第二军医大学学报  2016, Vol. 37 Issue (5): 636-639   PDF    
引用本文
丁雪燕, 何蓉蓉, 许旭东, 阎岩, 赵仙先, 周桑, 秦永文 . 2016.成人经皮动脉导管未闭封堵术后主动脉瓣关闭不全的临床分析[J]. 第二军医大学学报, 37(5): 636-639  
DING Xue-yan, HE Rong-rong, XU Xu-dong, YAN Yan, ZHAO Xian-xian, ZHOU Sang, QIN Yong-wen . Aortic valve regurgitation following transcatheter closure of patent ductus arteriosus in adults: a clinical analysis[J]. Academic Journal of Second Military Medical University,2016, 37(5): 636-639 (in Chinese with English abstract)  
成人经皮动脉导管未闭封堵术后主动脉瓣关闭不全的临床分析
丁雪燕1,2, 何蓉蓉1,3, 许旭东1, 阎岩4, 赵仙先1, 周桑1, 秦永文1     
1. 第二军医大学长海医院心血管内科, 上海 200433;
2. 解放军117医院心血管内科, 杭州 310000;
3. 上海市浦东新区公利医院全科医学科, 上海 200135;
4. 第二军医大学长海医院胸心外科, 上海 200433
收稿日期: 2015-12-27    接受日期: 2016-04-06
作者简介: 丁雪燕, 博士, 主治医师. E-mail: dingxueyan1213@gmail.com
通信作者(Corresponding author): 秦永文,Tel: 021-31161257,E-mail: qinyongwen2013@126.com
摘要: 目的 分析成人经皮动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)封堵术后发生主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation,AR)的风险、临床相关因素及转归。 方法 入选101例PDA成年患者,分析PDA封堵术后26例(25.74%)新发生AR或AR程度加重患者的基本临床特征、PDA特征、封堵情况及转归,利用logistic回归模型分析发生AR的危险因素。 结果 26例新发生AR或AR程度加重患者与未发生AR患者比较,平均肺动脉压[(46.2±20.7) vs(31.4±17.5) mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]、左心室舒张末期内径[(5.2±0.2) vs(4.2±0.4) cm]、PDA大小[(14.0±6.4) vs(9.0±3.5) cm]、术前有轻度AR患者发生率 [38.46%(10/26) vs 18.67%(14/75)]差异均有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析提示左心室舒张末期内径(OR=33.541, 95% CI: 5.883~191.235, P=0.000)和PDA大小(OR=7.512, 95% CI: 1.976~28.564, P=0.003)是AR的独立危险因素。随访期间,26例AR患者中有22例(84.62%) AR愈合,1例于术后第30个月死于进行性加重的AR及心力衰竭。 结论 左心室舒张末期内径和PDA大小是成人经皮PDA封堵术后发生AR的独立危险因素。大多数AR患者的转归良好。
关键词: 动脉导管未闭     主动脉瓣关闭不全     成人     封堵术    
Aortic valve regurgitation following transcatheter closure of patent ductus arteriosus in adults: a clinical analysis
DING Xue-yan1,2, HE Rong-rong1,3, XU Xu-dong1, YAN Yan4, ZHAO Xian-xian1, ZHOU Sang1, QIN Yong-wen1     
1. Department of Cardiovasology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China;
2. Department of Cardiovasology, No. 117 Hospital of PLA, Hangzhou 310000, Zhejiang, China;
3. Department of General Medicine, Shanghai Pudong New Area Gongli Hospital, Shanghai 200135, China;
4. Department of Cardiothoracic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Abstract: Objective To determine the incidence, risks and outcome of aortic regurgitation (AR) following transcatheter closure in adult patients with patent ductus arteriosus (PDA). Methods A total of 101 patients with PDA treated by transcatheter closure were enrolled in this study. Of them, 26 patients (25.74%) had new or increased AR following closure. The relevant factors including clinical manifestations, PDA features, closure procedure and outcome were analyzed and the risk factors were screened with logistic regression analysis. Results The 26 patients with newly diagnosed AR patients or with aggravated AR had significantly higher pulmonary arterial pressure than those without AR ([46.2±20.7] mmHg vs [31.4±17.5] mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa), significantly larger left ventricular end diastolic dimension (LVEDD, [5.2±0.2] cm vs [4.2±0.4] cm), significantly more severe PDA ([14.0±6.4] cm vs [9.0±3.5] cm) and significantly higher incidence of preoperative mild AR (38.46% [10/26] vs 18.67% [14/75]) (all P < 0.05). Logistic regression analysis demonstrated that LVEDD (OR=33.541, 95% CI: 5.883-191.235, P=0.000) and PDA diameter (OR=7.512, 95% CI: 1.976-28.564, P=0.003) were the independent predictive factors for AR. During follow-up, 22 (84.62%) AR patients regained aortic valvar competence, and one died of AR deterioration and heart failure at the 30th months. Conclusion It is more possible for the patients with larger LVEDD and severer PDA to develop AR. Most AR patients have a better outcome.
Key words: patent ductus arteriosus     aortic valve regurgitation     adult     closure    

