黄斑水肿(macular edema，ME)是视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)的主要并发症。荧光素眼底血管造影(fluorescein angiography，FA)可通过检测荧光素渗漏的位置及程度判断ME及其分型，同时还能观察到ME微血管缺血所形成的无灌注区，从而指导激光光凝治疗，是诊断ME的金标准。但FA是一种有创检查，不能发现极少量的视网膜下积液，也不能对黄斑区视网膜厚度进行定量分析，并且不能在严重过敏体质、心血管疾病或肝肾功能不全的患者中开展。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)是一种无创检查，能对活体组织进行断层扫描，清晰显示视网膜的层次及形态，并能对ME的组织形态及程度进行定性、定量分析。OCT比FA能更早检测到ME，并且在视网膜下积液和ME晚期并发症如黄斑裂孔、色素上皮改变和光感受器改变等方面有明显的优势^[1]。本研究旨在分析RVO并发ME时FA和OCT的表现特征，通过结合FA和OCT准确区分不同类型的ME，为针对性治疗ME提供依据。

选择第二军医大学长海医院2011年1月至2014年12月收治的RVO患者共75例75眼。RVO诊断标准：视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布，可伴视网膜水肿、渗出、棉绒斑以及ME^[2]。ME诊断标准：距中心凹1 视盘直径(PD)范围内,眼底镜检查黄斑部视网膜增厚、渗出或FA示黄斑部荧光渗漏。排除标准：接受过激光、玻璃体腔药物、玻璃体手术等治疗，伴黄斑部大片出血、黄斑瘢痕或色素增生、黄斑前膜。

根据视网膜血管阻塞部位将RVO分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)、半侧视网膜中央静脉阻塞(hemi central retinal vein occlusion，HCRVO)、大的分支静脉阻塞(major branch retinal vein occlusion，major BRVO)和黄斑小分支静脉阻塞(macular branch retinal vein occlusion，macular BRVO)4种类型。所有RVO患者均行最佳矫正视力、裂隙灯、眼底镜、眼底彩色照相及FA、OCT检查。

采用国际标准视力表检查最佳矫正视力，进行统计时换算为最小视角对数(logMAR视力)。

受检者下颌置于Kowa散瞳眼底照相仪的下颌托上，令受检者注视仪器中的视标，选择central位置，选取拍摄清晰的照片并保存。

向受检者介绍造影的过程和可能的并发症，征得受检者同意并签署知情同意书。充分散大瞳孔。受检者坐在眼底照相机前，固定头部、调整焦点。首先拍摄彩色眼底照片及无赤光眼底照片。将受检者上臂置于小桌上，常规消毒后进行静脉穿刺。将0.2 mL 20%荧光素钠注射液用10 mL生理盐水稀释后由静脉注入，观察5 min后若无过敏反应，则用注射器抽取20%荧光素钠注射液3 mL，4~5 s注射完毕。在开始注入荧光素钠的同时记录造影时间；出现荧光显影后，开始拍摄眼底照片。在头30 s内每秒拍摄1~2张照片以观察视网膜中央动脉和静脉的显影时间，然后间断拍摄，最后拍摄15~30 min的眼底后期像。一般拍摄7~9个视野，顺序为后极部、颞侧、颞上、上方、鼻上、鼻侧、鼻下、下方和颞下。造影过程中穿插拍另一眼的照片，整理和保存眼底血管造影的资料。如同时行吲哚菁绿造影，则用2 mL注射用水溶解吲哚菁绿后，将吲哚菁绿溶液2 mL与荧光素钠注射液3 mL抽吸在5 mL注射器内同时注入。

根据文献^[3-7]将ME分为以下类型。1型：局限渗漏，单个微血管瘤或扩张毛细血管局部渗漏；累及黄斑区2个象限以下。2型：弥漫非囊样渗漏，毛细血管扩张引起的黄斑区弥漫荧光渗漏；累及黄斑区2个象限以上。3型：囊样渗漏，荧光渗漏形成花瓣状改变。4型：缺血型黄斑改变，黄斑1 500 μm范围内存在无灌注区，黄斑拱环破坏。

OCT检查使用Carl Zeiss公司生产的频域OCT(Cirrus OCT,version 6.5.0 .772 )，安排在FA检查当天完成。充分散大瞳孔后，取扫描强度≥6/10的清晰、稳定的图像存储并分析。黄斑程序扫描(macular cube 512×128)：黄斑中心厚度采用黄斑厚度分析程序(macular thickness analysis)获得并进行分析；五线扫描(high definition image：HD 5 line raster)：间隔0.125 mm，长度6 mm，以黄斑中心凹为中心行水平+垂直扫描并储存，选择ME最明显的图像分析ME形态。对于黄斑中心厚度自动采集出现较大误差的，采用手动测量中心凹内界膜到色素上皮层的距离，测3次取平均值。

