患者，女，46岁，2013年4月始出现月经量增多，开始未予重视。2013年7月因“头晕、乏力反复”至当地医院就诊，血常规示: WBC (1.40～3.08)× 10⁹/L、Hb 74～86 g/L、PLT (25～60)×10⁹/L。进一步行骨髓检查，骨髓细胞形态学提示“骨髓增生减低，粒红比例减低，巨核细胞全片0～1个”，骨髓活检病理示“骨髓造血组织增生减低，脂肪细胞明显增多”，染色体示“46，XX”，诊断为“再生障碍性贫血”。2013年9月初开始予环孢素A(cyclosporin A，CsA)200 mg/d口服治疗，期间曾反复多次给予血制品输注及细胞因子支持，但疗效不佳。2014年1月患者与同胞哥哥人类白细胞抗原(HLA)配型相合，拟行异基因造血干细胞移植，遂于2014年2月7日以“重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia, SAA)”收治入我院。患者既往有2型糖尿病史1年余，无规律服药，血糖控制情况不详。无高血压、冠心病及慢性阻塞性肺疾病病史。入院查体:中度贫血貌，皮肤黏膜未及明显黄染、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后检查，血常规示WBC 1.59×10⁹/L、 Hb 44 g/L、PLT 16×10⁹/L、网织红细胞0.07%, 尿常规中可见大量红细胞, 肝肾功能电解质基本正常, 糖化血红蛋白8.3%。B超:肝胆胰脾肾无异常。复查骨髓提示:造血细胞增殖明显减低，全片仅见巨核细胞1个，符合SAA诊断。

患者血型为Rh阴性A型。供者为患者同胞哥哥，47岁，HLA配型高分辨10/10相合，血型为Rh阳性A型。患者于2014年2月15日开始接受氟达拉滨(fludarabine，FLU)+环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(anti-thymocyte globulin，ATG-F)预处理治疗。FLU 50 mg/d，-7 d～-4 d；CTX 50 mg/kg, -6 d～-3 d; ATG-F 5 mg/kg, -5 d～-2 d。采用CsA+短疗程甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)预防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)。CsA(每日2 mg/kg，静脉滴注)持续给药，移植前5 d开始使用，检测血药浓度维持在200～400 ng/mL。MTX在移植后1、3、6 d时使用，静脉注入，剂量分别为15、10、10 mg。患者采用异基因外周血干细胞移植方式，供体给予重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF；500 μg/d×5 d，皮下注射)动员外周血干细胞。外周血干细胞采集过程顺利，共采集2 d，按照患者76 kg体质量计算，造血干细胞单个核细胞(MNC)采集量为9.03×10⁸/kg，其中CD34⁺干细胞为4.31×10⁶ /kg，达到并显著超出移植所需常规细胞数。2014年2月22日患者行外周血干细胞输注，实际输注MNC: 7.11×10⁸ /kg，CD34⁺: 3.30×10⁶ /kg，余造血干细胞液氮冻存。输注过程顺利，患者无特殊不适。移植后6 d血常规为最低谷，提示WBC 0.01×10⁹/L，出现发热，体温最高达39.2℃，血培养检查提示肺炎克雷伯菌血流感染，给予美罗培南+阿米卡星抗感染治疗3 d后体温好转。移植后17 d复查骨髓提示:粒系增殖尚活跃，红系、巨核系偏低生骨髓象。外周血WBC及PLT逐渐上升，但Hb仍波动于40～50 g/L；至移植后31 d，网织红细胞逐渐增高至4.2%，考虑不排除存在隐性溶血可能，除继续给予促红细胞生成素(EPO)治疗外，试用泼尼松(30 mg/d, 口服)治疗，用药2 d后Hb即由40 g/L升至54 g/L，用药5 d后Hb为60 g/L。移植后31 d复查骨髓提示:粒系、红系、巨核系大致正常骨髓象。染色体: 46，XY；嵌合率: 98.3%，提示植入成功。移植后第38天出院，出院当日查血常规示: WBC 8.87×10⁹/L、Hb 73 g/L、PLT 109×10⁹/L、网织红细胞3.83%。术后90 d，患者血常规三系基本正常。此后定期复查血常规，均显示在正常范围内。移植后90、180、360 d定期复查骨髓，均显示增生性骨髓象，聚合酶链反应-单核苷酸多态性(PCR-SNP)均提示完全嵌合状态。随访24个月，在此过程中均未显示明显溶血表现。

患者入院后因Hb及PLT偏低，遂给予输注血制品支持治疗，至移植前输注Rh阴性少浆血共7单位，输注单采PLT共4单位。患者移植术后至血常规恢复、脱离输血期间，输注Rh阴性少浆血共9单位，单采PLT共3单位。血制品均采用过滤去白后输注给患者，输血过程均顺利，无输血反应。

Rh阴性血型，即RhD(-)，在我国较为少见，在汉族人群中只占2‰～5‰^[1]。所以当Rh阴性的患者一旦需要血制品输注时，可供选择的血制品相对较少，如果给予Rh阳性的血制品输注，有很大概率会导致输血后严重的溶血表现。再生障碍性贫血是一类以贫血为主要表现，伴骨髓造血功能减低或衰竭的血液系统疾病，在疾病治疗初期的支持治疗中，血制品输注起着十分重要的作用。对于SAA，目前主要的治疗方案包括异基因造血干细胞移植和免疫抑制治疗，这两者都不可避免会出现血制品输注问题和(或)干细胞移植供体血型的选择。

