乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)是一种原发于肾小管上皮的恶性肿瘤，由Mancilla-Jimenez等^[1]于1976年首次报道。PRCC占恶性肾上皮肿瘤的10%~20%^[2]，是目前临床上第二常见的肾恶性肿瘤。随着病理技术及精确医学的发展，PRCC作为肾癌分型的一种逐渐得到越来越多的关注。2005年1月至2015年5月，第二军医大学长海医院泌尿外科共收治PRCC患者113例，占同期收治恶性肾上皮肿瘤的4.8%(113/2 355)。现总结长海医院泌尿外科近10余年的PRCC病例资料，对PRCC的临床特征、病理特点及诊断、治疗情况和预后相关因素进行分析。

1 资料和方法 1.1 临床资料

收集2005年1月至2015年5月第二军医大学长海医院泌尿外科收治的PRCC患者的临床和预后资料。共113例患者，男92例、女21例；年龄17~80岁，平均(54.5±15.3)岁，男女发病比例为4.4∶1.0。临床症状表现为腰酸、腰痛23例(20.4%)，血尿28例(24.8%)，其中合并腰痛和血尿4例；腹胀、腹痛3例(2.7%)；乏力消瘦5例(4.4%)。对本组113例进行组织学特点分型，并分析其年龄、性别、症状、肿瘤大小、美国癌症联合委员会(AJCC)分期、是否出现静脉癌栓等临床特征。

1.2 病理结果

手术标本取下后均用4%甲醛溶液固定，由病理科专门负责泌尿系肿瘤的医师进行检测、读片和诊断。根据形态学特征，将PRCC分成两个亚型。Ⅰ型：乳头表面被覆小细胞，单层排列，细胞质稀少，一般为嗜碱性；Ⅱ：肿瘤细胞核分级高，细胞核呈假复层排列，细胞质嗜酸性。TNM分期采用2010年AJCC分期。

1.3 治疗方法及随访

所有患者术前均行常规腹部增强CT检查，结合患者意愿，局限期患者选择根治性肾切除或保留肾单位手术。手术方式包括：开放、腹腔镜、智能臂辅助腹腔镜手术。根据术前影像学检查及术中情况决定是否进行淋巴结清扫。随访截止至2015年7月10日，其中26例失访，在生存分析中作为删失处理。分析各临床指标与PRCC预后的相关性，研究终点为总生存期。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析。根据数据的性质分别采用Pearson χ²检验、Fisher精确检验、两样本均数比较的t检验或Mann-Whitney U检验进行组间差异的比较；生存分析数据采用Kaplan-Meier法进行计算，并用Log-rank法对生存率进行比较；预后的影响因素采用Cox回归模型进行多因素分析。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 病理学特征

共纳入PRCC患者113例，占同期所有肾癌患者的4.8%(113/2 355)。患者平均年龄(54.5±15.3)岁(17~80岁)，其中男性92例、女性21例，肿瘤平均直径为(5.26±3.8) cm。根据组织学亚型分类，Ⅰ型39例，Ⅱ型55例，未知分型19例。如表 1所示，不同分型的PRCC患者在性别(P=0.435)、年龄(P=0.496)、肿瘤大小(P=0.192)、伴发癌栓(P=0.072)等方面差异无统计学意义；Ⅱ型与Ⅰ型相比，T分期和AJCC分期更高(P=0.039，P＜0.001)，更倾向于发生区域淋巴结转移和远处转移(P=0.019，P=0.019)；51.3%(20/39)的Ⅰ型患者接受保留肾单位手术, 18.2%(10/55)的Ⅱ型患者选择保留肾单位手术，两者差异有统计学意义(P=0.001)。

2.2 临床特征

本组无症状性PRCC患者58例(51.3%)，局部症状PRCC患者50例(44.2%)，全身症状的PRCC患者5例(4.4%)。其中，Ⅰ型患者无初始症状者25例，有症状者14例；Ⅱ型患者无初始症状者19例，有症状者36例(P=0.006，表 1)。无症状性PRCC主要于体检时发现，也有部分患者是因为其他疾病检查时偶然发现。局部症状主要包括：腰酸、腰痛(23例)，血尿(28例)，其中合并腰痛和血尿4例，腹胀、腹痛3例。全身症状主要表现为乏力消瘦。本组患者中无原发远处转移患者。

2.3 预后分析

本组患者平均随访时间为(43.6±32.6)个月，共11例患者死亡，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，未知分型1例。如图 1A所示，PRCC的1、3、5年生存率分别为100%、98.5%、81.3%。Log-rank分析显示，Ⅰ型患者生存率高于Ⅱ型患者(P=0.035，图 1B)，而两组不良生存事件(复发、转移、死亡)生存率无统计学意义(P=0.136, 图 1C)；无初始症状的患者生存率高于有初始症状的患者(P=0.008，图 1D)；T分期低分期组(T1、T2)和高分期组(T3、T4)的生存曲线对比差异无统计学意义(P=0.908，图 1E)；AJCC分期低分期组(Ⅰ、Ⅱ)和高分期组(Ⅲ、Ⅳ)的生存曲线对比差异无统计学意义(P=0.222，图 1F)。Cox多因素回归分析结果显示，是否有区域淋巴结转移(P=0.035)、是否有癌栓(P=0.035)是PRCC患者生存时间的独立影响因素。

