术中使用不同手术床仰卧位、俯卧位对患者中心静脉压（CVP）与腹内压（IAP）的影响，为临床俯卧位手术液体管理提供参考。 方法 选择第二军医大学长海医院2014年9月至12月全麻下行腰椎手术的患者36例，手术中使用Jackson手术床（Jackson组）与普通手术床（Normal组）患者各18例。观察并记录两组患者在麻醉诱导后仰卧位、俯卧位10 min时、手术结束前俯卧位及手术结束后仰卧位的CVP、IAP、平均动脉压（MAP）、心率（HR），以及麻醉诱导后患者仰卧位和俯卧位10、30、60 min时的氧合指数（OI）。采用线性回归方程分析IAP与CVP及不同体位IAP、CVP的相关性。 结果 与仰卧位相比，两组患者俯卧位10 min时IAP均下降（P < 0.01），Jackson组CVP下降（P < 0.01），Normal组CVP升高（P < 0.01）；Jackson组MAP、HR差异无统计学意义，Normal组MAP、HR均下降（P < 0.05）；Jackson组OI升高（P < 0.01），Normal组OI差异无统计学意义。Jackson组患者俯卧位下IAP与CVP呈正相关（r=0.709 3，P < 0.01），Normal组IAP与CVP之间无相关性（P > 0.05）；Jackson组和Normal组仰卧位下CVP与俯卧位下CVP均呈正相关（r=0.760 7，0.829 7；P < 0.01）；Jackson组和Normal组仰卧位下IAP与俯卧位下IAP均呈正相关（r=0.752 8，0.920 0；P < 0.01）。 结论 使用Jackson手术床的患者翻身前后对循环影响小，俯卧位手术更有利于改善氧合。IAP可作为补液速度和补液量的补充监测指标。
关键词: 中心静脉压     腹内压     俯卧位     麻醉     Jackson手术床    
Effect of supine or prone position on central venous pressure and intra-abdominal pressure: a comparison of Jackson operating table and normal operating table
NI Li-ya, MA Yu, WEN Ping-shan, DENG Xiao-ming     
Division of Anesthesiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Abstract: Objective To explore the effect of supine or prone position on central venous pressure (CVP) and intra-abdominal pressure (IAP) during lumbar spine surgery when using Jackson operating table or normal operating table. Methods This study included 36 patients undergoing lumbar spine surgery in Changhai Hospital of Second Military Medical University between Sep. and Dec. 2014, with 18 patients in the Jackson operating table (Jackson group) and 18 patients in the normal operating table (Normal group). We recorded and analyzed the CVP, IAP, mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) of the patients in two groups in the supine position after anaesthesia induction, prone position after anaesthesia induction for 10 min, prone position before the end of surgery and supine position at the end of surgery. Oxygenation index (OI) was recorded after anaesthesia induction in the supine position and prone position for 10 min, 30 min and 60 min. Linear regression analysis was used to analyze the correlation between IAP and CVP when in different positions. Results Compared with supine position, the IAP values in two groups were significantly decreased in the prone position for 10 min (P < 0.01), CVP value in Jackson group was significantly decreased (P < 0.01) and that in Normal group was significantly increased (P < 0.01); MAP and HR in Normal group were significantly decreased (P < 0.05) and OI in Jackson group was significantly increased (P < 0.01), while MAP and HR of the patients in Jackson group and OI in Normal group were not significantly different from the supine position. There was a positive correlation between IAP and CVP in the prone position in the Jackson group (r=0.709 3, P < 0.01), but not in the Normal group (P > 0.05). In the Jackson and Normal groups, the results of linear regression analysis showed positive correlations between CVP in the supine position and CVP in the prone position (r=0.760 7, 0.829 7; P < 0.01), and between IAP in the supine position and IAP in the prone position (r=0.752 8, 0.920 0; P < 0.01). Conclusion The effect of prone position on circulation is less in the Jackson group and it can improve oxygenation when the surgery is in the prone position. IAP may be used as a supplementary monitoring index of rehydration rate and fluid volume.
Key words: central venous pressure     intra-abdominal pressure     prone position     anesthesia     Jackson operating table    

任何能引起腹腔内容量增加的因素均可引起腹内压 (intra-abdominal pressure，IAP) 升高，常见于急腹症、腹部外伤、足量液体复苏后急性内脏水肿等。研究报道患者仰卧位时IAP与体质量指数 (body mass index，BMI) 和中心静脉压 (central venous pressure, CVP) 均呈正相关[1-2]。急性重症胰腺炎患者早期仰卧位IAP < 15.7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 时，CVP随IAP的升高而升高；IAP > 15.7 mmHg时，CVP随IAP的升高而降低[3]。目前关于俯卧位下IAP与CVP相关性的研究鲜有报道，本研究探讨了腰椎手术中使用不同手术床俯卧位下CVP与IAP的变化，为俯卧位手术术中补液及术后并发症的预防提供参考依据。

