2017, Vol. 38
2. 山西医科大学临床技能教学模拟医院, 太原 030001
, FAN Hui-ru1,2, GAO Wei1, ZHANG Chun-ming1, ZHENG Zhi-ying1, HUANGFU Hui1, YU Wen-yong1, WEN Shu-xin1, ZHANG Qin-na1, YANG Xiang-ru1, ZHANG Hai-li1, WANG Jian-ming1, WANG Na2, WANG Bin-quan1
2. Simulation Hospital of Clinical Skill Teaching, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi, China
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又称耳石症，是指头部运动到某一特定位置时所诱发的短暂性眩晕，是临床患病率最高的眩晕疾病(年患病率为10.7~64.0/10万人，终生患病率为2.4%)，占全部眩晕患者的20%~25%[1]。根据中华医学会2006年制定的BPPV的诊断依据和疗效评估标准[2]，临床将BPPV分为后半规管耳石症(posterior canal-BPPV, PC-BPPV)、前半规管耳石症、水平半规管耳石症等，其中以PC-BPPV最为常见[1]。现将山西医科大学第一医院收治的214例单侧特发性PC-BPPV患者的病例特征进行总结分析，报告如下。
1 资料和方法 1.1 临床资料回顾性分析山西医科大学第一医院2013年11月到2015年2月诊治的单侧特发性PC-BPPV患者(共214例，男性81例、女性133例，年龄为25~78岁)的病例特征，包括患者变位诊断试验的检查特点、眼震特征、反转相眼震特征、复位时眼震特征、恢复情况、复发情况等。
1.2 诊断及检查方法 1.2.1 PC-BPPV诊断标准根据中华医学会2006年制定的BPPV的诊断依据[2]诊断：(1)有头部运动到某一特定位置时出现短暂眩晕的病史；(2)Dix-Hallpike试验(以下简称D-H试验)出现眩晕症状和典型眼震特点，且有短潜伏期和疲劳性。
1.2.2 D-H试验及典型眼震特点D-H试验方法：患者头向患侧转45°，快速卧倒，头悬至床外，与水平面成20°~30°夹角。典型眼震特点：以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球上极，扭转成分向地)。同时观察反转相眼震，即典型眼震结束后出现的方向相反的眼震。眼震观察记录使用Ulmer VNG型红外视频眼震视图仪(法国SYNAPSYS公司)。
1.2.3 复位方法采用Epley法进行手法复位。具体步骤如下：(1)D-H试验诱发体位，待眩晕、眼震消失后，将患者头部向健侧转动90°；(2)将患者头部连同躯体一起向健侧转动90°，呈侧卧位；(3)恢复坐位，头前倾20°。每一体位维持至眩晕和眼震消失，再保持1 min；如无眩晕和眼震出现，则保持1 min。
1.3 疗效评估及随访完成复位后再次行D-H试验和翻滚试验复查，并在治疗后1周进行疗效评估。痊愈：眩晕和位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧和转为其他类型的BPPV。统计治疗有效率，即为痊愈和有效患者占全部患者的比例。治疗有效的患者均于疗效评估后1、3、6、12、18个月进行电话随访，了解复发情况。
1.4 统计学处理采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，两组间数据比较采用t检验(符合正态分布且方差齐性)，各年龄段组间差异的比较采用单因素方差分析(数据服从正态分布)。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 PC-BPPV眼震的平均潜伏期及持续时间所有PC-BPPV患者的眼震平均潜伏期为(2.02±1.19) s，其中男性为(2.04±1.16) s，女性为(1.99±1.21) s；眼震平均持续时间为(21.3±14.5) s，其中男性为(20.1±14.8) s，女性为(22.1±13.1) s；男女性别之间眼震平均潜伏期和平均持续时间差异均无统计学意义。≤35岁、36~50岁、51~65岁、>65岁不同年龄段的眼震平均潜伏期分别为(1.94±1.06)、(1.98±1.21)、(1.97±1.35)、(2.06±1.28) s，平均持续时间分别为(19.9±14.5)、(20.8±14.1)、(20.5±14.9)、(20.4±14.3) s；各年龄段之间差异无统计学意义。