根据Kang等^[8]研究将ME分为4种类型。1型：中心凹视网膜增厚伴视网膜全层同质性光反射；2型：中心凹视网膜增厚伴囊样改变；3型：中心凹视网膜增厚伴有明显视网膜脱离边界的中心凹下积液；4型：中心凹浆液性视网膜脱离伴玻璃体牵引。当2种类型并存于同一只眼时以超过一半视网膜厚度的表现类型为主。

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，率的比较、FA与OCT对应关系采用χ²检验。FA与OCT类型与视力的相关性采用多元回归分析。中心凹视网膜厚度与视力的相关性采用直线回归分析。检验水准(α)为0.05。

本研究共有RVO病例75例75眼，发生ME 56例56眼，发生率74.7%。其中男性48眼，女性27眼，不同性别患者ME发生率差异无统计学意义(P>0.05)。未发生ME组患者平均年龄(60.5±9.6)岁，发生ME组平均年龄(60.1±12.5)岁，两组年龄差异无统计学意义。从视网血管膜阻塞部位来看，CRVO 26眼，发生ME 20眼，发生率76.9%；HCRVO 7眼，发生ME 5眼，发生率71.4%；major BRVO 28眼，发生ME 19眼，发生率67.9%；macular BRVO 14眼，发生ME 12眼，发生率85.7%。不同阻塞部位ME的发生率差异无统计学意义(P=0.637)。

56例RVO并发ME患者中，FA 1～4型分别有15、5、26、10例，相应表现见图 1；OCT 1~4型分别有15、29、7、5例，相应表现见图 2。FA最常见的表现为3型，即囊样渗漏型，2型最少见；OCT最常见的表现为2型，即囊样水肿型，4型最少见。RVO类型与FA类型存在相关性(Phi=0.650，P=0.005)。CRVO常见3型，major BRVO和macular BRVO常见1型(表 1)。RVO类型与OCT类型没有相关性(Phi=0.591，P=0.089)。

图 1 RVO并发ME患者FA表现的4种类型 A: FA 1型，局限渗漏型，单个微血管瘤或扩张毛细血管局部渗漏； B: FA 2型，弥漫非囊样渗漏，黄斑区弥漫荧光渗漏； C: FA 3型，弥漫囊样渗漏，荧光渗漏形成花瓣状改变； D: FA 4型，缺血型黄斑改变，周围存在无灌注区. RVO： 视网膜静脉阻塞； ME: 黄斑水肿； FA： 荧光素眼底血管造影

图 2 RVO并发ME患者OCT表现的4种类型 A: OCT 1型，黄斑中心凹视网膜增厚伴视网膜全层同质性光反射； B: OCT 2型，中心凹视网膜增厚伴囊样改变； C: OCT 3型，中心凹视网膜增厚伴有明显视网膜脱离边界的中心凹下积液； D: OCT 4型，中心凹浆液性视网膜脱离伴玻璃体牵引. RVO： 视网膜静脉阻塞； ME: 黄斑水肿； OCT： 光学相干断层扫描

表 1 (Tab 1)

表 1 不同类型RVO并发ME的FA类型分布 N=56，n FA类型 Major BRVO Macular BRVO CRVO HCRVO 1型 7 7 1 0 2型 2 0 2 1 3型 6 2 16 2 4型 4 3 1 2 RVO： 视网膜静脉阻塞； ME： 黄斑水肿； FA： 荧光素眼底血管造影； major BRVO： 大的分支静脉阻塞； macular BRVO： 黄斑小分支静脉阻塞； CRVO： 视网膜中央静脉阻塞； HCRVO： 半侧视网膜中央静脉阻塞

表 1 不同类型RVO并发ME的FA类型分布

FA类型与OCT类型的对应关系见表 2。FA类型和OCT类型存在一定的对应关系(Phi=0.816，P<0.001)。FA 1型主要表现为OCT 1型(P<0.001)，FA 3型主要表现为OCT 2型(P<0.001)。但是，FA 4型与OCT类型无明确对应关系，OCT 2型中FA 4型占27.6%。本研究中有2例患者，1例为major BRVO，另1例为macular BRVO，视力都是0.6，FA均发现为1型改变，即局限渗漏，但OCT未检测到黄斑区明显增厚。

表 2 (Tab 2)

表 2 FA类型和OCT类型的对应关系 n FA类型 OCT类型 合计 1型 2型 3型 4型 1型 12 1 1 1 15 2型 2 3 0 0 5 3型 0 17 5 4 26 4型 1 8 1 0 10 合计 15 29 7 5 56 FA： 荧光素眼底血管造影； OCT： 光学相干断层扫描

