第二军医大学学报  2017, Vol. 38 Issue (11): 1370-1373   PDF    
引用本文
李斐, 陈瑛, 高博, 严静宇, 周晓闻, 顾欢欢, 杨化兰, 庄建华, 王国权. 前庭康复训练对原发性良性阵发性位置性眩晕患者复位后残余症状的疗效分析[J]. 第二军医大学学报, 2017, 38(11): 1370-1373  
LI Fei, CHEN Ying, GAO Bo, YAN Jing-yu, ZHOU Xiao-wen, GU Huan-huan, YANG Hua-lan, ZHUANG Jian-hua, WANG Guo-quan. Effect of vestibular rehabilitation on residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers in patients with benign paroxysmal positional vertigo[J]. Academic Journal of Second Military Medical University, 2017, 38(11): 1370-1373 (in Chinese with English abstract)  
前庭康复训练对原发性良性阵发性位置性眩晕患者复位后残余症状的疗效分析
李斐, 陈瑛, 高博, 严静宇, 周晓闻, 顾欢欢, 杨化兰, 庄建华, 王国权     
第二军医大学长征医院神经内科, 上海 200003
收稿日期: 2017-06-04    接受日期: 2017-09-16
作者简介: 李斐, 硕士, 主治医师.E-mail:lifei19860711@163.com
通信作者(Corresponding author): 庄建华, Tel:021-81885451, E-mail:jianhuazh11@126.com
王国权, Tel:021-81885455, E-mail:vip.wgq@sohu.com
摘要: 目的 探讨早期前庭康复训练对原发性良性阵发性位置性眩晕（BPPV）复位成功后残余症状的疗效。方法 纳入2016年3月至12月就诊于第二军医大学长征医院神经内科的原发性BPPV且复位成功的100例患者，将其中复位24 h后仍存在残余症状的38例随机分为前庭康复训练组及对照组，各19例。对照组患者未接受特殊处理，前庭康复训练组接受Cawthorne-Cooksey前庭康复训练，两组均随访4周，每周由神经科医师进行1次随访，行眩晕残障问卷（DHI）量表评估患者疗效。结果 两组患者随访1~4周的DHI评分较复位后24 h评分均有好转（P均 < 0.05）。复位后24 h及第1周随访时两组间DHI评分差异均无统计学意义（P=0.609、P=0.627），第2~4周随访时前庭康复训练组DHI评分均低于对照组（P均 < 0.05）。结论 复位后早期给予前庭康复训练可有效缓解BPPV复位后的残余症状，降低功能残障发生率。
关键词: 良性阵发性位置性眩晕     残留头晕     前庭康复     眩晕残障问卷    
Effect of vestibular rehabilitation on residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers in patients with benign paroxysmal positional vertigo
LI Fei, CHEN Ying, GAO Bo, YAN Jing-yu, ZHOU Xiao-wen, GU Huan-huan, YANG Hua-lan, ZHUANG Jian-hua, WANG Guo-quan     
Department of Neurology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
Abstract: Objective To investigate the efficiency of early vestibular rehabilitation in managing residual dizziness after successful canalith repositioning maneuver in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Methods A total of 100 patients with primary benign paroxysmal positional vertigo were enrolled after successful canalith repositioning in Department of Neurology, Changzheng Hospital of Second Military Medical University from March to December of 2016. There were 38 cases had residual dizziness 24 hours after successful canalith repositioning maneuvers, and they were divided into vestibular rehabilitation group to receive Cawthorne-Cooksey vestibular rehabilitation training and control group without special treatment. All patients were followed up by neurologists once a week for 4 weeks. The Dizziness Handicap Inventory (DHI) scale was used to evaluate the efficiency of vestibular rehabilitation. Results The DHI scores of patients in the two groups were significantly improved at 1-4 weeks of follow-up (all P < 0.05). There were no significant differences in DHI scores between the two groups immediately after canalith repositioning maneuvers (P=0.609) or at 1 week of follow-up (P=0.627). The DHI scores in the vestibular rehabilitation group were significantly lower than those in the control group at 2-4 weeks of follow-up (all P < 0.05). Conclusion Early vestibular rehabilitation can relieve residual dizziness and reduce the incidence of functional disability after successful canalith repositioning maneuvers in patients with benign paroxysmal positional vertigo.
Key words: benign paroxysmal positional vertigo     residual dizziness     vestibular rehabilitation     Dizziness Handicap Inventory    

