第二军医大学学报  2016, Vol. 37 Issue (6): 785-789   PDF    
视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的眼底造影及光学相干断层扫描特点
潘东艳1, 李永杰2, 赵世红1, 宋徽2     
1. 第二军医大学长海医院眼科, 上海 200433;
2. 解放军18医院眼科, 喀什 844900
摘要: 目的 分析视网膜静脉阻塞(RVO)并发黄斑水肿(ME)的荧光素眼底血管造影(FA)和光学相干断层扫描(OCT)特点,为RVO的ME临床诊治提供依据。 方法 对75例75眼RVO患者行最佳矫正视力检查、裂隙灯、眼底镜检查、眼底彩色照相、FA、OCT检查,了解ME的FA和OCT表现类型及其对应关系,并分析FA和OCT表现类型与视力的关系。 结果 75眼RVO患者中共发生ME 56眼,发生率为74.7%,ME的发生率与患者性别、年龄无关。ME常见FA 3型和OCT 2型。FA 1型患者视力最佳,而OCT 4型患者视力最差。FA类型与OCT类型存在一定的对应关系,FA 1型通常表现为OCT 1型,而FA 3型通常表现为OCT 2型,FA 4型与OCT类型无确切对应关系。OCT所测黄斑中心视网膜厚度与logMAR视力呈正相关(R2=0.322,P=0.001)。 结论 RVO并发的ME以囊样水肿为主。不同类型的FA和OCT以及OCT所测黄斑中心视网膜厚度与患者视力存在相关性。OCT类型与FA类型有一定对应关系,但OCT显示的囊样水肿不能区分是否缺血,治疗前需要结合FA和OCT对RVO的ME进行更精确的分类。
关键词: 视网膜静脉阻塞     黄斑水肿     眼底造影     光学相干断层扫描    
The characteristics of fluorescein angiography and optical coherence tomography of macular edema secondary to retinal vein occlusion
PAN Dong-yan1, LI Yong-jie2, ZHAO Shi-hong1, SONG Hui2     
1. Department of Ophthalmology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China;
2. Department of Ophthalmology, No. 18 Hospital of PLA, Kashgar 844900, Xinjiang, China
Abstract: Objective To analyze the characteristics of fluorescein angiography (FA) and optical coherence tomography (OCT) of macular edema (ME) secondary to retinal vein occlusion (RVO), so as to provide evidence for the clinical management of RVO. Methods Totally 75 RVO patients (75 eyes) underwent best corrected visual acuity (BCVA), funduscopy, fundus photography, FA and OCT examination. The correspondence between FA findings and OCT findings for ME and their relationship with BCVA were analyzed. Results It was found that ME occurred in 56 of the 75 eyes. The occurrence of ME was irrelevant to gender and age. Retinal thickness of the central fovea of macula was positively related to logMAR vision(R2=0.322,P=0.001). ME types were mostly FA type 3 and OCT type 2. The vision of FA type 1 was the best and that of OCT type 4 was the worst. There was a certain correspondence between FA type and OCT type: with OCT type 1 usually manifested as FA type 1 and OCT type 2 usually as FA type 3,and FA type 4 had no correspondence to a certain OCT type. Conclusion Cystic macular edema is the main presentation of ME secondary to RVO. Different FA types, OCT types and central fovea thickness reflect different visual acuity. There is a certain correspondence between FA types and OCT types, but OCT can not identify ischemia in cystic macular edema. A combination of FA and OCT may help to further distinguish different types of ME before treatment.
Key words: retinal vein occlusion     macular edema     fluorescein angiography     optical coherence tomography    

黄斑水肿(macular edema,ME)是视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)的主要并发症。荧光素眼底血管造影(fluorescein angiography,FA)可通过检测荧光素渗漏的位置及程度判断ME及其分型,同时还能观察到ME微血管缺血所形成的无灌注区,从而指导激光光凝治疗,是诊断ME的金标准。但FA是一种有创检查,不能发现极少量的视网膜下积液,也不能对黄斑区视网膜厚度进行定量分析,并且不能在严重过敏体质、心血管疾病或肝肾功能不全的患者中开展。光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)是一种无创检查,能对活体组织进行断层扫描,清晰显示视网膜的层次及形态,并能对ME的组织形态及程度进行定性、定量分析。OCT比FA能更早检测到ME,并且在视网膜下积液和ME晚期并发症如黄斑裂孔、色素上皮改变和光感受器改变等方面有明显的优势[1]。本研究旨在分析RVO并发ME时FA和OCT的表现特征,通过结合FA和OCT准确区分不同类型的ME,为针对性治疗ME提供依据。