1 对象和方法 1.1 一般资料

选择2014年9月至12月在第二军医大学长海医院全麻下行腰椎手术的患者36例，Jackson手术床组 (Jackson组；Mizuho OSI in USA)18例，普通手术床加腰桥组 (Normal组；MAQUET手术床，泡沫垫，德国)18例，摆放体位时使腹部悬空。所有入选患者的美国麻醉医师协会 (ASA) 分级均为Ⅰ~Ⅱ级，年龄为40~85岁，排除膀胱切除术后、膀胱挛缩、损伤、腹腔间隙综合征、脓毒症的患者。本研究经长海医院伦理委员会批准，并获得患者或其法定监护人 (代理人) 知情同意。

1.2 麻醉方法

常规监测患者的无创血压、心电图、血氧饱和度 (SpO2) 及呼气末二氧化碳分压 (PETCO2；Philip监护仪，荷兰)。采用静脉注射咪达唑仑0.05~0.10 mg/kg、舒芬太尼3~6 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、罗库溴铵0.8~1.5 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉诱导时常规行补偿性扩容，使用平衡液5~7 mL/kg。气管插管后均在DRAGER麻醉机下控制呼吸，使用七氟烷维持麻醉。麻醉诱导后测量患者的IAP、CVP、平均动脉压 (mean arterial pressure，MAP) 和心率 (heart rate，HR)。分别于麻醉诱导后仰卧位及俯卧位10 min、30 min、1 h时测动脉血气记录动脉氧分压，计算患者的氧合指数，计算公式：氧合指数＝氧分压/[吸入氧浓度×(实际大气压/760)]。测量IAP时排空膀胱尿液，注入25 mL生理盐水，以腋中线为零点，测量时停止机械通气，注入速度 < 50 mL/min，将测量的IAP转换为以mmHg表示，即1 cmH2O=0.735 mmHg。CVP测量方法：右颈内静脉穿刺置管 (中路)，使用16G单腔导管，置管深度为穿刺点至胸骨右缘第二肋间，约12~14 cm；置管成功后以腋中线为零点进行测量，测量CVP时停止机械通气，并在两次翻身前后测量CVP前控制液体速度，术中液体由同一名麻醉医师管理。

1.3 观察指标

观察并记录Normal组、Jackson组患者麻醉诱导后仰卧位 (A)、俯卧位10 min (B)、手术结束前俯卧位 (C)、手术结束后仰卧位 (D) 各时间点的IAP、CVP、MAP、HR；计算麻醉诱导后两组患者仰卧位 (A) 及俯卧位10 min (B)、30 min (C)、1 h (D) 时的氧合指数；测量麻醉诱导后俯卧位10 min时的液体进入总量 (M) 和手术结束后的液体进入总量 (S)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料以x ± s表示。各组组内翻身前后IAP、CVP、MAP、HR、氧合指数比较采用配对t检验，组内各时间点参数比较采用重复测量方差分析，组间各参数比较采用两样本t检验。IAP与CVP、补液量与IAP的相关性分析采用线性回归方程。计数资料比较采用χ2检验。检验水准 (α) 为0.05。

2 结果 2.1 两组患者的一般资料

两组患者的年龄、性别、BMI、麻醉诱导后俯卧位10 min时的液体进入总量 (M)、手术结束后的液体进入总量 (S)、手术时间，以及麻醉诱导后仰卧位时的IAP、CVP、MAP、HR、氧合指数差异均无统计学意义 (P > 0.05)，具有可比性。见表 1。

表 1 两组患者的一般资料 Tab 1 General characteristics of patients

2.2 两组患者的IAP、CVP、MAP、HR

Jackson组患者各时间点的IAP差异有统计学意义 (P=0.000)，与麻醉诱导后仰卧位相比，俯卧位10 min时患者的IAP下降 (P=0.000)。Jackson组患者各时间点的CVP差异有统计学意义 (P=0.000)，与麻醉诱导后仰卧位相比，俯卧位10 min时患者的CVP下降 (P=0.000)。Normal组患者各时间点

IAP、CVP差异均有统计学意义 (P=0.000，P=0.001 5)；与麻醉诱导后仰卧位相比，俯卧位10 min时患者的IAP下降 (P=0.000 1)、CVP上升 (P=0.000)。Jackson组患者的IAP与Normal组相比在各时间点差异均无统计学意义；与Jackson组相比，Normal组患者俯卧位10 min时CVP增高 (P=0.025 5)，其余各时间点差异均无统计学意义。两组患者手术结束后仰卧位时的CVP与IAP均增高。见表 2。补液量与IAP之间无相关性 (P > 0.05)。