表 2 FA类型和OCT类型的对应关系

FA 1～4型4组间视力差异有统计学意义(P=0.005)，FA 1型相比其他型视力最好。OCT 1～4型4组间视力差异有统计学意义(P=0.005)，OCT 1型较2型、4型视力更佳(P<0.05)，但与3型比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。通过回归分析，可知logMAR视力与患者性别、年龄、病程无关，而与OCT 4型(β=3.911，P<0.001)和FA 1型(β=-0.382,P=0.001)有关，即OCT 4型患者视力最差，FA 1型患者视力最好。

表 3 (Tab 3)

表 3 不同FA类型和OCT类型患者的视力 分型 FA类型 OCT类型 眼数 n 视力(logMAR) x±s 眼数 n 视力(logMAR) x±s 1型 15 0.56±0.23 15 0.56±0.26 2型 5 0.88±0.22* 29 1.12±0.66* 3型 26 1.28±0.83* 7 0.94±0.71 4型 10 1.18±0.74* 5 2.06±0.89* FA： 光素眼底血管造影； CT： 学相干断层扫描. *P<0.05与1型比较

表 3 不同FA类型和OCT类型患者的视力

OCT所测中心视网膜厚度与视力相关，中心视网膜厚度越厚，视力越差(R²=0.322，P=0.001)，见图 3。

图 3 中心视网膜厚度与视力的关系

本研究结果显示，RVO患者的ME发生率与年龄、性别无关。ME的FA主要表现为弥漫囊样渗漏，而在major BRVO和macular BRVO中常表现为局限渗漏。OCT上ME主要表现为囊样水肿。不同FA类型和OCT类型能在一定程度上反映患者的视力情况，并且OCT所测黄斑中心视网膜厚度越厚，视力越差。

本研究发现FA类型与OCT类型有一定的对应关系。FA 1型主要表现为OCT 1型，即局部荧光渗漏主要表现为视网膜弥漫增厚。通常认为局限渗漏主要是由局部微血管瘤引起，因此表现为弥漫增厚而没有明显的囊腔改变。FA 3型主要表现为OCT 2型，即囊样水肿对应黄斑囊样改变。其他研究也有类似的发现^[9]。但这并不是绝对的，某些局限型ME患者尽管FA检查结果显示血管的渗漏情况并不是很重，但其在OCT图像中却表现为囊样水肿；相反，弥漫水肿型FA图像可见整个黄斑区渗漏严重，可是其OCT图像却表现为1型，中心凹视网膜厚度增厚不很严重，最佳矫正视力相对较好。可见，血管渗漏的程度与视网膜增厚的程度并不完全一致。一些学者认为，ME患者视力下降与黄斑区血管渗漏无关，而与黄斑区视网膜厚度有关^[10]，这与本研究结果显示的OCT所测黄斑中心视网膜厚度越厚、视力越差相一致。

本研究中有2例患者FA显示有渗漏但OCT未表现为中心凹视网膜增厚，可能渗漏太少不至于影响到视网膜厚度。说明OCT所测中心凹视网膜厚度不能完全反映ME的真实情况，可能会遗漏轻微的ME，需要FA帮助提高诊断率。此外，这2例患者视力都有0.6，说明在OCT表现为未发生厚度改变时，视力受影响比较小。

在糖尿病ME中，通常以OCT 1型即视网膜弥漫增厚最常见^[8]，而在本研究RVO伴ME中，则以OCT 2型即囊样水肿最常见，提示这两种疾病发生ME的机制不同。糖尿病ME可能微血管瘤病变更多见，而RVO的ME更多是由毛细血管的渗漏引起。

本研究还发现，OCT显示的囊样水肿不能区分是否缺血，即FA 4型与OCT类型无明确对应关系，OCT 2 型也可以表现为FA 4型。本研究发现，OCT不能区分囊样水肿是否因黄斑缺血引起，OCT表现为囊样水肿的患者中有27.6%是缺血性黄斑改变，这部分患者可能对玻璃体腔注射药物效果不佳，这可能也解释了以往研究发现的抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗对OCT发现的ME仅60%有效的原因^[11]。因此，FA仍是评估黄斑缺血情况的主要手段。

有研究认为，玻璃体切除联合内界膜剥除治疗提高RVO ME患者视力的效果最明显，玻璃体注射抗VEGF次之^[12]。考虑到OCT检查能够了解是否存在玻璃体牵引，因此术前通过OCT了解玻璃体黄斑界面情况也很重要。

综上所述，结合FA和OCT准确区分RVO并发的不同类型的ME有助于我们采取不同的治疗手段，达到针对性、个体化治疗的目的。本研究样本量相对较少，所得结论有一定的局限性，下一步我们将对更多的病例进行临床观察以完善研究。