颅内感染是神经外科术后常见的并发症，大多数通过针对性使用抗生素、建立引流通道而治愈，但多种原因可导致细菌入侵脑室，使脑脊液呈化脓性改变，且脓液聚集于脑室的脑室积脓是神经外科致命性颅内感染，病死率极高^[1]。第二军医大学长海医院神经外科对2009年7月至2016年4月收治的11例脑室积脓患者的治疗效果满意，现将治疗经验报告如下。

1 资料和方法 1.1 患者资料

纳入第二军医大学长海医院神经外科于2009年7月至2016年4月收治的11例脑室积脓患者的临床资料。所有患者均有脑室积脓表现：不同程度的昏迷、颈强直、发热(体温均高于39 ℃)；外周血白细胞计数增加；CT或磁共振成像提示脑室内液平；脑脊液浑浊呈脓性，糖含量降低，白细胞计数明显增高，脑脊液细菌培养均为阳性。患者均签署知情同意书，本研究方案和内容均符合医学伦理要求。

1.2 治疗方法

11例患者均静脉使用足量抗生素，行脑室外引流及腰大池引流置管、脑室灌洗、鞘内注射给药，药敏结果回报前静脉均采用万古霉素+美罗培南联合给药，脑室与鞘内注射均采用万古霉素与阿米卡星，药敏结果回报后6例给药方法继续同前，5例改为多黏菌素+替加环素联合静脉给药，以及脑室给药和鞘内注射。待脑脊液外观及实验室检查完全好转，复查头颅CT提示脑室液平消失后予以拔出引流管。

1.3 治愈标准

(1) 体温在正常范围连续1周以上，外周血常规检测正常；(2)脑膜刺激征阴性；(3)脑脊液连续3次细菌培养阴性，糖含量正常甚至增高，白细胞计数低于50×10⁶/L；(4)CT或磁共振成像提示脑室内液平消失。

2 结果 2.1 一般资料

共分析11例脑室积脓患者的临床资料，其中男性8例、女性3例。年龄38~60岁，平均(50.0±4.8)岁。脑室腹腔分流术后1例，脑室外引流术后4例，颅脑外伤术后4例，脑肿瘤术后2例。

2.2 治疗情况和临床转归

11例脑室积脓患者均临床治愈，体温于灌洗后5~10 d降至正常，脑室外引流10~13 d后脑脊液清亮。脑室灌洗7~10 d，鞘内注射10~14 d，脑室外引流管8例于2周后拔除、3例于16 d后拔除，腰大池置管11例均21 d拔除。脑脊液培养1例为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感、10例为鲍曼不动杆菌，均为多重耐药，其中5例对替加环素中度敏感、5例对米诺环素中度敏感。1例患者出院后3个月时因于康复医院发生误吸事件而窒息死亡；2例患者出院1个月后，于我院再次行脑室腹腔分流术，术后随访2年，治愈无新发感染，意识清楚；7例患者出院后3个月门诊随访，治愈无新发感染，意识清楚；1例患者出院后1个月电话随访，体温正常，治愈无新发感染，意识清楚。

2.3 典型病例

患者为52岁男性，重型颅脑外伤术后8 d出现伤口渗液，体温39 ℃，意识由嗜睡变为浅昏迷，复查头颅CT提示脑积水并脑室积脓(图 1A)，急诊行脑室外引流，术后第1天予以腰大池置管，万古霉素+美罗培南静脉抗感染，同时每天2次予以万古霉素20 mg+美罗培南50 mg脑室灌洗与鞘内注射。脑室外引流术后第4天培养结果回报鲍曼不动杆菌多重耐药，仅替加环素敏感，遂改为替加环素+多黏菌素静脉注射，同时脑室灌洗与鞘内注射改为每天2次多黏菌素15万U+替加环素2.5 mg。治疗第7天体温恢复正常，脑脊液清亮，培养阴性，血常规检测恢复正常，治疗2周时复查头颅CT提示脑室积脓消失(图 1B)，拔除脑室外引流管。出院1个月后电话随访，患者无发热，神志清楚，能遵医嘱活动，因外伤遗留右侧肢体偏瘫，无新发神经系统阳性体征。

3 讨论

神经外科术后颅内感染发生率为1%~13%^[2]，脑室炎是致命性的颅内感染，其中脑室积脓最为凶险，病死率高达70%以上^[3-4]。手术时间长、长时间留置引流装置、脑脊液漏、免疫力下降是颅内感染的常见危险因素。当患者在术后发生高热、意识下降、伴有颈强直时应及时行头颅CT、腰椎穿刺、脑脊液常规等检查，以早期发现颅内感染并治疗，避免发生脑室积脓。但在本中心收治的11例患者中，有2例出现感染症状时已形成脑室积脓。

脑室积脓后应尽早建立引流通道，行脑室外引流和腰大池引流。徐跃峤等^[5]建议行枕角穿刺，以利于脑室灌洗并引流。但枕角穿刺术后护理困难，我院11例患者均行额角穿刺，引流管周围每日严格消毒并换药。穿刺管建议选用粗号引流管，避免术后脓性分泌物堵塞管腔。腰大池引流置管后1~3 d时常出现引流液减少，甚至无脑脊液流出。有报道指出这是因为炎症使脉络丛分泌脑脊液减少，导致脓性分泌物堵塞管腔所致，需要拔出引流管重新穿刺置管，但由于蛛网膜下隙脑脊液减少，蛛网膜下隙闭塞，再次穿刺置管困难^[6-9]。本组中3例患者也出现了腰大池堵管，再次置管困难，通过脑室外引流注药50 mL夹管2 h后，蛛网膜下隙重新开通，再次穿刺置管成功。腰大池引流置管后，升高脑室外引流管，控制脑室引流管流出量，每日腰大池及脑室外引流管注药保持200 mL，未再发生堵管。其余8例患者均采取每日腰大池及脑室外引流管注药保持200 mL，未发生类似事件。

抗生素的选择是脑室积脓最大的难点。早期足量使用抗生素，尽早行病原学检查以针对性用药是共识。神经外科术后颅内感染一直以革兰阳性球菌为主，但近年来有下降的趋势，革兰阴性杆菌感染发生率上升，本中心11例患者中10例为革兰阴性杆菌。早期经验用药，11例患者均采用万古霉素+美罗培南，能覆盖多数革兰阳性菌及阴性菌。单纯静脉给药通过血脑屏障困难，难以达到有效血药浓度，而脑室灌洗与鞘内注射是治疗脑室积脓的有效手段，可提高脑室内与蛛网膜下隙的药物浓度发挥其抑菌杀菌作用，不受血脑屏障的影响。灌洗引流能置换脑室内的炎性脑脊液，减轻细菌毒素和有害物质对神经组织的损害，防止和减轻脑脊髓蛛网膜下隙炎性粘连。对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，文献报道给予多黏菌素静脉联合脑室内给药可获得有效治疗^[10-11]。我们采用该方案联合用药，治疗效果满意。

神经外科术后脑室积脓治疗困难，应尽早发现感染并及时处理，避免发生脑室积脓。一旦发现脑室积脓，应尽快建立引流途径，足量联合使用抗生素，有利于控制炎症、提高治愈率。目前对于鞘内注射和脑室灌洗并没有高级别指南推荐，且具体药量也无明确的安全指导。脑室灌洗后可出现脑水肿加重、癫疒间等，我们成功救治的11例患者均未发生类似症状。