表 2 两组患者麻醉诱导后不同时间点的各项指标变化 Tab 2 Indies of the patients in two groups at different time points after anesthesia induction

与麻醉诱导后仰卧位相比，俯卧位10 min时Jackson组患者的MAP、HR差异均无统计学意义，Normal组患者的MAP (P=0.005 7)、HR (P=0.018 6) 均下降。见表 2。

2.3 两组患者的氧合指数

重复测量方差分析结果显示，Jackson组患者各时间点的氧合指数差异有统计学意义 (P=0.000 0)，而Normal组差异无统计学意义。与麻醉诱导后仰卧位相比，俯卧位10 min时Jackson组患者的氧合指数升高 (P=0.000 0)，Normal组略有升高，但差异无统计学意义。俯卧位10 min、30 min、1 h时Jackson组患者的氧合指数均高于Normal组，1 h时差异有统计学意义 (P=0.023 6)。见表 2。

2.4 IAP与CVP及不同体位CVP、IAP的相关性

线性回归方程分析结果显示，Jackson组患者俯卧位下IAP与CVP呈正相关 (r=0.709 3，P=0.000)，且仰卧位下CVP与俯卧位下CVP、仰卧位下IAP与俯卧位下IAP均呈正相关 (r=0.760 7，P=0.000；r=0.752 8，P=0.000)，见图 1。Normal组患者的IAP与CVP之间无相关性。Normal组患者仰卧位下CVP与俯卧位下CVP、仰卧位下IAP与俯卧位下IAP均呈正相关 (r=0.829 7，P=0.000；r=0.920 0，P=0.000)。综合两组仰卧位数据，麻醉诱导后仰卧位时IAP与CVP、IAP与BMI均呈正相关 (r=0.475 6，P=0.000 2；r=0.490 5，P=0.002 4，图 1)。

图 1 IAP与CVP及不同体位CVP、IAP的相关性 Fig 1 Correlation between IAP and CVP and correlation between IAP and CVP when in different postures 1 mmHg=0.133 kPa; 1 cmH2O=0.098 kPa. A: The correlation between IAP and CVP under the prone position in Jackson group; B: The correlation with CVP when positioned in the supine and prone position in Jackson group; C: The correlation with IAP when positioned in the supine and prone position in Jackson group; D: The correlation between IAP and CVP under the supine position; E: The correlation between IAP and BMI under the supine position. IAP: Intra-abdominal pressure; CVP: Central venous pressure; BMI: Body mass index

3 讨论

Jackson手术床的好处是俯卧位时腹部悬空，可降低腹腔静脉压力，从而最大程度减少术中出血[4]。本研究结果显示Jackson手术床组俯卧位时患者的IAP下降，与Koshy等[5]的研究结果一致。此外，普通手术床加腰桥组俯卧位时患者的IAP也下降，与Akinci等[6]报道腰椎手术俯卧位下患者IAP的增高不同，分析其原因可能是与使用的胸腹支撑垫不同、腹部悬空与否、胸部受压面积不一、是否使用肌肉松弛剂等有关。Akinci等[6]的研究中，患者使用了胸垫，腹部没有悬空, 而本研究摆放体位时使腹部悬空。表明使用普通手术床摆放体位时，使腹部悬空也可以降低患者的IAP，减少腹腔内静脉压力，从而减少腰椎手术出血量，同时也进一步证明了Jackson手术床的优势。

本实验研究结果显示使用Jackson手术床者翻身前后对循环影响小，与Dharmavaram等[7]的研究报道一致。使用普通床患者俯卧位10 min时的MAP、HR均下降，与Poon等[8]的研究报道一致。由于受到麻醉药物浓度、患者是否清醒、疼痛程度等因素的影响，手术结束时的翻身对患者MAP、HR会造成一定程度的干扰，因此本研究未进行统计学比较。本研究结果显示俯卧位下患者的氧合指数改善，与Palmese等[9]、Soro等[10]、Brodsky等[11]的研究结果一致。Jackson手术床改善氧合更明显，尤其是长时间俯卧位下，表明Jackson手术床对俯卧位时患者呼吸功能的影响不显著。由于受到手术时间的限制，以及手术结束翻身导致患者出现的体动、呛咳等可能会对氧合指数造成一定的干扰，故本研究只采集到俯卧位后1 h。上述结果表明使用Jackson手术床时，患者俯卧位下的IAP降低，对血流动力学的影响更小，改善氧合更明显，因此对于老年人、心肺功能差者，使用Jackson手术床更有优势，尤其是对于那些需长时间俯卧位手术、预计出血量大的患者。