1 资料和方法 1.1 研究对象

选择第二军医大学长海医院2011年1月至2014年12月收治的RVO患者共75例75眼。RVO诊断标准:视网膜静脉迂曲扩张,视网膜内出血呈火焰状,沿视网膜静脉分布,可伴视网膜水肿、渗出、棉绒斑以及ME[2]。ME诊断标准:距中心凹1 视盘直径(PD)范围内,眼底镜检查黄斑部视网膜增厚、渗出或FA示黄斑部荧光渗漏。排除标准:接受过激光、玻璃体腔药物、玻璃体手术等治疗,伴黄斑部大片出血、黄斑瘢痕或色素增生、黄斑前膜。

1.2 研究方法

根据视网膜血管阻塞部位将RVO分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)、半侧视网膜中央静脉阻塞(hemi central retinal vein occlusion,HCRVO)、大的分支静脉阻塞(major branch retinal vein occlusion,major BRVO)和黄斑小分支静脉阻塞(macular branch retinal vein occlusion,macular BRVO)4种类型。所有RVO患者均行最佳矫正视力、裂隙灯、眼底镜、眼底彩色照相及FA、OCT检查。

1.2.1 视力检查

采用国际标准视力表检查最佳矫正视力,进行统计时换算为最小视角对数(logMAR视力)。

1.2.2 眼底彩色照相

受检者下颌置于Kowa散瞳眼底照相仪的下颌托上,令受检者注视仪器中的视标,选择central位置,选取拍摄清晰的照片并保存。

1.2.3 FA检查

向受检者介绍造影的过程和可能的并发症,征得受检者同意并签署知情同意书。充分散大瞳孔。受检者坐在眼底照相机前,固定头部、调整焦点。首先拍摄彩色眼底照片及无赤光眼底照片。将受检者上臂置于小桌上,常规消毒后进行静脉穿刺。将0.2 mL 20%荧光素钠注射液用10 mL生理盐水稀释后由静脉注入,观察5 min后若无过敏反应,则用注射器抽取20%荧光素钠注射液3 mL,4~5 s注射完毕。在开始注入荧光素钠的同时记录造影时间;出现荧光显影后,开始拍摄眼底照片。在头30 s内每秒拍摄1~2张照片以观察视网膜中央动脉和静脉的显影时间,然后间断拍摄,最后拍摄15~30 min的眼底后期像。一般拍摄7~9个视野,顺序为后极部、颞侧、颞上、上方、鼻上、鼻侧、鼻下、下方和颞下。造影过程中穿插拍另一眼的照片,整理和保存眼底血管造影的资料。如同时行吲哚菁绿造影,则用2 mL注射用水溶解吲哚菁绿后,将吲哚菁绿溶液2 mL与荧光素钠注射液3 mL抽吸在5 mL注射器内同时注入。

根据文献[3-7]将ME分为以下类型。1型:局限渗漏,单个微血管瘤或扩张毛细血管局部渗漏;累及黄斑区2个象限以下。2型:弥漫非囊样渗漏,毛细血管扩张引起的黄斑区弥漫荧光渗漏;累及黄斑区2个象限以上。3型:囊样渗漏,荧光渗漏形成花瓣状改变。4型:缺血型黄斑改变,黄斑1 500 μm范围内存在无灌注区,黄斑拱环破坏。

1.2.4 OCT检查

OCT检查使用Carl Zeiss公司生产的频域OCT(Cirrus OCT,version 6.5.0 .772 ),安排在FA检查当天完成。充分散大瞳孔后,取扫描强度≥6/10的清晰、稳定的图像存储并分析。黄斑程序扫描(macular cube 512×128):黄斑中心厚度采用黄斑厚度分析程序(macular thickness analysis)获得并进行分析;五线扫描(high definition image:HD 5 line raster):间隔0.125 mm,长度6 mm,以黄斑中心凹为中心行水平+垂直扫描并储存,选择ME最明显的图像分析ME形态。对于黄斑中心厚度自动采集出现较大误差的,采用手动测量中心凹内界膜到色素上皮层的距离,测3次取平均值。