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)是一种常见的先天性心脏病。经PDA封堵术已被证明是有效且安全的治疗方式[1-2]，但术后主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation，AR)却是一个被忽略的并发症。有个案报道发现外科手术结扎PDA或经皮PDA封堵后，患者发生了AR[3]。Bajic ＇等[4]入选51例接受经皮PDA封堵术的患儿，发现封堵术后AR的发生率约为27.0%，且大多数AR属轻度并在随访期内恢复正常。而在我国，一些患儿由于家庭经济因素未能及时诊断并接受治疗，往往在成年后才诊断为PDA并接受治疗。目前尚无对成年患者PDA封堵术后发生AR进行临床分析的报道，因此AR在成年患者的发生及转归往往被忽略。本研究通过随访第二军医大学长海医院行经皮PDA封堵术的101例成年患者，对26例术后发生AR的患者进行危险因素及转归的分析。

1 资料和方法 1.1 研究对象

本研究选取从2006年1月至2010年4月在第二军医大学长海医院进行PDA封堵术的101例患者，男28例，女73例；年龄19~65岁，平均(35.34±12.77)岁；随访时间1～3年。纳入标准：(1) 经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)诊断为先天性PDA；(2)年龄≥18周岁；(3)从左向右分流。排除标准：(1)年龄 < 18周岁；(2)伴有其他需要外科手术的心脏病变；(3)中度至重度AR；(4)先天性主动脉瓣或主动脉病变；(5)从右向左分流。所有患者均在封堵术前进行详细体检，并行TTE检查，详细评估PDA和左心室主动脉瓣形态。

1.2 PDA封堵器置入及随访

按常规方法采用国产SHSMA封堵器(上海形状记忆合金材料有限公司生产)行PDA封堵术。术中行血流动力学评估，根据PDA大小选择封堵器。封堵器的置入过程根据标准术式进行，术后给予抗生素治疗[5-6]。患者术后1 d行常规体检和心电图、X线胸片、TTE检查，术后1、3、12、24、36个月随访观察。主要观察指标包括活动耐量、左室、主肺动脉内径、各瓣膜情况、射血分数，以及是否存在残余分流、心包积液等。主动脉瓣的反流量分为微量、少量、中量、大量。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以 x±s 表示，采用成组t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，小样本量计数资料用Fisher精确检验法。采用多种筛选法建立logistic回归模型，并分析AR发生的危险因素。检验水准(α)为0.05。

2 结 果 2.1 AR和未发生AR患者基本临床特征和PDA封堵器置入情况

101例成人患者成功进行了经皮PDA封堵术治疗,其中2例在封堵PDA的同时进行了房间隔缺损的封堵，1例同时进行了肌部室间隔缺损的封堵。101例患者中，26例(25.74%)新出现AR或AR程度较前加重，其中合并房间隔缺损或室间隔缺损的各1例患者术后发生AR。患者基本临床特征和PDA封堵器置入情况比较(表 1)中，新AR患者与未发生AR患者比较,平均肺动脉压(mPAP)、左室舒张末期内径(LVEDD)、PDA直径以及术前轻度AR的发生率差异均有统计学意义(P < 0.05)。而根据Pass等[7]的残余分流量分级标准，未发生AR患者中2例有轻微残余分流，新出现AR或AR程度较前加重患者无残余分流，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表 1 患者临床特征和PDA封堵器置入情况比较

2.2 AR发生的危险因素分析

用多种自变量筛选法，最终选择后退法建立的logistic回归模型分析结果显示，LVEDD和PDA直径是PDA封堵术后AR发生的独立危险因素(表 2)。其中mPAP与PDA直径有交互作用。

表 2 AR相关危险因素的logistic回归分析

2.3 AR患者的术后随访及转归

住院期间，6例患者出现主动脉瓣微量反流，18例少量反流(8例术前即有)，2例中量反流(2例术前即有)，见表 3。术后随访的第1年，26例患者中的19例 (73.08%)主动脉瓣恢复正常。共随访3年，22例 (84.62%)主动脉瓣恢复正常。4例未恢复患者中，2例仍有主动脉瓣轻度反流;1例术后AR从轻度逐渐恶化至中度;1例在随访的第30个月时死于AR恶化和心力衰竭,该患者在封堵术后仅有少量的主动脉瓣反流，但射血分数却进行性降低(从49.0% 到36.5%)，24个月内AR进行性加重，并伴随左房室瓣反流的发生及加重,在第30个月，患者突然死亡。

