2016, Vol. 37
血管通路是透析患者的生命线，对透析效果和患者的长期存活有重要影响。目前指南均推荐以自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)作为血管通路的首选[1-2], 但是随着透析患者的老龄化及高血压、糖尿病等疾病患病率的不断增高，AVF的建立和维护也更加困难。对于AVF无法建立且无法或不愿置入带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter，TCC)的患者，近年南京军区福州总医院血液净化科采用双静脉穿刺(veno-venous puncture，VVP)作为替代选择，取得了良好效果[3-4]。目前国内外尚未见关于VVP的其他报道。
本研究比较VVP与常规血管通路在透析充分性、通路再循环(AR)发生率及通路相关并发症发生率方面的差异，探讨VVP作为血液透析血管通路替代选择的可行性。
1 对象和方法 1.1 研究对象病例选择：选取2014年6月至2015年6月南京军区福州总医院血液净化中心的血液透析患者84例。纳入标准:(1)明确诊断为慢性肾脏病(CKD) 5D期的患者；(2)透析时间>3个月；(3)透析频率为每周3次。排除标准：存在严重并发症，不能稳定完成透析者。根据纳入及排除标准，入选透析患者共402例；所有患者血管通路均根据其血管条件及自身情况建立，建立通路优先级依次为AVF、TCC、VVP；其中使用AVF的患者311例，使用TCC的患者56例，使用VVP的患者35例。用随机数字表法分别选取AVF组28例、TCC组28例、VVP组28例，共84例。本研究通过南京军区福州总医院伦理委员会批准，所有患者或委托人均签署知情同意书。
样本量估算方法：根据预实验主要观察终点结果，α取双尾0.05，1-β取0.80，经计算每组各25例，增加10%脱落率，最终样本量为每组各28例。
1.2 血管通路情况VVP通路建立前对肘正中静脉内径行超声检查，内径>5 mm者可选择使用VVP。操作方法：在上臂中下1/3处扎止血带，使用内瘘针穿刺肘正中静脉，成功后将止血带换成弹力绷带，手握橡皮球持续做握球运动，作为动脉端引血；静脉端可选择另一侧肘正中静脉或下肢大隐静脉穿刺，见图 1。VVP组包括：(1)AVF反复闭塞或多次AVF手术失败，不愿再行AVF手术且不愿接受TCC者18例；(2)前臂、上臂静脉血管过细或评估建立AVF后无足够静脉长度可供穿刺，且不愿接受TCC者8例；(3)肢体血管资源耗竭，且既往有颈内静脉置管史，导致中心静脉狭窄，TCC无法再次置入者2例。TCC组使用柯惠Tal Palindrome双腔带Cuff导管[直径14.5 Fr(1 Fr=0.33 mm)，导管尖端至Cuff长度19 cm] 16例及Permcath双腔带Cuff导管(直径13.5 Fr，导管尖端至Cuff长度19 cm)12例，留置部位均为右颈内静脉，置入后经X线摄片证实导管位置良好。AVF组均为前臂自体动静脉内瘘，吻合方式为端-端吻合8例及端-侧吻合20例。
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图 1 双静脉穿刺 Fig 1 Veno-venous puncture (VVP) |
1.3 透析方式
所有患者统一使用16号内瘘针穿刺，贝朗Dialog+血液透析机透析。透析时长4 h，透析液流速500 mL/min。因中国人体质量及血管条件均不及欧美患者，血流量难以达到NKF-KDOQI指南推荐标准[1]，为保障透析顺利进行，血流量统一设置为230 mL/min。抗凝剂统一使用低分子肝素钙(合肥兆科药业有限公司生产)，规格5 000 IU/支，根据患者体质量及凝血指标等情况，每次透析使用剂量为3 000~5 000 IU。透析器均使用费森尤斯F7HPS空心纤维膜一次性透析器，面积1.6 m2。
1.4 透析充分性检测均使用贝朗Dialog+透析机基于紫外线吸收原理的Adimea模块在透析时检测单室尿素清除指数(spKt/V)、尿素下降率(URR)[5]，于1个月内随机进行3次测试，取均值。平衡后尿素清除指数(eKt/V)计算公式参照NKF-KDOQI指南公式[6]：(1)AVF组eKt/V=spKt/V-0.60spK/V+0.03；(2)TCC组eKt/V=spKt/V-0.47spK/V+0.02；VVP组参照AVF组公式计算。每3个月检测1次透析充分性。
1.5 AR检测AR检测使用葡萄糖注射法(GIT法)[7]，在透析开始30 min后、血泵血流量为200 mL/min、停止超滤的情况下进行。步骤如下：(1)动脉端抽取血样A 1 mL；(2)静脉端4 s内注入20％葡萄糖5 mL后记时，第16秒在动脉端同一部位取血样B 1 mL (4 s内完成)。使用拜耳1816血糖仪测A、B血样的血糖值，结果如A血样血糖值=B血样血糖值，则AR阳性率为0；如B血样血糖值>A血样血糖值，则AR阳性率用以下公式计算：R(%)=0.048(B血样血糖值-A血样血糖值)+0.14，R>0.5%认为该患者发生AR。AR检测每月进行1次，测试时已排除动静脉穿刺点过近(穿刺点间距不小于10 cm)、留置导管动静脉端反接等可控且可能影响测量结果的因素。