3 讨论

PRCC属于低度恶性肿瘤，进展缓慢。一项国内既往多中心研究统计显示，PRCC发病率在所有肾癌中列第二位，约占肾细胞癌的5.8%^[3]，平均发病年龄为52~66岁，男性多于女性，性别比约为2∶1^[4]。但因其发病率、病死率相对较低^[2-3], 目前其临床病理特征以及预后相关因素仍有待进一步研究。本研究总结分析了第二军医大学长海医院2005年1月至2015年5月收治的PRCC病例资料，发现PRCC占同期收治恶性肾上皮肿瘤的4.8%(113/2 355)，平均发病年龄(54.5±15.3)岁，男女发病比例约为4.4∶1.0。

既往国内外报道认为PRCC预后优于肾透明细胞癌，可能与其低分期、低度恶性潜能有关^[5-7]。董樑等^[4]分析了上海交通大学附属仁济医院单中心144例PRCC患者的随访资料，结果显示3年、5年生存率分别为95.6%和92.7%。Steffens等^[6-7]分析了多中心的565例PRCC及43 763例肾透明细胞癌的随访资料，结果显示两者的5年生存率分别为85．1%和76.9%。Sukov等^[8]分析了单中心395例PRCC患者的随访资料，结果显示5年和10年生存率分别为91.8%和87.7%。Herrmann等^[9]分析了多中心675例PRCC患者的随访资料，5年和10年生存率分别为82.8%和80.9%。本研究结果显示PRCC患者1、3、5年生存率分别为100%、98.5%、81.3%，略低于国内外相关研究结果，可能与本组病例病情较重、肿瘤分期较晚有关。例如，董樑等^[4]分析的144例PRCC患者中有91.7%属于无明显症状、体检发现，而本组中无症状患者仅占51.3%。当然，也可能与本组病例数较少有一定关系。

从病理学分型来看，有研究认为Ⅱ型PRCC预后差于Ⅰ型^[10]，可能与Ⅱ型的核分级高，易发生血管侵犯、淋巴转移和远处转移有关。本研究结果显示Ⅰ型和Ⅱ型PRCC的生存曲线对比差异具有统计学意义(P=0.035)，与文献报道结论一致。Ⅰ型和Ⅱ型PRCC的临床病理特征中，有无初始症状(P=0.006)、T分期(P=0.039)、N分期(P=0.019)、M分期(P=0.019)、AJCC分期(P=0.000)等差异均有统计学意义。此外，本研究提示，51.3%的Ⅰ型PRCC患者接受保留肾单位手术, 只有18.2%的Ⅱ型PRCC患者接受保留肾单位手术，两者差异有统计学意义(P=0.001)，其原因可能与Ⅱ型PRCC更易伴发癌栓(P=0.072)、T分期更高(P=0.039)，尤其与Ⅱ型PRCC的AJCC分期更高(P＜0.001)、更倾向于发生区域淋巴结转移和远处转移(P=0.019，P=0.019)密切相关。

本研究Kaplan-Meier单因素预后分析显示，病理分型Ⅱ型、有初始症状均提示预后不佳，这与董樑等^[4]认为是否有初始症状与患者的生存时间无关的观点并不一致，可能因为本组患者病情较重，伴发初始症状的患者比例较高有关。我们并非是第1个提出初始症状与PRCC患者生存时间有关的团队，Sukov等^[8]曾报道，是否伴发初始症状是PRCC患者生存时间的独立影响因素。值得注意的是，尽管PRCC总体预后明显优于肾透明细胞癌，但PRCC一旦出现癌栓，其生存预后差于肾透明细胞癌^[6]。同时，Steffens等^[7]的报道还指出，乳头状分型在局限型肾癌(pT1~2、N/M0)是积极的预后因素，但在已发生转移的肾癌往往是不利的预后因素^[7]。

肿瘤病理分期已被诸多研究证明为有价值的预后因素，目前临床应用最广泛的是AJCC推荐的TNM分期。国内外学者报道，TNM分期和AJCC分期均与PRCC的预后相关^{[4, 6, 8-9, 11]}，虽然本研究并未得出TNM分期和AJCC分期与预后直接相关的结论，但预后相对更差的Ⅱ型PRCC患者中高T分期和高AJCC分期的患者所占比例更大。

综上所述，PRCC是一种低度恶性的肾细胞癌，分期较早，预后较好。Ⅱ型PRCC预后差于Ⅰ型，有初始症状提示预后不良。本研究样本量相对于国外研究报道仍较小，病理分型资料也有待进一步完善。