表 3 PDA患者住院期间AR进展情况

3 讨 论

AR是在PDA封堵或修补手术过程中发生的一种易被忽视的并发症，且更易出现在成人。现在尚没有研究评估AR在PDA封堵术后的成年患者的发生及转归。因此，本研究随访第二军医大学长海医院行经皮PDA封堵术后26例新出现AR或AR程度较前加重的成人患者进行危险因素及预后的分析，发现尽管PDA封堵术后的AR发生率高(25.74%)，但大多数预后良好，而对于一些特殊情况的患者仍需谨慎处理。

目前PDA封堵术后发生AR的具体机制尚不明确。Bajic ＇等[4]在婴幼儿的研究中发现AR的发生与年龄、PDA大小/体质量比相关。本研究中，新出现AR或AR程度较前加重患者的mPAP、PDA大小、LVEDD和手术前轻度AR的发生率均高于未发生AR的患者(P < 0.05)。Logistic回归模型中，mPAP、LVEDD和PDA直径差异有统计学意义，但PDA直径和mPAP有交互作用，因为大的非限制性PDA的成年人通常更易患肺动脉高压，因此，认为LVEDD和PDA直径是AR发生的独立危险因素。

首先，PDA成年患者通常有程度不一的肺动脉高压，而肺动脉高压是否可逆是重要的预后相关因素。在PDA导致的肺动脉高压患者进行PDA封堵后，血管床可能无法负担骤然增加的原先分流到肺血管的血流量[8-9]，导致急性容量负荷超载[10]。后者连同周围血管阻力上升，这可能是获得性主动脉瓣反流的一个原因。而较大的PDA更容易由于血流动力学变化发生急性量超载。其机制可能与急性高血压引起的AR相似[7]。其次，本研究表明，LVEDD大的患者更易在术后发生AR。与儿童不同，成人患者长期经由PDA左向右分流造成了心血管功能和结构的改变，且有一些是不可逆的。Jeong等[11]推测由PDA引起的左心室重构可能导致左心室心肌结构性化和不可逆转的心肌收缩力的下降。有研究报道，PDA封堵术后左心室的功能立即恶化[12-13]。更重要的是，Galal等[13]表明，大的PDA引起的增大的左心室本来就已经肌纤维延长，在此基础上封堵术后左心室容量负荷的突然增加将使心肌延展性进一步下降，收缩能力迅速降低。提示主动脉瓣反流可能是左心室扩大后导致相对关闭不全的结果。此外，容量负荷的超载和外周血管阻力的增加在PDA患者并不是AR发生的全部因素。本研究中，残余分流的存在并没有因为缓解超负荷减少而降低AR的发病率。相关研究认为，主动脉根部的结构改变可能是经皮孔型房间隔缺损封堵术后患者发生AR的潜在机制，那么主动脉根部的结构改变可能也是经皮PDA封堵术后AR发生的一个潜在原因[14]。

本研究随访的26例新出现AR或AR程度较前加重患者中，19例(73.08%)在术后第1年内主动脉瓣功能恢复正常。这可能是随着PDA的闭合，心脏未发生不可逆结构改变的患者左心室功能得到了改善所致。且有研究表明，较大PDA封堵术后6个月到1年可观察到心脏的缩小和肺血流量的降低[15]。随访期间，有4例患者的主动脉瓣反流未恢复，提示AR可能是不可逆转的。2例在随访期间一直保持少量主动脉瓣反流。1例患者AR从术前的少量反流术后恶化到中量反流，该患者PDA直径为16 mm，46岁接受封堵术时伴有肺动脉高压 (mPAP为45 mmHg)，其心功能(NYHA分级)至随访期结束时从术前的2级下降到3级。另1例患者在术后30个月时死于AR 导致的心功能恶化。该患者是有轻度左房室瓣反流伴肺动脉高压(mPAP为58 mmHg)的35岁女性，PDA直径为19 mm，术后主动脉瓣少量反流，随后主动脉瓣反流及左房室瓣反流进行性增加，射血分数和心功能(NYHA分级)下降，术后30个月时猝死。PDA直径越大，血流负荷改变带来的影响就越大，而对于左室收缩功能已经发生不可逆变化的患者，其AR也是不可逆转的，并可能引起严重的后果。Galal等[13]报道，在较大的PDA封堵术成功后左室功能容易迅速恶化。我们也注意到，术后有运动耐量降低症状的患者左室功能显著恶化。因此，PDA封堵术应在射血分数显著下降前进行，同时对于合适的患者考虑使用可以减少后负荷的药物[11]。

综上所述，PDA封堵术后的AR发生率高，但大多数转归良好。LVEDD和PDA大小是成人经皮PDA封堵术后发生AR的独立危险因素。对于较迟进行治疗的大PDA伴肺动脉高压患者，应予以更长时间的随访以及及时的药物或其他方式的干预。

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