1.6 通路相关并发症诊断诊断标准参照北美血管通路协会提出的血液透析血管通路标准化定义[8]。TCC通畅性不良为导管血栓形成，包括腔内、导管尖端血栓及纤维蛋白鞘形成；AVF通畅性不良包括血流动力学显著改变性狭窄、血栓完全堵塞和通路血栓形成；VVP参照AVF标准诊断；通路通畅性评估每月进行1次。TCC相关感染诊断包括导管相关菌血症、导管出口感染和隧道感染；AVF相关感染包括内瘘局部感染和菌血症；VVP参照AVF标准诊断；通路相关并发症评估每月进行1次。
1.7 观察指标对3组患者入组时的性别、年龄、透析龄、干体质量、原发病类型及各项实验室检查等基线指标进行比较，对3组的spKt/V、eKt/V、URR(以上指标每3个月检测1次)、AR发生率及通路相关并发症发生率(以上指标每1个月检测1次)进行6个月的随访比较。
1.8 统计学处理数据采用SPSS18.0软件进行分析。正态性检验采用K-S检验。正态分布的计量资料以±s表示，偏态分布的计量资料以中位数(最小值，最大值)表示。计量资料组间比较采用方差分析，偏态分布采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料比较采用χ2检验。计量资料随访比较采用重复测量的方差分析，计数资料的随访及组间两两比较使用Kaplan-Meier法Log-rank检验。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 一般情况3组患者入组时的性别、年龄、透析龄、干体质量、原发病类型及各项实验室检查等基线指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表 1。
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表 1 3组患者一般情况及相关临床指标比较 Tab 1 Demographic characteristics and laboratory data among three groups |
2.2 3组患者的透析充分性检测结果
3组患者的血流量稳定在230 mL/min时均可顺利完成透析，随访期间透析中均无静脉压和跨膜压报警、滤器及管路凝血等情况发生。对3组患者的spKt/V、eKt/V、URR值进行6个月的随访比较，结果发现透析0、3、6个月时3组组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
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表 2 3组患者透析充分性比较 Tab 2 Dialysis adequacy among three groups |
2.3 3组患者的通路相关并发症及AR发生率情况
对3组进行6个月的随访比较，结果发现透析6个月后，VVP组患者通路通畅性不良发生率低于TCC组(0 vs 21.43%，P < 0.05)，与AVF组(10.71%)相比差异无统计学意义；AR发生率低于TCC组及AVF组(0 vs 14.29%，21.43%; P < 0.05)，而TCC组与AVF组相比差异无统计学意义；3组患者组间通路相关感染发生率差异无统计学意义(表 3，图 2)。
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表 3 3组患者通路相关并发症及AR发生率对比 Tab 3 Access recirculation and access complications among 3 groups |
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图 2 3组患者通路通畅性不良(A)及AR(B)发生率 Fig 2 Access dysfunction (A) and AR (B) among three groups |
3 讨论
近年来，透析患者迅速增加，美国血管通路改进计划(national vascular access improvement initiative，NVAII)建议首次透析患者AVF使用率应达50％以上[2], 中国血管通路专家共识[9]建议维持性透析患者AVF使用率应达80%以上。而美国肾脏病数据系统(United States Renal Data System，USRDS)统计，2006年至2010年间首次透析患者中心静脉导管(CVC)使用率达82.6%[10]。KDOQI指南提出，使用CVC透析可引起导管相关感染、血栓及血管狭窄等多种并发症[1]。