按照Camitta诊断及分型标准^[2]，本例患者SAA诊断明确。目前研究认为，年龄＜40岁，无特殊禁忌，有HLA相合同胞供体的患者，应首先考虑异基因造血干细胞移植治疗；对于无HLA相合同胞供体或年龄≥40岁的患者，则首先考虑免疫抑制治疗，同时启动HLA相合无关供体筛选^[3]。本例患者CsA免疫抑制治疗4个多月，血三系减少无改善，且依赖输血，提示免疫抑制治疗疗效不佳。考虑患者一般情况良好且与同胞兄弟HLA配型相合、患者及家属积极要求移植意愿等因素，遂决定行同胞相合造血干细胞移植治疗，以期达到较好疗效。2013年美国血液学年会(ASH)会议提出:对于获得性再生障碍性贫血患者，给予同胞HLA相合骨髓来源干细胞移植，联合CTX+ATG预处理方案是治疗的金标准，植入率可达95%，总生存率接近90%^[3]。本例患者年龄虽超过40岁，但一般情况良好，且找到相合HLA同胞供体，具有行造血干细胞移植治疗的适应证。但美中不足的是供受体Rh血型不合，供体为Rh阳性，患者为Rh阴性，对于移植后是否会产生抗Rh抗体及溶血表现无法预测。

Rh血型最早发现于1973年，该系统包括45种不同抗原，其中D抗原的抗原性最强且最重要，根据红细胞上是否存在D抗原，将红细胞分为Rh阳性及Rh阴性^[4]。在我国99%以上的人均为Rh阳性，Rh阴性血液的稀少增加了临床治疗的需求量，许多Rh阴性患者在临床诊治中面临血型不合所引起的溶血性输血反应、相关免疫性溶血性贫血等。Rh阴性的受血者接受Rh阳性血液时可产生抗Rh(D)的抗体，所以如果再次输入Rh阳性血液后便容易出现抗原-抗体反应，即输血性溶血反应，患者表现为血红蛋白尿、血红蛋白显著下降等^[5]。

SAA是一种长期输血依赖的血液系统疾病，本例患者移植前所进行的输血支持均为Rh阴性血液输注，但此时需行Rh血型不合造血干细胞移植治疗，移植后是否会引起患者体内产生抗Rh抗体，进而影响造血恢复或产生溶血等表现国内外暂无共识。Rh血型不合干细胞移植的早期研究发现，Rh阳性供体给Rh阴性患者的移植中，产生抗Rh抗体的概率较小，而在Rh阴性供体给Rh阳性患者的移植中产生抗Rh抗体的概率较大，因为仅有的可以产生抗体的淋巴细胞功能在移植预处理治疗中被损坏^[6-9]。Cid等^[10]分析了30例Rh血型不合的造血干细胞移植病例，中位随访32周，无一例出现抗Rh抗体。近期Cid等^[11]再次发表论文，对Rh血型不合血小板输注相关免疫反应及抗体生成进行大样本、长时间的随访研究，发现仅极少部分患者可出现抗Rh抗体。本例亦为Rh阴性患者接受Rh阳性供体干细胞移植治疗，根据文献报道移植后产生抗Rh抗体的概率较小，且随访长达24个月，定期检测抗体变化，均未发现Rh抗体生成。患者仅在移植后造血恢复期红系增长缓慢，但网织红细胞偏高，检查未见抗Rh抗体，不可排除隐性溶血可能，给予激素及EPO治疗后红系恢复迅速，移植后60 d Hb即达到110 g/L，此后长期维持在正常范围内。Rh抗体检测阴性并不能代表一定无溶血发生，Gandini等^[12]报道了1例Rh血型不合骨髓移植病例，移植后因有GVHD表现，给予激素及免疫抑制剂治疗长达2年，2年治疗结束后即检测到抗Rh抗体的出现，考虑该抗体的延迟出现与免疫抑制治疗密切相关。本例患者目前随访24个月无溶血及抗Rh抗体生成，血常规维持正常水平，但仍需长期监测血常规及抗体水平。

根据2013年ASH报道，对于SAA患者移植预处理的标准方案为ATG联合CTX，我们在此基础上增加了FLU，FLU为较强的免疫抑制剂，与CTX联合可起到协同作用，并显著改善移植后GVHD的发生率^[13]。有报道对Rh血型不合的白血病患者行造血干细胞移植治疗，预处理即为以FLU为主的非清髓方案，移植后仅1例患者出现抗Rh抗体，且为移植前输注了Rh不合血制品所致^[14]。对于Rh血型不合的SAA行FLU联合ATG、CTX造血干细胞移植治疗的文献报道极少，本例患者移植至今无急、慢性GVHD表现，现CsA逐步减量治疗中，血常规正常，骨髓增生活跃，生活质量明显提高。

Rh血型不合的SAA造血干细胞移植治疗的报道较少，通过对本病例的分析研究，认为对Rh血型不合的SAA患者也是可以考虑行造血干细胞移植治疗，治疗疗效明确，并不影响移植预后，不增加植入失败的风险。移植预处理方案可在国际公认的CTX+ATG基础上增加FLU的使用，对于Rh阴性患者移植前后最好选择Rh阴性血制品输注以避免抗Rh抗体的生成。