食管癌术后出现功能性胃排空障碍(delayed gastric emptying，DGE)，又称胃瘫，是术后在没有流出道梗阻的情况下胃内容物的非机械性排空延迟及障碍，表现为上腹饱胀、厌食、恶心、呕吐等上消化道症状的症候群^[1]。DGE的发病率不高，国内文献报道为1%～2%^[2~3]，但DGE严重影响患者生活质量。术后一旦发生DGE，将直接延长患者的住院天数和术后恢复时间，增加治疗费用，耽误后续治疗，增加患者心理负担，从而进一步使胃肠动力障碍进入恶性循环，严重者甚至需要再次手术处理。另外食管癌胃代食管术后容易发生反流性误吸，导致吸入性肺炎，DGE会大大增加误吸概率，严重时会危及生命。我们通过总结单中心1 294例行食管癌手术治疗的患者，筛选出术后发生DGE的19例患者的临床资料，分析DGE的病因、治疗和转归，现报道如下。

2003年1月至2012年12月间在第二军医大学长征医院胸心外科接受食管癌根治术+胃代食管手术的患者共1 294例，选取期间术后发生DGE的19例(1.47%)患者作为研究对象，其中男性17例、女性2例；年龄49~81岁，平均(59.0±7.3)岁。术前诊断中上段食管癌1例，中段+中下段食管癌16例，中段食管癌+右下肺癌1例，下段食管癌1例。所有病例术前均明确病理诊断。术中行改良Ivor-Lewis手术右胸顶吻合16例，行腹腔镜下游离胃三切口颈部吻合1例，行左胸单切口弓下吻合1例，同期行右肺下叶+食管癌切除右胸顶吻合1例。术中行空肠造瘘4例，胃造瘘1例。术后病理诊断鳞癌16例、腺癌1例、腺鳞癌1例、食管鳞癌+肺腺癌1例。有糖尿病病史2例，无糖尿病史17例。以术后未发生DGE的1 275例患者作为对照。

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，运用χ²检验分析患者年龄、糖尿病史、吻合部位、手术入路和游离胃方式与术后DGE的关系。检验水准(α)为0.05。

19例DGE患者手术均顺利。术后发生颈部吻合口瘘1例，经颈部换药后痊愈；早期发生排痰困难行支气管镜下吸痰2例，肺部感染1例，术后早期心房颤动1例，均治疗后痊愈。DGE发生于术后7～14 d，临床表现为肛门排气后拔除胃肠减压管，继之进食后出现腹胀、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，经胃肠减压后每日胃液引流>800 mL，12例经上消化道碘水造影证实胸腔胃扩张，胃内可见气液平，造影剂大量在胃内停留，造影剂排入十二指肠缓慢，进入十二指肠后肠蠕动正常，10例胃壁无蠕动波，2例存在缓慢蠕动、不规则蠕动或逆蠕动，7例患者行胃镜检查提示：吻合口通畅、胃内可见大量液体潴留，未见明显机械性梗阻，而所有患者肛门排气正常。给予胃肠减压后症状立即缓解，夹闭胃管或者拔除胃管后数小时症状重新出现。19例患者中有 2例行再次手术空肠造瘘肠内营养，2例经胃镜下放置三腔营养管行胃肠减压+肠内营养，1例经胃镜下单纯放置十二指肠营养管行肠内营养，其余病例均行单纯胃肠减压+全肠外静脉营养。所有病例均保守治疗后痊愈，胃肠功能恢复时间为术后21～66 d，平均(36.0±5.3) d。

由表 1可见，食管癌术后DGE的发生与患者年龄、糖尿病史、吻合部位、手术入路和游离胃方式均无关(P>0.05)。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组食管癌患者一般资料和手术方式的比较 指标 DGEN=19 无DGEN=1 275 χ2值 P值 年龄 (岁) 3.30 >0.05  ≥60 6 670  <60 13 605 糖尿病史 n 1.58 >0.05  有 2 57  无 17 1 218 吻合部位 n 3.18 >0.05  胸部吻合 18 990  颈部吻合 1 285 手术入路 n 0.41 >0.05  经左胸 1 118  经右胸 18 1 157 游离胃方式 n 1.04 >0.05  开腹游离胃 18 1 250  腹腔镜游离胃 1 25  DGE: 胃排空障碍

