第二军医大学学报  2016, Vol. 37 Issue (5): 544-547   PDF    
引用本文
顾梓群, 单成祥, 刘佳, 冯云洁, 仇明, 徐昕昀 . 2016.cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移规律及危险因素分析[J]. 第二军医大学学报, 37(5): 544-547  
GU Zi-qun, SHAN Cheng-xiang, LIU Jia, FENG Yun-jie, QIU Ming, XU Xin-yun . Patterns and predictive factors of central lymph node metastasis in cN0 papillary thyroid carcinoma[J]. Academic Journal of Second Military Medical University,2016, 37(5): 544-547 (in Chinese with English abstract)  
cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移规律及危险因素分析
顾梓群, 单成祥, 刘佳, 冯云洁, 仇明, 徐昕昀     
第二军医大学长征医院普外三科, 上海 200003
收稿日期: 2015-11-04    接受日期: 2016-01-27
作者简介: 顾梓群, 硕士生. E-mail: 18321787028@163.com
通信作者(Corresponding author): 徐昕昀,Tel: 021-81885806,E-mail: 13801983169@163.com
摘要: 目的 分析临床颈淋巴结阴性(cN0)单侧甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)患侧及对侧中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis, CLNM)的规律及危险因素。 方法 回顾性分析2014年6月至2015年8月我科收治的46例cN0单侧PTC患者的临床病理资料,包括性别、年龄、癌灶数量、肿瘤直径、腺外浸润情况、是否合并桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)、T分期等,总结cN0单侧PTC患者患侧及对侧CLNM的规律,并应用χ2检验和多元logistic回归模型分析其危险因素。 结果 患侧及对侧CLNM发生率分别为32.6%(15/46)和21.7%(10/46),在对侧转移的患者中,仅对侧发生CLNM者占70.0%(7/10)。其中T1、T2期患者共发生CLNM 20例(48.8%,20/41)。单因素分析表明,年龄 < 45岁、肿瘤直径>1 cm、不合并HT与患侧CLNM有关(P < 0.05),所有临床病理因素均与对侧CLNM无关(P>0.05)。多因素分析表明,肿瘤直径>1 cm(OR=4.890,P=0.044)是患侧CLNM的独立危险因素,而合并HT(OR=0.086,P=0.034)是患侧CLNM的保护因素;多灶癌(OR=7.60,P=0.038)是对侧CLNM的独立危险因素。在仅发生患侧CLNM和仅发生对侧CLNM的患者中,合并HT时更易发生对侧CLNM(P < 0.05)。 结论 在cN0单侧PTC患者中,患侧CLNM最为常见,也可仅发生对侧CLNM;T1、T2期患者CLNM率较高,建议行预防性中央区淋巴结清扫(prophylactic central lymph node dissection, PCND);肿瘤直径>1 cm时,建议行患侧PCND;肿瘤为多灶癌、合并HT时,行对侧PCND价值更大。
关键词: 甲状腺肿瘤     乳头状癌     中央区淋巴结转移     危险因素    
Patterns and predictive factors of central lymph node metastasis in cN0 papillary thyroid carcinoma
GU Zi-qun, SHAN Cheng-xiang, LIU Jia, FENG Yun-jie, QIU Ming, XU Xin-yun     
Department of General Surgery (Ⅲ), Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
Abstract: Objective To evaluate the patterns and predictive factors of ipsilateral and contralateral central lymph node metastasis (CLNM) in the unilateral papillary thyroid carcinoma (PTC) patients with clinically node-negative neck (cN0). Methods We retrospectively reviewed the clinicopathological characteristics of 46 patients with cN0 unilateral PTC, including gender, age, multiplicity, tumor size, extrathyroidal extension, Hashimoto thyroiditis (HT), and T stage. Chi-square test and logistic regression were used to evaluate the patterns and predictive factors of ipsilateral and contralateral CLNM in cN0 unilateral PTC patients. Results Ipsilateral CLNM and contralateral CLNM were present in 32.6%(15/46) and 21.7% (10/46) of the patients, respectively. In patients with contralateral CLNM, 70.0% (7/10) had isolated contralateral CLNM without ipsilateral CLNM. Twenty patients of the 41 (48.8%) with T1/T2 stage had CLNM. Univariate analysis showed that tumor size >1 cm, age < 45 years and absence of HT were associated with ipsilateral CLNM (P < 0.05). None of the above clinicopathological characteristics was associated with contralateral CLNM. Multivariate analysis showed that tumor size >1 cm (OR=4.890, P = 0.044) was the independent predictor of ipsilateral CLNM, and HT (OR=0.086, P = 0.034) was a protective factor of ipsilateral CLNM. Multifocal cancer was an independent predictor of contralateral CLNM (OR = 7.60, P = 0.038). Compared with isolated ipsilateral CLNM, contralateral CLNM occured more often in patients with HT (P < 0.05). Conclusion Ipsilateral CLNM is the most frequent in cN0 unilateral PTC patients and contralateral CLNM may independently occurr without ipsilateral CLNM. CLNM is frequent in patients at T1/T2 stage and prophylactic central lymph node dissection (PCND) is suggested for these patients. Ipsilateral PCND should be considered in patients with a tumor size >1 cm, while contralateral PCND may be more valuable for patients with multifocal cancer or HT.
Key words: thyroid neoplasms     papillary carcinoma     central lymph node metastasis     risk factors    