USRDS 2013年度报告显示，透析患者因血管通路原因的住院率达到192次/1 000患者年[11]，昂贵的治疗费被用于血管通路的建立和维护[12]。对于难以建立AVF的患者，移植物动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)也是通路选择之一，但AVG引发血管狭窄、血栓及感染的概率均高于AVF，且需要更多的治疗费用维持其使用寿命[13-14]。在国内AVG因起步晚、开展例数较少、建立和维护费用昂贵、通路相关并发症较多等原因而未被广泛使用，故本研究中未纳入AVG。
对于首次透析未建立AVF或AVF尚未成熟的透析患者，VVP操作简单易行，建立通路后能立即进行透析，可考虑将其作为过渡期血管通路(使用未行AVF手术的一侧上肢引血，下肢大隐静脉回血)减少CVC使用率并节约血管资源，且穿刺部位在透析期间对患者日常生活无明显影响，患者较易接受。我们经临床观察认为，VVP作为长期通路替代选择，可适用于以下情况：(1)AVF反复闭塞或多次AVF手术失败，不愿再行AVF手术且不愿接受TCC者；(2)前臂、上臂静脉血管过细或评估建立AVF后无足够静脉长度可供穿刺，且不愿接受TCC者。(3)肢体血管资源耗竭，且既往有颈内静脉置管史，导致中心静脉狭窄、TCC无法再次置入者。南京军区福州总医院血液净化科内部分患者已使用VVP数年，目前仍可稳定完成透析。
目前spKt/V仍是评估透析充分性的主要指标之一[15]。透析充分性对患者的长期存活、生活质量及并发症均有重要影响，KDOQI指南提出，每周3次透析的患者单次透析应达到spKt/V>1.2及URR>65%的最低要求[6]。本研究通过6个月的随访发现，VVP组患者透析充分性与TCC组及AVF组相比差异均无统计学意义，均可达到KDOQI指南提出的要求，表明在透析充分性方面使用VVP作为长期通路进行透析是可行的。
AR是影响透析充分性的一个重要因素，其实质是部分已经经过透析的血液没有进入体循环而是再次由动脉端进入体外循环，进而导致透析效率降低。AVF及CVC都可能存在不同程度的AR，影响透析效果，其原因可能与动静脉端穿刺点过近、导管动静脉端反接、通路通畅性不良等有关[1-2, 16]。此外，心肺再循环也是影响透析充分性的另一个重要因素，AVF因动静脉吻合而存在不同程度的心肺再循环[1, 17]，而VVP引血及回血端均为两侧静脉，可避免出现心肺再循环，从而提高透析效率。在随访期间本研究观察到VVP组患者AR发生率低于TCC组及AVF组，原因可能与其动、静脉端间隔距离较远，且通路通畅性不良发生率低于TCC组等有关。
通路通畅性不良方面，本研究观察到VVP组与AVF组患者的通路通畅性不良发生率差异无统计学意义，而TCC组的发生率高于前两组，其原因可能与留置导管自身易被血小板、纤维蛋白等依附形成血栓或纤维蛋白鞘有关。当然，本研究选取的样本量不大，结果还需要大样本、多中心的研究进一步验证。AVF组患者建立AVF后局部血管解剖结构发生改变，静脉内血流动力学随之发生改变，导致静脉动脉化；但静脉壁缺乏内弹力层，平滑肌细胞和成肌纤维细胞易从中膜迁移至内膜，静脉系统也相对缺乏一氧化氮和前列腺素等，使其内皮易受损伤[18-19]。动脉血流的高压力、异常剪切力对静脉血管壁反复冲击，加之静脉反复穿刺造成静脉壁的损伤，导致内膜异常持续增生，从而更容易出现血栓、狭窄等并发症[20-21]。而使用VVP时，静脉本身的血流量、静脉压均明显低于使用AVF者，静脉血管内没有类似于AVF的高压力和异常剪切力，对血流动力学也没有明显的影响；且使用AVF者还可能因包扎过紧、压迫止血时间过长、意外受压等原因更容易出现血栓，而使用VVP则相对不易受到这些因素的影响。因此，我们认为与AVF相比，使用VVP后患者出现血栓、狭窄、局部静脉瘤样扩张等并发症的概率可能更低。
综上所述，VVP具有以下优点：(1)方法简单易行，患者较易接受；(2)透析充分性与常规血管通路相比无明显差异，无心肺再循环且AR发生率低；(3)通路通畅性不良发生率低于TCC；(4)无需手术建立通路，节约了通路建立费用。但VVP应用同样也存在局限性，包括：(1)存在严重水肿、肥胖、肘正中静脉过细等情况的患者可能难以穿刺；(2)若使用双上肢静脉穿刺则双手都不能自由活动，患者在透析过程中可能存在不便；(3)高龄及一般情况较差的患者可能无法持续做握球运动引血，导致血流量不足，无法稳定完成透析。
为减少血管损耗，提高透析患者的生存质量，应适时建立AVF，并正确使用、维护及尽量延长AVF寿命，减少CVC使用率。而对于AVF无法建立且无法或不愿置入TCC者，在无条件建立AVG且自身条件许可的情况下，VVP不失为一种替代选择。
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