静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是妇科盆腔手术后严重的并发症之一。流行病学研究显示，肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高4~6倍^[1]。因此对妇科恶性肿瘤患者围手术期进行VTE的风险评估，从而有效预防及治疗VTE显得尤为重要。然而，目前临床上关于防治VTE的最佳策略仍没有统一的观点，亟需探讨安全、有效的防治措施。本研究通过对2010年10月至2017年4月间第二军医大学长海医院诊治的行妇科恶性肿瘤手术的病例进行统计分析，研究其并发VTE的相关危险因素，并评价《住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表》在妇科恶性肿瘤手术并发VTE患者中的应用价值，探讨预防上述危险因素的可行办法。

回顾性统计2010年10月至2015年11月第二军医大学长海医院收治的530例妇科恶性肿瘤手术患者的临床病例资料。其中确诊并发VTE患者58例，未发生VTE者472例。纳入标准：经病理学检查明确诊断为妇科恶性肿瘤，包括子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌及子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢颗粒细胞瘤等其他妇科恶性肿瘤；入院前未接受放化疗等抗肿瘤治疗；相关临床资料完整。排除标准：妇科良性肿瘤患者；合并其他部位恶性肿瘤者；入院前已诊断为DVT或PE的患者；临床资料不全者。VTE诊断标准：根据美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)公布的第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》(ACCP-9指南)^[2-5]进行诊断。

530例妇科恶性肿瘤手术患者中，确诊VTE患者共58例。其中单纯DVT 46例(79.3%)，单纯PE 4例(6.9%)，DVT合并PE 8例(13.8%)；单侧DVT 35例(35/54，64.8%)，双侧DVT 19例(19/54，35.2%)。

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ²检验；独立危险因素的分析采用logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。

目前国外最常用的血栓风险评估量表为Wells评分表^[6]和Caprini评分表^[7]，国内较常用的风险评估表为《下肢深静脉血栓(LDVT)妇科患者临床评估量表》^[8]和《外科手术/创伤患者下肢深静脉血栓风险评估表》^[9]。第二军医大学长海医院结合国内外相关指南^[10-12]，多学科联合制定了新版《住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表》(以下简称《评估表》，见附表 1)，并于2015年11月9日正式启用。新版《评估表》共分4步，根据各种危险因素对妇科恶性肿瘤手术患者进行围手术期的动态评估，然后根据患者评分结果确定风险等级，将患者分为低危患者、中危患者、高危患者、超高危患者，根据患者病情对不同危险程度的患者制定并采用相应的预防措施。

(1) 基本预防措施：术前综合评估血栓形成的风险、全身状态及凝血功能，积极纠正危险因素，手术操作轻柔、精确、快速，减少手术刺激，减少术中出血，缩短手术时间^[13]。变换体位，并注意下肢体位的摆放；适度补液，多饮水，避免脱水；卧床期间做主动或被动下肢运动，家属陪护辅助按摩腓肠肌等；早期下床活动；常规进行静脉血栓知识宣教。(2)物理预防措施：使用间歇充气加压泵、梯度弹力袜等。(3)药物预防措施：遵医嘱使用普通肝素、低分子肝素等药物。

回顾性统计2015年11月至2017年4月，我科应用新版《评估表》进行评估并采取针对性措施后的317例妇科恶性肿瘤手术患者的临床资料，统计VTE发生率，并采用χ²检验与应用新版《评估表》之前的数据进行比较。

VTE组与未发生VTE组患者之间的年龄差异无统计学意义[(51.6±10.2)岁vs (54.1±10.6)岁，P＞0.05]。VTE组体质量指数(body mass index, BMI)高于未发生VTE组[(25.4±2.4) kg/m² vs (24.2±2.9) kg/m²，P < 0.05)，手术时长长于未发生VTE组[(176.4±43.9) min vs (141.0±35.3) min，P < 0.01]，出血量多于未发生VTE组[(431.0±266.4) mL vs (305.3±181.0) mL，P < 0.01]。

对10项可能导致VTE的高危因素分类后进行组间比较，结果显示两组在BMI、肿瘤分期、手术时长、出血量、有无输血、卧床时间方面差异有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01)，而在年龄、肿瘤类型、手术方式、合并症方面差异无统计学意义，见表 1。将年龄、手术方式以及单因素分析中P < 0.05的BMI、肿瘤分期、手术时长、出血量、有无输血、卧床时间共8项危险因素进行logistic多因素回归分析，结果显示，年龄、BMI、肿瘤分期、手术时长、手术方式是影响妇科恶性肿瘤手术患者并发VTE的独立危险因素(P＜0.05)，见表 2。

表 1 (Tab 1)