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是最常见的分化型甲状腺癌，较易发生颈部淋巴结转移[1]，其中中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis，CLNM)最常见。然而，对临床颈部淋巴结阴性(cN0)的PTC患者而言，是否需要进行预防性中央区淋巴结清扫(prophylactic central lymph node dissection，PCND)，尤其是对侧PCND争议较大[2-3]。本研究对46例cN0 单侧PTC患者的临床病理资料进行回顾性分析，探讨患侧及对侧CLMN的规律及危险因素，期望为PCND范围提供一定的临床参考依据。

1 资料和方法 1.1 患者纳入与排除标准

纳入标准：(1) 经病理证实为单侧PTC；(2) 淋巴清扫范围为双侧PCND；(3) cN0期患者，需满足以下2个标准：临床检查未触及肿大淋巴结，或肿大淋巴结最大直径 < 2 cm，且质地柔软；术前甲状腺及颈部淋巴结B超检查未见肿大淋巴结，或肿大淋巴结最大径 < 1 cm，或1～2 cm但纵横比>2，外形规则，无周边强化、中心性液化坏死、淋巴结旁脂肪间隙消失等表现[4]。

排除标准：(1) 病理证实为双侧甲状腺癌、峡部癌、其他类型甲状腺恶性肿瘤；(2) 患有颈部其他肿瘤；(3) 既往颈部放射线照射史；(4) 二次手术。

1.2 临床病理资料

根据纳入和排除标准选取第二军医大学长征医院普外科同一治疗组2014年6月至 2015年8月间收治的PTC患者，共46例纳入本次回顾性分析。女性40例，男性6例；年龄22~78岁，平均(46.20±11.56)岁；肿瘤直径0.3~2.8 cm，平均(1.01±0.59)cm；单灶癌37例，多灶癌(2个及以上癌灶)9例；合并桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)者14例；伴有腺外浸润者3例；T1期40例(T1a期24例，T1b期16例)，T2期1例，T3期3例，资料缺失2例。所有患者术前均行甲状腺及颈部淋巴结B超检查，术中均行双侧PCND，其中28例患者行患侧腺叶+峡部切除+双侧PCND，18例患者行甲状腺全切+双侧PCND。

1.3 PCND范围界定

舌骨以下、无名动脉以上、颈总动脉内侧、区域间的所有淋巴脂肪组织，包括喉前、气管前及气管旁淋巴结。患侧中央区淋巴结定义为患侧气管旁和气管前淋巴结、对侧中央区淋巴结定义为对侧气管旁淋巴结[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.1软件进行统计分析，计量资料以x±s表示,计数资料以百分率表示。分类资料的组间比较采用χ2检验，多因素分析使用logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。

2 结 果 2.1 中央区淋巴结转移情况

46例患者中，CLNM者(包括患侧和对侧)共22例(47.8%)，其中T1、T2期患者共发生CLNM 20例(48.8%，20/41)。发生患侧CLNM者15例(32.6%)，发生对侧CLNM者10例(21.7%)；在对侧CLNM中，仅对侧发生CLNM者占70.0%(7/10)。患侧PCND清扫淋巴结个数为0~14个，平均(4.61±3.14)个，其中转移个数为0~5个，平均(0.78±1.41)个；对侧PCND清扫淋巴结个数0~12个，平均(3.61±2.87)个，其中转移个数为0~3个，平均(0.33±0.73)个。

2.2 患侧中央区淋巴结转移的危险因素分析

单因素分析表明，年龄 < 45岁、肿瘤直径>1 cm、不合并HT与患侧CLNM有关(P < 0.05)。详见表 1。多因素分析表明，肿瘤直径>1 cm(OR=4.890,95%CI: 1.040~22.980,P=0.044)是cN0单侧PTC患侧CLNM的独立危险因素，合并HT(OR=0.086,95%CI: 0.009~0.832,P=0.034)是患侧CLNM的保护因素。