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的周围性眩晕疾病。流行病学研究报告显示，BPPV年发病率高达(10.7~64.0)/10万，终身患病率高达2.4%，占周围性眩晕疾病的17%~20%[1-2]，耳石复位术是BPPV的主要治疗方法，大部分患者经正确的耳石复位治疗后症状可迅速缓解[3-4]，但仍有34%~61%的患者在手法复位成功后存在残余症状，主要表现为持续性或与体位改变相关的非特异性的头晕、不稳、漂浮感、恶心等[5]。这些残余症状持续时间为数小时至数月不等，具体发病机制尚不明确。研究显示，BPPV复位后残余症状会在生理和心理双重层面上对患者造成持续的不良影响，显著增加跌倒外伤率以及惊恐发作、焦虑、抑郁、记忆力减退、自我认可度下降等精神心理障碍的发病率[6]，本研究主要针对早期前庭康复训练对原发性BPPV复位成功后残余症状的疗效进行分析。

1 资料和方法 1.1 研究对象

纳入2016年3月至12月就诊于第二军医大学长征医院神经内科的100例确诊为原发性BPPV且复位成功的患者。所有患者均被告知本研究目的、内容，均在签署知情同意书后正式入组，本研究经第二军医大学生物医学研究伦理委员会批准。纳入标准：(1)有头位变化出现短暂眩晕病史；(2)Dix-Hallpike诱发试验确诊为垂直半规管BPPV，Epley手法复位成功；(3)翻滚试验确诊为水平半规管BPPV，Barbecue手法复位成功；(4)患者或家属知情同意。排除标准：(1)临床症状或辅助检查提示其他周围性眩晕或中枢性眩晕疾病；(2)既往有明确的外伤、手术史或耳科相关疾病；(3)头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查有肿瘤、炎症、脑血管病、小脑萎缩、先天畸形等中枢神经系统病变；(4)因其他严重内科疾病或认知功能障碍而不能配合检查及随访者。

1.2 前庭功能评估

按照上述纳入及排除标准共纳入100例确诊为原发性BPPV且复位成功的患者。采用红外视频眼震视图(ICS Chartr 200 VNG/ENG，Otometrics)及前庭诱发肌源性电位仪(ICS Chartr EP200，Otometrics, Taastrup, Denmark)对入组患者的基础前庭功能状态进行评估。

变温试验检查操作如下：患者在半暗室取仰卧位，戴上暗罩，头抬高30°，定标后分别用50 ℃热气和24 ℃冷气灌注左右外耳道1 min，灌注顺序依次为右耳50 ℃(右耳热气，right warm，RW)、左耳50 ℃(左耳热气，left warm，LW)、右耳24 ℃(右耳冷气，right cold，RC)、左耳24 ℃(左耳冷气，left cold，LC)，每次灌注间隔>5 min。待眼震完全消失后再进行下一轮灌注。获取冷热试验结果，按照Jongkees公式计算半规管轻瘫(unilateral weakness, UW)值：UW(%)=[(RW+RC)－(LW+LC)]/(RW+RC+LW+LC)×100%。UW>25%则可判定该侧半规管轻瘫。左、右耳总反应均 < 12 (°)/s，即RC+RW < 12 (°)/s且LC+LW < 12 (°)/s，提示双侧半规管反应低下，标记为冷热反应异常。

眼肌前庭诱发肌源性电位检查操作如下：嘱患者平卧，头部置于枕上，将记录电极放置于检查对侧下眼睑中央下方1 cm处的眶下隆起处，参考电极放置于记录电极下方2 cm处，接地电极放置于前额部。记录眼肌电位时，嘱患者以水平面为参考向上凝视约30°处固定标识(标识距离眼部约60 cm)。记录时采用短纯音刺激，强度95 dB nHL，频率500 Hz，上升/下降平台时间为1 ms，刺激率5.1次/s，滤波50~150 Hz，叠加100次后得到最后记录波形。波形中出现的第一个负向波即为N1波，第一个正向波即为P1波。分别测量获取眼肌前庭诱发肌源性电位中的P1、N1波潜伏期，P1~N1振幅及眼肌前庭诱发肌源性电位中N1、P1波潜伏期，N1~P1振幅。通过两侧振幅结果计算得到振幅不对称比(asymmetric ratio，AR)，AR值的计算公式：AR(%)=(左侧振幅－右侧振幅)/(左侧振幅+右侧振幅)×100%。

1.3 前庭康复训练与疗效评估

手法复位后30 min再次行Dix-Hallpike诱发试验，未引出眩晕及眼震判定为手法复位成功。复位成功24 h后电话随访，对有残余症状(持续性或与体位改变相关的非特异性头晕、不稳、漂浮感)者完善眩晕残障问卷(Dizziness Handicap Inventory，DHI)量表，并将其随机分为前庭康复训练组和对照组。对照组患者未接受特殊处理，前庭康复训练组接受Cawthorne-Cooksey前庭康复训练[11](具体康复训练内容见表 1；患者首日前庭康复训练在专业医师指导下完成，并由专业医师确定患者能够自行完成前庭康复训练，其后的康复训练根据“康复训练内容指导录像”在家中自行进行)；每节体操开始可缓慢，后逐渐加快，逐一完成各项目，每次持续20~30 min，每天2次。每周由神经科医师进行1次电话随访，通过DHI量表评估患者疗效，共随访4周，患者头晕症状完全缓解后停止康复训练。