表 1 妇科恶性肿瘤手术患者发生VTE危险因素的单因素分析 Tab 1 Univariate analysis of risk factors for VTE in post-operative patients with gynecological malignant tumors n(%) Factor VTE N=58 Non-VTE N=472 P value Age (year) 0.72   < 41 6(10.3) 41(8.7)  41-69 49(84.5) 394(83.5)  ≥70 3(5.2) 37(7.8) BMI (kg·m-2) < 0.05   < 25 27(46.6) 307(65.0)  25-28 24(41.4) 103(21.8)  ＞28 7(12.1) 62(13.1) Tumor type 0.98  Ovarian cancer 27(46.6) 216(45.8)  Cervical cancer 14(24.1) 109(23.1)  Endometrial cancer 10(17.2) 92(19.5)  Other types 7(12.1) 55(11.6) Tumor stage < 0.05  Ⅰ-Ⅱ 29(50.0) 159(33.7)  Ⅲ-Ⅳ 29(50.0) 313(66.3) Operation method 0.07  Laparoscopic surgery 13(22.4) 162(34.3)  Laparotomy 45(77.6) 310(65.7) Operation time t/min < 0.001   < 180 29(50.0) 389(82.4)  ≥180 29(50.0) 83(17.6) Amount of bleeding V/mL < 0.001   < 500 41(70.7) 424(89.8)  ≥500 17(29.3) 48(10.2) Transfusion < 0.05  Yes 18(31.0) 84(17.8)  No 40(69.0) 388(82.2) Bedridden time t/h < 0.05  ≤48 14(24.1) 223(47.2)  >48 44(75.9) 249(52.8) Comorbidities 0.65  Hypertension 15(25.9) 104(22.0)  Diabetes mellitus 5(8.6) 53(11.2)  Other comorbidities 0(0) 8(1.7)  No comorbidities 38(65.5) 307(65.0)  VTE: Venous thromboembolism; BMI: Body mass index

表 1 妇科恶性肿瘤手术患者发生VTE危险因素的单因素分析 Tab 1 Univariate analysis of risk factors for VTE in post-operative patients with gynecological malignant tumors

表 2 (Tab 2)

表 2 妇科恶性肿瘤手术患者发生VTE危险因素的多因素logistic回归分析 Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for VTE in post-operative patients with gynecological malignant tumors Variable B OR(95%CI) P value Age -0.039 0.962(0.928, 0.996) 0.031 BMI 0.306 1.357(1.192, 1.546) 0.000 Tumor stage -2.812 0.060(0.024, 0.153) 0.000 Operation time 0.027 1.027(1.016, 1.038) 0.000 Amount of bleeding 0.000 1.000(0.998, 1.002) 0.923 Transfusion 0.394 1.482(0.401, 5.484) 0.555 Bedridden time -0.324 0.723(0.307, 1.704) 0.459 Operation method 3.403 30.042(10.464, 86.250) 0.000  VTE: Venous thromboembolism; BMI: Body mass index; OR: Odds ratio; CI: Confidence interval

表 2 妇科恶性肿瘤手术患者发生VTE危险因素的多因素logistic回归分析 Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for VTE in post-operative patients with gynecological malignant tumors

2015年11月至2017年4月，我科应用新版《评估表》进行评估并采取针对性措施后有317例患者接受妇科恶性肿瘤手术，发生VTE患者6例，VTE发生率低于应用前[1.89%(6/317) vs 10.9%(58/530)]，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

目前公认的导致DVT形成的三大因素有静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态，任何引起上述3种病理状态的原因都是发生VTE的危险因素。一项队列研究显示，恶性肿瘤患者每年血栓发生率约为13.9%，非恶性肿瘤患者仅为3.0%，其中发生血栓的妇科恶性肿瘤患者占26.8%，且呈逐年升高趋势^[14]。本研究单因素分析结果显示，BMI、恶性肿瘤分期、手术时长、出血量、围手术期输血、卧床时间均与VTE发生有关。根据文献报道，年龄和手术方式也是VTE形成的高危因素^[15-16]，且临床也有意义，虽本研究在单因素分析中显示年龄、手术方式无统计学意义，但为排除混杂偏倚将其纳入多因素分析中，多因素分析结果显示年龄、BMI、肿瘤分期、手术时长、手术方式是影响妇科恶性肿瘤手术患者并发VTE的独立危险因素(P＜0.05)。

VTE尤其是DVT多起病隐匿，仅10%~17%的DVT患者有明显的临床症状，极易发生漏诊或误诊^[2]，因此围手术期VTE预防比治疗更重要。根据ACCP-10指南，针对VTE合并肿瘤的患者建议使用低分子肝素预防^[17]。国际指南建议预防性抗凝药物在术前12 h开始使用，持续至少7~10 d；对于高危人群推荐预防性抗凝应延长至术后4周。除了药物预防外，在围手术期采用切实可行的评估方案也显得尤为重要。本研究采用的新版《评估表》设计简单，以勾选的方式填写，总得分简单易得，花费时间少。新版《评估表》评估风险级别越高，形成VTE的风险也越高，表中所列相应预防措施清晰明了，护理方面易相互配合。采用新版《评估表》后，妇科恶性肿瘤手术患者VTE的发生率明显降低[应用前10.9%(58/530) vs应用后1.89%(6/317)，P < 0.05]。上述结果说明新版《评估表》很好地发挥了“预知在前、防备随后、及时纠偏”的功能。按照评估流程对患者在住院期间的动态病情变化实施全程监控，对高危患者做到重点防控，是提高患者生命质量和改善预后的关键，值得推广。