根据Kang等[8]研究将ME分为4种类型。1型:中心凹视网膜增厚伴视网膜全层同质性光反射;2型:中心凹视网膜增厚伴囊样改变;3型:中心凹视网膜增厚伴有明显视网膜脱离边界的中心凹下积液;4型:中心凹浆液性视网膜脱离伴玻璃体牵引。当2种类型并存于同一只眼时以超过一半视网膜厚度的表现类型为主。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示,率的比较、FA与OCT对应关系采用χ2检验。FA与OCT类型与视力的相关性采用多元回归分析。中心凹视网膜厚度与视力的相关性采用直线回归分析。检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 RVO患者ME的发生情况

本研究共有RVO病例75例75眼,发生ME 56例56眼,发生率74.7%。其中男性48眼,女性27眼,不同性别患者ME发生率差异无统计学意义(P>0.05)。未发生ME组患者平均年龄(60.5±9.6)岁,发生ME组平均年龄(60.1±12.5)岁,两组年龄差异无统计学意义。从视网血管膜阻塞部位来看,CRVO 26眼,发生ME 20眼,发生率76.9%;HCRVO 7眼,发生ME 5眼,发生率71.4%;major BRVO 28眼,发生ME 19眼,发生率67.9%;macular BRVO 14眼,发生ME 12眼,发生率85.7%。不同阻塞部位ME的发生率差异无统计学意义(P=0.637)。

2.2 RVO并发ME患者FA和OCT的表现特征

56例RVO并发ME患者中,FA 1~4型分别有15、5、26、10例,相应表现见图 1;OCT 1~4型分别有15、29、7、5例,相应表现见图 2。FA最常见的表现为3型,即囊样渗漏型,2型最少见;OCT最常见的表现为2型,即囊样水肿型,4型最少见。RVO类型与FA类型存在相关性(Phi=0.650,P=0.005)。CRVO常见3型,major BRVO和macular BRVO常见1型(表 1)。RVO类型与OCT类型没有相关性(Phi=0.591,P=0.089)。

图 1 RVO并发ME患者FA表现的4种类型 A: FA 1型,局限渗漏型,单个微血管瘤或扩张毛细血管局部渗漏; B: FA 2型,弥漫非囊样渗漏,黄斑区弥漫荧光渗漏; C: FA 3型,弥漫囊样渗漏,荧光渗漏形成花瓣状改变; D: FA 4型,缺血型黄斑改变,周围存在无灌注区. RVO: 视网膜静脉阻塞; ME: 黄斑水肿; FA: 荧光素眼底血管造影

图 2 RVO并发ME患者OCT表现的4种类型 A: OCT 1型,黄斑中心凹视网膜增厚伴视网膜全层同质性光反射; B: OCT 2型,中心凹视网膜增厚伴囊样改变; C: OCT 3型,中心凹视网膜增厚伴有明显视网膜脱离边界的中心凹下积液; D: OCT 4型,中心凹浆液性视网膜脱离伴玻璃体牵引. RVO: 视网膜静脉阻塞; ME: 黄斑水肿; OCT: 光学相干断层扫描

表 1 不同类型RVO并发ME的FA类型分布

2.3 FA类型和OCT类型的对应关系

FA类型与OCT类型的对应关系见表 2。FA类型和OCT类型存在一定的对应关系(Phi=0.816,P<0.001)。FA 1型主要表现为OCT 1型(P<0.001),FA 3型主要表现为OCT 2型(P<0.001)。但是,FA 4型与OCT类型无明确对应关系,OCT 2型中FA 4型占27.6%。本研究中有2例患者,1例为major BRVO,另1例为macular BRVO,视力都是0.6,FA均发现为1型改变,即局限渗漏,但OCT未检测到黄斑区明显增厚。