表 1 Cawthorne-Cooksey前庭康复训练

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件行数据处理。呈正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。重复测量资料的多变量分析采用多变量Hotelling T2检验。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 患者一般资料

共纳入确诊原发性BPPV且复位成功的患者100例，年龄27~81岁，平均(56.83±11.62)岁；其中女性71例，男性29例(女:男=2.45:1)；后半规管BPPV 82例，水平半规管BPPV 18例。复位成功24 h后电话随访，主诉有残余症状者38例(38%)，其中女性27例，男性11例。有残余症状患者的平均年龄为(61.24±10.12)岁，与无残余症状者的(54.13±11.73)岁比较差异有统计学意义(P=0.003)。

100例患者中有47例存在至少1项基础前庭功能障碍(包括变温试验单侧轻瘫、双侧反应低下；前庭肌源诱发电位未引出或双侧不对称)，其中无残余症状22例(46.81%)，有残余症状组25例(53.19%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。

2.2 前庭康复训练组与对照组的DHI评分比较

前庭康复训练组与对照组随访1~4周的DHI评分较复位后24 h DHI评分均好转(P均 < 0.05)。两组间复位后24 h及第1周随访时DHI评分差异均无统计学意义(P=0.609，P=0.627)，第2~4周随访时前庭康复训练组患者的DHI评分均低于对照组(P均 < 0.05)。见表 2。

表 2 前庭康复训练组与对照组的DHI评分

3 讨论

目前对于BPPV残余症状的发生机制尚未达成共识，普遍认为BPPV残余症状的产生可能主要涉及以下几个原因[7-11]：(1)手法复位后仍有少量的耳石碎片残留在半规管内；(2)耳石器功能障碍引起空间定向障碍；(3)存在其他的难以通过病史明确的前庭系统功能障碍；(4)耳石复位后中枢适应机制的再调；(5)精神情绪因素引发的主观感觉障碍。近年来临床及基础研究结果更倾向于支持耳石器功能障碍与精神情绪调节紊乱是BPPV复位后残余症状的主要因素[11]。

本研究显示原发性BPPV复位后24 h后仍有38%的患者存在残余头晕不适感，主要表现为行走不稳、漂浮感以及体位改变后短暂的头部昏沉感，与Lee等[10]的研究结果基本相符。复位后有残余症状患者较无残余症状患者存在亚临床前庭功能障碍的比例显著增高，提示BPPV复位后的残余症状与基础前庭功能状况存在相关性，较差者更易发生复位后的残余症状。

本研究中有残余症状患者的平均年龄高于无残余症状患者，提示老年患者更易发生BPPV复位后的残余症状，这可能与老年患者存在更多的周围前庭感受器及视觉、深感觉的退行性改变以及中枢神经系统感觉整合功能的减退相关[12]。既往研究提示，老年患者更易出现焦虑抑郁等情绪障碍，从而进一步促使BPPV复位后残余症状的发生[13]。

前庭康复训练是针对前庭功能减退患者进行的一系列反复进行的头部、颈部及躯体的运动训练。通过提高患者前庭觉、视觉及非前庭本体感觉对平衡的协调能力调动中枢神经系统的代偿能力，以达到减轻头晕眩晕、降低功能残障率、提高患者生活质量的目的。本研究采用Cawthorne-Cooksey前庭康复训练对患者进行干预，在干预后1、2、3、4周分别对前庭康复训练组和对照组患者的功能残障进行评估。BPPV复位后1周两组患者的DHI评分均降低，两组间差异无统计学意义。复位2~4周后，前庭康复训练组DHI评分较对照组降低，尤其在第2周明显优于对照组。由此可推测前庭康复训练改善BPPV复位后残余症状的机制可能是调整平衡三联系统的协调性，加速中枢适应再调定过程，促使因耳石器功能障碍及BPPV复位后中枢前庭适应不良的患者更快地建立新的平衡状态，从而减少头晕不适、平衡不稳等功能残障发生率。

综上所述，原发性BPPV复位后的残余症状具有高发病率、高致残率的特点，老龄及亚临床前庭功能障碍可能与其相关。而复位后早期接受前庭康复训练可有效缓解BPPV复位后的残余症状，降低功能残障发生率。

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