表 1 患侧和对侧CLNM相关临床病理因素单因素分析 Tab 1 Univariate analysis of clinicopathological factors related to ipsilateral and contrlateral CLNM

2.3 对侧中央区淋巴结转移的危险因素分析

单因素分析表明，对侧CLNM与性别、年龄、肿瘤直径、是否存在腺外浸润、是否合并HT、是否有患侧CLNM均无关(P>0.05)。详见表 1。多因素分析表明，多灶癌是cN0单侧PTC对侧CLNM的独立危险因素(OR=7.609，95%CI: 1.118~51.785,P=0.038)。

2.4 仅患侧发生CLNM和仅对侧发生CLNM患者的临床病理因素比较

将12例仅患侧发生CLNM患者和7例仅对侧发生CLNM患者的临床病理因素进行比较，结果显示，合并HT者对侧CLNM率更高(P < 0.05)，而其他因素在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表 2。

表 2 仅患侧和仅对侧CLNM临床病理因素比较 Tab 2 Clinicopathological factors in isolated ipsilateral CLNM and isolated contralateral CLNM n(%)

3 讨 论

CLNM是影响PTC患者复发及远期生存率的危险因素[1, 6]，然而关于cN0期PTC是否应行PCND，一直存在争议[2-3]。美国ATA指南建议仅对T3、T4期患者行PCND[5]，而本研究中T1、T2期患者占有较大比例(89.1%，41/46)，且CLNM率高达48.8%(20/41)，该结果与国内报道(CLNM率为43.63%)[7]相似，因此，我们认为T1、T2期PTC患者也有行PCND的临床价值。

cN0期PTC的CLNM率为47.8%(22/46)，患侧CLNM率为32.6%(15/46)，对侧CLNM率为21.7%(10/46)，该结果表明cN0期PTC常见CLNM，且最常见于患侧，这与前人的研究结果[8-9]相符，因此常规行患侧PCND有重要价值。此外，10例对侧CLNM的患者中有7例(占对侧转移70.0%)不伴患侧CLNM，而仅发生对侧CLNM；这与Ahn等[10]的研究结果(27例对侧CLNM中有6例仅发生对侧CLNM)相似；因此我们认为选择性地行对侧PCND亦有较大价值。

既往研究表明肿瘤直径>1 cm更易发生患侧CLNM[9]，本研究中肿瘤直径>1 cm是患侧CLNM的独立危险因素，因此肿瘤直径越大，cN0期PTC行PCND的价值越大。本研究中年龄 < 45岁是患侧转移的危险因素,虽然这一结果与AJCC并不相符，但也有既往研究[11]支持本研究的结果。Lee等[9]指出男性是患侧CLNM的独立危险因素，而本研究中性别与CLNM无关，这与大部分研究[8, 11]中的结论相符。

HT与PTC转移的关系一直存有争议[12-13]。Liang等[12]研究表明合并HT与CLNM不相关，而Konturek等[13]认为合并HT的多灶PTC和淋巴结转移密切相关。本研究中，合并HT是患侧CLNM的保护性因素，可能是由于HT中浸润的淋巴细胞对癌细胞在患侧转移起到一定的限制作用。此外，我们发现合并HT者更易发生对侧CLNM，这可能是由于HT对局部淋巴循环影响较大，导致异常淋巴通路开放，从而引发对侧CLNM。

腺外浸润通常被认为是PTC淋巴结转移的危险因素，且是临床和病理转归的独立危险因素[13]，然而也有研究表明，不论是患侧CLNM还是对侧CLNM,腺外浸润均不是其独立危险因素[8-9]。本研究也得到了类似结果，但本研究中发生腺外浸润的患者所占比例较少，不排除因此造成的统计学误差。

较多研究表明患侧CLNM是对侧CLNM的独立危险因素[8-9, 11]，因此，可以根据患侧中央区淋巴结冰冻病理的结果决定是否行对侧PCND[14]。此外，本研究中亦证实多灶癌是对侧CLNM的独立危险因素，且同时发生双侧CLNM者主要为多灶癌。因此，对于多灶癌患者，我们也建议行双侧PCND。

综上所述，在cN0单侧PTC患者中，患侧CLNM最为常见，也可仅发生对侧CLNM。T1、T2期患者CLNM率较高，建议行预防性PCND；肿瘤直径>1 cm，建议行患侧PCND；肿瘤为多灶癌、合并HT时，行对侧PCND价值更大。由于本研究样本量较少，且为回顾性分析，因此结果会存在一定偏倚，后续仍需进行多中心、大样本、前瞻性的研究来进一步验证这些结论。

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