表 2 FA类型和OCT类型的对应关系

2.4 FA类型和OCT类型与视力的关系

FA 1~4型4组间视力差异有统计学意义(P=0.005),FA 1型相比其他型视力最好。OCT 1~4型4组间视力差异有统计学意义(P=0.005),OCT 1型较2型、4型视力更佳(P<0.05),但与3型比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。通过回归分析,可知logMAR视力与患者性别、年龄、病程无关,而与OCT 4型(β=3.911,P<0.001)和FA 1型(β=-0.382,P=0.001)有关,即OCT 4型患者视力最差,FA 1型患者视力最好。

表 3 不同FA类型和OCT类型患者的视力

2.5 中心视网膜厚度与视力的关系

OCT所测中心视网膜厚度与视力相关,中心视网膜厚度越厚,视力越差(R2=0.322,P=0.001),见图 3

图 3 中心视网膜厚度与视力的关系

3 讨论

本研究结果显示,RVO患者的ME发生率与年龄、性别无关。ME的FA主要表现为弥漫囊样渗漏,而在major BRVO和macular BRVO中常表现为局限渗漏。OCT上ME主要表现为囊样水肿。不同FA类型和OCT类型能在一定程度上反映患者的视力情况,并且OCT所测黄斑中心视网膜厚度越厚,视力越差。

本研究发现FA类型与OCT类型有一定的对应关系。FA 1型主要表现为OCT 1型,即局部荧光渗漏主要表现为视网膜弥漫增厚。通常认为局限渗漏主要是由局部微血管瘤引起,因此表现为弥漫增厚而没有明显的囊腔改变。FA 3型主要表现为OCT 2型,即囊样水肿对应黄斑囊样改变。其他研究也有类似的发现[9]。但这并不是绝对的,某些局限型ME患者尽管FA检查结果显示血管的渗漏情况并不是很重,但其在OCT图像中却表现为囊样水肿;相反,弥漫水肿型FA图像可见整个黄斑区渗漏严重,可是其OCT图像却表现为1型,中心凹视网膜厚度增厚不很严重,最佳矫正视力相对较好。可见,血管渗漏的程度与视网膜增厚的程度并不完全一致。一些学者认为,ME患者视力下降与黄斑区血管渗漏无关,而与黄斑区视网膜厚度有关[10],这与本研究结果显示的OCT所测黄斑中心视网膜厚度越厚、视力越差相一致。

本研究中有2例患者FA显示有渗漏但OCT未表现为中心凹视网膜增厚,可能渗漏太少不至于影响到视网膜厚度。说明OCT所测中心凹视网膜厚度不能完全反映ME的真实情况,可能会遗漏轻微的ME,需要FA帮助提高诊断率。此外,这2例患者视力都有0.6,说明在OCT表现为未发生厚度改变时,视力受影响比较小。

在糖尿病ME中,通常以OCT 1型即视网膜弥漫增厚最常见[8],而在本研究RVO伴ME中,则以OCT 2型即囊样水肿最常见,提示这两种疾病发生ME的机制不同。糖尿病ME可能微血管瘤病变更多见,而RVO的ME更多是由毛细血管的渗漏引起。

本研究还发现,OCT显示的囊样水肿不能区分是否缺血,即FA 4型与OCT类型无明确对应关系,OCT 2 型也可以表现为FA 4型。本研究发现,OCT不能区分囊样水肿是否因黄斑缺血引起,OCT表现为囊样水肿的患者中有27.6%是缺血性黄斑改变,这部分患者可能对玻璃体腔注射药物效果不佳,这可能也解释了以往研究发现的抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗对OCT发现的ME仅60%有效的原因[11]。因此,FA仍是评估黄斑缺血情况的主要手段。

有研究认为,玻璃体切除联合内界膜剥除治疗提高RVO ME患者视力的效果最明显,玻璃体注射抗VEGF次之[12]。考虑到OCT检查能够了解是否存在玻璃体牵引,因此术前通过OCT了解玻璃体黄斑界面情况也很重要。

综上所述,结合FA和OCT准确区分RVO并发的不同类型的ME有助于我们采取不同的治疗手段,达到针对性、个体化治疗的目的。本研究样本量相对较少,所得结论有一定的局限性,下一步我们将对更多的病例进行临床观察以完善研究。

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