本研究发现麻醉诱导后仰卧位下IAP与BMI、CVP均呈正相关，这与Malbrain等[1]和Ke等[2]的研究结果一致；但结果r值偏小，可能与全身麻醉后使用神经肌肉阻滞剂而导致IAP下降有关[12]。由于仰卧位下IAP与CVP存在相关性，本实验过程中由同一名麻醉医师控制翻身前后的液体速度，以减少补液对CVP的影响。

有报道称注入50 mL或100 mL生理盐水会导致测量所得的IAP过高[13]，本研究根据WSACS (World Society of Abdominal Compartment Syndrome) 指南的建议，测量IAP时注入25 mL生理盐水，以腋中线为零点[14]，从而减少了误差。

CVP在临床工作中被广泛应用，可用来间接评估心脏前负荷和右心室收缩功能，进而指导补液[15]。但CVP的临床应用价值一直存在争议，由于受到IAP的影响，尤其是腹内高压的影响，CVP不能有效地指导补液[16]。同时，在脓毒性休克早期阶段，由于心功能受到抑制，导致CVP不能有效评估左室前负荷[17]。本实验排除了腹腔间隙综合征、脓毒症的患者，避免了上述因素对探讨俯卧位下IAP与CVP相关性的影响，为俯卧位手术、意外大出血、深静脉置管困难者的补液提供了参考。

目前，有关俯卧位下CVP的报道也存在争议。本研究结果显示俯卧位下普通手术床加腰桥组患者的CVP升高，与Soliman等[18]的报道一致。但也有不同报道，Chiumello等[19]报道急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位时不管有无胸腹支撑垫，其CVP均无显著变化。分析其原因可能是与不同实验在变仰卧位为俯卧位前有无进行液体扩容及扩容量有关，另外还可能与胸腹支撑垫的摆放部位、胸廓受压面积多少有关。Wu等[20]研究表明，俯卧位时心输出量下降，其机制可能与胸廓受压有关，而补充液体使每搏输出量变异度 < 14%后再俯卧可预防心指数的下降，表明俯卧位使每搏输出量变异度增大，而增加容量可以避免俯卧位引起的容量不足。与其他手术床相比，Jackson手术床对心功能的影响最小，俯卧位、仰卧位条件下心指数、每搏输出量的变化均无统计学意义，而其他手术床均会对前负荷或后负荷产生不同程度的影响[8]。但目前尚没有CVP的相关报道。本研究结果显示Jackson手术床组患者的CVP下降，考虑与Jackson手术床对腹部基本不受压导致IAP下降、膈肌上移不明显、对胸内压影响也不明显有关。

本研究结果显示俯卧位下普通床患者的IAP与CVP无相关性，而Jackson手术床患者的IAP与CVP呈正相关，产生这种差异的原因可能是与俯卧位下IAP、CVP的变化趋势不同有关。因此，在使用普通手术床时，比对翻身前后的CVP将对液体管理更有指导意义，在麻醉诱导后翻身前进行补偿性扩容，更利于稳定循环、准确地测量CVP。有研究报道补液过多可导致IAP升高[21]，而IAP升高可能会对呼吸、循环、肾脏等器官产生不良影响[22-24]。本研究显示补液量与IAP无相关性，但手术结束后CVP升高，IAP也随之升高，与文献报道[21]一致。使用Jackson手术床时，俯卧位下IAP与CVP呈现良好的相关性，IAP低、出血量少[4]，因此，使用Jackson手术床时控制液体的输入，在循环稳定的前提下降低CVP，可有效减少出血量。由于腰椎手术的节段不同，术者不同，故本研究未对出血量进行统计，有待后续研究进一步验证。此外，使用Jackson手术床者在仰卧位与俯卧位两种体位下的CVP、IAP均显著相关，提示在今后临床工作中，可通过测量患者俯卧位下的IAP值计算得仰卧位下CVP值，从而为术中补液提供参考。

IAP与CVP存在良好相关性的原因可能是与IAP与胸内压具有良好的相关性、IAP对下腔静脉造成挤压有关[25]。有研究认为机械通气时胸腔内的压力变化会引起CVP的变化[26]；同时，呼气末正压通气 (PEEP) 值是IAP[27]、CVP[28]升高的危险因素，故本研究中PEEP值设置为0，测量时停止机械通气，消除了其对IAP、CVP的影响。

综上所述，在临床俯卧位手术中，由于手术床、麻醉等因素的影响，CVP会产生不同趋势的变化。使用Jackson手术床时，由于俯卧位下IAP与CVP存在显著相关，可以将IAP作为补液速度和补液量的补充指标，防止因液体量过多而导致并发症的发生。

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