2.2 D-H试验次数127例(59.3%)PC-BPPV患者第1次D-H试验即可诱发出典型眼震；57例(26.6%)第2次D-H试验即可诱发出典型眼震。26例(12.1%)常规2次D-H试验未诱发出眼震，随后的翻滚试验诱发出垂直扭转性眼震，再次行D-H试验诱发出典型眼震。4例患者连续4次D-H试验均为阴性，其中3例休息30 min后再次行D-H试验诱发出现典型眼震；另外1例患者反复做躺下-坐起动作30次后再次D-H试验诱发出典型眼震。
2.3 首次发病时间段51例(23.8%)PC-BPPV患者在夜间睡眠翻身时首次发病，111例(51.9%)在醒后起床时首次发病，17例(7.9%)在上午首次发病，35例(16.4%)在下午至晚间睡前之间首次发病。发病均与头部位置在重力方向上的改变有关。
2.4 反转相眼震51例(23.8%)患者出现反转相眼震。出现反转相眼震的平均潜伏期为(4.31±1.26) s，平均持续时间为(31.24±25.33) s。
2.5 有效率与复发率本组患者整体治疗的痊愈率为88.3%(189/214)，有效率为98.1%(210/214)。治疗有效的210例患者中，1、3、6、12、18个月电话随访时复发率分别为0(0/210，0例失访)、5.7%(12/210，0例失访)、8.7%(18/208，2例失访)、11.8%(23/195，15例失访)、17.4%(31/178，32例失访)。
2.6 耳石转管现象及复位后头晕残留经D-H试验确诊的214例患者中，14例(6.5%)患者行Epley复位后出现耳石转管现象，均转为同侧水平半规管向地性BPPV，行Barbecue复位后治愈；其中8例为复位后即刻发生，3例为复位后第2天发生，3例为复位后第3天发生。复位有效的210例患者中，67例(31.9%)残留头晕或走路不稳症状。
3 讨论BPPV于1921年由Bárány首次报道，1952年由Dix和Hallpike正式命名为“良性阵发性位置性眩晕”。BPPV按病因可分为特发性和继发性，特发性病因不明，占全部BPPV患者的50%以上；目前研究认为年龄、高血压、骨质疏松、高尿酸血症、维生素D缺乏症、高脂血症、偏头痛等可能是其独立危险因素[3-5]。继发性BPPV多继发于梅尼埃病、突发性感音神经性聋、耳科手术、脑外伤等。BPPV可在各个年龄段发病，但50~70岁是高发年龄。一般为单侧发病，双侧均受累者较为少见，其中PC-BPPV发病率最高，约占所有BPPV的80%。目前临床常用的手法复位方法有Epely法和Semont法[6]，两种方法虽然复位机制不尽相同，但复位的短期、长期效果相当[7-8]，本研究中患者均采用Epely法。
3.1 PC-BPPV的发病时间段本研究中75.7%(162/214)患者的首次发病时间为夜间睡眠中翻身或醒后起床时，由此可见夜间睡眠中翻身或醒后起床时是PC-BPPV的高发时间段，其中又以醒后起床时的发病比例最高(51.9%，111/214)。Valli等[9]研究发现，只有当耳石聚集成一定直径和质量的团块时才可能诱发嵴帽摆动偏移。患者夜间睡眠时，管内分散漂浮的脱落耳石缓慢沉积于重力最低点并凝结成块，翻身或起床时，沉积凝结的耳石团块因重力最低点的改变而发生整体位移，刺激嵴帽摆动，诱发眩晕和眼震[10]。醒后起床时后半规管的重力最低点改变最大，因此该时间段的发病比例最高。
3.2 PC-BPPV的典型眼震及反转相眼震特点本组PC-BPPV患者的眼震均较为典型，眼震平均潜伏期为(2.02±1.19) s，平均持续时间为(21.3±14.5) s。患者诱发和耳石复位的过程中，在所有出现眼震的体位，其眼震的方向和形式不发生改变。原因分析：在诱发和复位全程中，PC-BPPV管内耳石都是从壶腹端向非壶腹端流动，患侧半规管处于兴奋状态。而如果D-H试验阳性直接起身回归坐位时(未行复位)眼震方向逆转，此时耳石是从非壶腹端向壶腹端流动，患侧半规管处于抑制状态。与水平半规管BPPV患者相比，PC-BPPV患者的眼震潜伏期较长，且潜伏期较长时眼震强度相对较弱，而潜伏期较短时眼震较为剧烈[11]。PC-BPPV的反转相眼震呈垂直向下的扭转性眼震、持续时间较长，其特征与对侧的前半规管耳石症类似。本组51例(23.8%)患者出现反转相眼震。患者初始的典型眼震潜伏期越短，眼震强度越大，越易产生反转相眼震[12]。分析可能有以下几方面原因：(1)耳石团块或嵴帽的惯性反弹。较大直径的耳石团块在移动中越过重力最低点，由于惯性作用继续移动，动势能转换后反向移动至重力最低点，引起嵴帽的反向摆动，诱发反转相眼震；(2)中枢代偿作用。提示诊疗时在诱发位典型眼震消失后不宜急于开始下一个转头动作，应至少继续观察30~60 s，待可能出现的反转相眼震完全消失后再实施下一个复位动作。