值得注意的是，即便采取了相应预防措施，患者仍有发生VTE的可能，必要时需及时请相关科室医师会诊，协同治疗，减少严重后果的发生。目前VTE的主要检查手段包括D-二聚体检测、静脉超声检查、近端加压超声检查或全腿超声检查、血管造影、多层螺旋CT检查等。临床上的治疗措施常包括一般支持治疗、抗凝治疗、介入治疗、溶栓治疗和手术治疗等^[18]。

综上所述，妇科恶性肿瘤手术患者并发VTE的危险因素较复杂，可能与BMI、肿瘤分期、手术时长、出血量、输血史、卧床时间相关；其中年龄、BMI、肿瘤分期、手术时长、手术方式是影响妇科恶性肿瘤手术患者并发VTE的独立危险因素。术前合理、简便、有效的评估及相应的预防措施可降低VTE的发生率。由于本研究样本量不足，且临床上部分无症状性VTE患者未纳入本研究，所以实际上VTE的发生率应高于临床数据，结果可能存在偏倚。今后仍有待扩大样本量进一步分析相关危险因素，为指导临床提供依据。此外，目前尚无针对妇科专科VTE防治的指南或共识，妇科也可根据本科室特点，如妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等，制定适合妇科患者的专科静脉血栓发生风险评估表，以更好地指导妇科恶性肿瘤手术中VTE的防治。

表 S1 (Tab S1)

表 S1 住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 Tab S1 科室：                住院号：                姓名：                性别：                年龄： 诊断：                                        手术名称： 首次评估 术后评估 如果评分为下列任何一项，直接到第4步 择期下肢关节置换手术 □＞5分 髋、骨盆或腿骨折 □＞5分 □＞5分 中风(需长期卧床) □＞5分 □＞5分 多发创伤 □＞5分 □＞5分 急性脊髓损伤(瘫痪) □＞5分 □＞5分 如没有以上几种情况，则按照下列步骤评估 第1步：基本风险因素评估(单选项，选择分值最高的一项作为基本风险因素得分) 小手术(手术时间＜45 min) □1分 大手术(手术时间≥45 min) □2分 患者卧床时间＞72 h □2分 □2分 下肢石膏固定 □2分 □2分 股静脉置管 □2分 □2分 外科大手术伴有：□心肌梗死 □充血性心力衰竭 □严重的脓血症/感染 □3分 □3分 有其他危险因素的内科患者，如肾病综合征、肺部感染(胸部感染) □3分 □3分 基本风险因素得分 第2步：附加风险因素评估(多选项，所有符合的项目求和作为附加风险因素得分) 年龄41~69岁 □1分 □1分 既往外科大手术史 □1分 □1分 怀孕或产后1个月内 □1分 □1分 下肢静脉曲张 □1分 □1分 溃疡性结肠炎 □1分 □1分 肥胖(体质量指数>25 kg/m2) □1分 □1分 正在口服避孕药或长期激素治疗(＞3个月) □1分 □1分 年龄≥70岁 □2分 □2分 恶性肿瘤 □2分 □2分 有深静脉血栓/肺栓塞病史 □3分 □3分 高凝状态(如血纤维蛋白原异常，血纤维蛋白溶酶原和纤维蛋白酶原激活物紊乱；抗磷脂抗体和狼疮抗凝物阳性；肝素诱导的血小板减少症；高同型半胱氨酸血症；红细胞增多症) □3分 □3分 附加风险因素得分 第3步：计算风险因素总得分(基本风险因素得分+附加风险因素得分) 风险因素总得分 第4步：预防措施落实情况 分值 危险程度 首次评估 术后评估 建议实施(医生勾选) 建议实施 1~2分 低危 □基本预防：变换体位、下床活动等 □基本预防：变换体位、下床活动等 3~4分 中危 □梯度弹力袜 □低分子肝素 □充气压力泵(建议3选1) □梯度弹力袜 □低分子肝素 □充气压力泵(建议3选1) 5分 高危 □梯度弹力袜 □低分子肝素 □充气压力泵(3选1，建议3选2) □梯度弹力袜 □低分子肝素 □充气压力泵(3选1，建议3选2) ＞5分 超高危 □梯度弹力袜 □低分子肝素 □充气压力泵(3选2，建议3选3) □梯度弹力袜 □低分子肝素 □充气压力泵(3选2，建议3选3) 医生签名/时间

表 S1 住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 Tab S1