表 1 两组食管癌患者一般资料和手术方式的比较

食管癌手术目前经典的消化道重建方法是胃代食管，在切除食管、游离胃时需离断双侧迷走神经，理论上存在因术后植物神经功能异常引起的胃肠功能紊乱。我们单中心1 294例食管癌术后发生DGE 19例，发生率仅为1.47%，与文献^[1~2]报道的数据相近。这19例均经过保守治疗恢复正常，其中早年(2003年、2005年)发生的2例考虑恢复时间较长，行空肠造瘘肠内营养，余轻症病例均行单纯胃肠减压，2~3周引流减少后夹闭胃管观察，决定拔除胃管进食或经胃镜下放置三腔营养管。早年由于患者排斥胃镜检查，同时缺少有效的三腔营养管，往往先行单纯胃管引流、静脉营养观察后再决定是否需要行胃镜下放置十二指肠营养管。近些年，由于患者对胃镜的接受程度已经较高，DGE可以直接在胃镜下放置三腔营养管进行引流和肠内营养。其中1例患者由于留置三腔营养管较长，患者对其耐受差，要求更换，我们将其直接更换成较细的十二指肠营养管，虽然没有胃管引流，但患者也未再出现腹胀、呕吐等DGE症状，考虑是十二指肠营养管的支撑起到胃液内引流作用，患者带管进食+肠内营养，并且经碘水造影证实胃蠕动恢复后拔除营养管正常进食。Li等^[4]认为营养管幽门引流就能起到良好的效果，幽门成型手术治疗效果不确切。Akkerman等^[5]认为管状胃技术的应用明显优于全胃，它有利于胃液引流，而幽门引流治疗DGE效果还不确切，没有证据表明手术路径和吻合部位对DGE有影响。

对于食管癌术后发生DGE的原因，我们结合文献^{[1, 6]}和自身经验认为主要有以下几点：(1)迷走神经的切断降低胃蠕动功能，导致DGE发生，这是被普遍接受的机制。食管肿瘤和胃部肿瘤手术中都会损伤迷走神经，因此在食管癌术后和胃癌术后发生DGE最为常见；(2)胸腔胃受到周围脏器的挤压，影响血供和蠕动功能；(3)早期不行管状胃塑性，部分患者胃体积大，分泌胃液较多，容易引起胃潴留;(4)行Ivor-Lewis手术根治时，上提的胃在膈肌裂孔未进行加固缝合而将胃包埋或局限在纵隔食管床内，或者缝线脱落导致胸腔胃脱入胸腔，使胃液引流困难，导致DGE;(5)早年食管癌术后以肠外营养为主，不利于胃肠功能的恢复，容易导致DEG的发生;(6)患者的电解质紊乱，尤其是低钾与本病发病亦有密切关系，另外胃黏膜不同程度的水肿和血运减少也影响胃壁动力。根据经验，通常会认为DGE多数发生在高龄、合并糖尿病的患者。分析这19例病例的临床数据，我们发现DGE的发生与患者的年龄、糖尿病史、吻合部位、手术入路和游离胃方式均无明确关系。Lee等^[7]通过对56例食管癌术后胸腔胃对于固体食物的排空情况的一项前瞻性的研究得出结论，食管癌术后胸腔DGE的影响因素与年龄、胸腔胃塑形后形态、幽门成形的方式均无关系，而与随访时间有关，食管癌术后短期之内(<6个月)DGE是普遍存在的，只是严重程度不同而已，随着随访时间的延长胸腔胃的排空功能均能不同程度的恢复，这也是绝大部分DGE患者均能通过保守治疗治愈的原因。Martin等^[8]通过食管癌腹腔游离胃手术中直接行幽门注射肉毒素，预防术后出现因幽门梗阻导致的DGE取得一定的疗效，并且如果术后再次发生DGE，可以在胃镜下继续注射肉毒素，获得良好效果。Lanuti等^[9]通过对食管癌术后发生DGE的患者进行幽门球囊扩张，缩短了DGE恢复时间和患者住院天数，取得良好效果。Salameh等^[10]报道了2例采用电刺激治疗食管癌术后难治性DGE的病例，通过刺激患者胃窦部来促进胃肠蠕动达到胃排空目的，这为我们的治疗提供了新的思路。