3.3 PC-BPPV患者的诱发次数本研究中59.3%的患者第1次D-H试验即可诱发出典型眼震；26.6%的患者第2次可诱发出典型眼震；有30例患者需要更多次的D-H试验或其他体位试验才可诱发出典型眼震。原因分析：(1)患者配合差，第1次检查无法领会检查者要求；(2)耳石数量少，并且小而分散；(3)可能与耳石的初始部位、局部半规管的结构及耳石凝结团块嵌顿等原因有关[11]。因此，诊疗时应在检查前和患者充分沟通，或向患者播放检查视频，提高配合度；同时，对于病史明确而D-H试验阴性的患者可静坐30 min后再次行D-H试验，或反复诱发，甚至各种体位诱发。
3.4 耳石转管现象由于前庭的总脚与单脚相邻，PC-BPPV患者经手法复位，耳石颗粒从后半规管回归前庭，可再次掉进相邻的水平半规管，出现耳石的转管现象。本组约6.5%的患者出现耳石转管，均转为同侧水平半规管向地性BPPV。耳石转管可在复位后即刻发生，也可在复位后数天内发生。国外报道耳石转管现象发生率低于5%，耳石转管患者的复发率更高，且耳石转管现象与D-H试验有关[13]。手法复位完成后在10 min内再次行D-H试验复查的患者更易出现耳石转管(即刻发生)，该时间间隔大于10 min可有效避免耳石转管。延迟发生的耳石转管(复位后第2~3天)常与医师采用2种及以上的复位方法进行复位治疗有关。那么复位完成后再次行D-H试验复查是否必要？Oliveira等[14]认为D-H试验复查是非常有必要的，这种复查有51.85%的灵敏度、91.89%的特异度和82.35%的阳性预测价值，但为了避免耳石转管，应在复位完成30 min后再行复查。本组病例诊疗期间并未统计复位后再次行D-H试验的时间间隔，无法判定耳石转管发生率较高的原因是否为时间间隔太短所致。
3.5 复位后的头晕残留现象复位有效的210例患者中，有31.9%(67例)的患者残留头晕或走路不稳症状。BPPV复位后残留头晕的原因目前还存在争议，目前认为可能的原因有：(1)患者合并有椭圆囊斑和耳石膜功能退化。Martellucci等[15]认为BPPV患者耳石大量脱落，椭圆囊斑上形成耳石明显减少区域，该区域毛细胞信号输入相对减少，导致椭圆囊斑功能不对称，出现头晕症状。(2)中枢自适应。Faralli等[16]发现，BPPV患者复位后残留头晕与首次发病-首次就诊间期的长短相关，此间期越长复位后越容易出现头晕。分析原因可能是BPPV患者发病后会诱发出新的中枢自适应过程，耳石团块在管内存在时间越长，这种自适应就越稳固。患者经手法复位后，这种已经相对稳固的中枢自适应需要“艰难”的重新开始，导致残留较长时间的头晕症状。(3)与患者急性眩晕后的紧张、焦虑精神因素相关。针对该现象，在诊疗时可给予患者倍他司丁、银杏叶提取物等提高中枢代偿能力的药物治疗；督促患者行前庭康复锻炼，促进新的前庭中枢自适应的建立；同时加强心理疏导及医患沟通，从心理上消除患者对眩晕症状的恐慌。
3.6 PC-BPPV的复位技巧本组患者诊疗过程中发现：(1)眼震形式的判断比诱发体位更加重要。无论是何种体位，只要患者出现PC-BPPV的典型眼震，应首先考虑PC-BPPV的可能。(2)行Epley法第2个健侧转90°头位时出现眩晕和眼震(眼震形态与诱发体位一样)，代表耳石进一步向后半规管总脚方向移动，复位成功可能性大。(3)应仔细观察复位完成后患者回归坐位的眼震。如眼震形式与诱发体位一致，代表复位成功可能性较大；如与诱发体位相反(下跳扭转)，复位效果可能欠佳，需再次复位治疗。
综上所述，虽然单侧特发性PC-BPPV的治疗方法与复位疗效已得到广大医师的认可，但在临床工作中仍需更深入细致地挖掘临床信息并指导临床实践，同时继续研究BPPV的发病机制和随访患者生活习惯、身体机能与BPPV复发的相关性，加强患者生活教育，为提高患者远期疗效提供重要指导。
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