妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是产科常见病、多发病，发病率在亚洲国家妇女中高达5%～10%，且逐年增高^[1]。妊娠期糖尿病孕妇可出现各种类型的母婴并发症如妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等，引起全球医师关注。胎盘是伴随妊娠出现的重要脏器，作为联系母体与胎儿的器官，对妊娠的维持和妊娠结局至关重要，近年来成为妊娠期糖尿病研究的热点。既往研究大多集中在妊娠期糖尿病胎盘超微结构改变的观察及其病理生理意义^[2-3]，本研究则从形态学结合妊娠期糖尿病临床特征——血糖偏高的角度探讨胎盘超微结构的影响因素，为妊娠期糖尿病的孕期规范化管理及妊娠结局的改善提供依据。

本研究经南通市第一人民医院医学伦理委员会审查并批准。选取2013年1月到2014年12月于南通市第一人民医院常规产检至分娩的孕妇，妊娠24~28周进行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查，参照《妇产科学》(8版)的妊娠期糖尿病诊断标准^[4]：空腹及服糖后1、2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。本研究将孕妇分为妊娠期糖尿病组(糖尿病组)和正常孕妇组(对照组)，糖尿病组根据孕期血糖控制是否满意，进一步分为血糖控制满意组及血糖控制不满意组2个亚组。糖尿病组及对照组的纳入标准：(1)同意参加本研究并签署知情同意书；(2)文化程度：高中及高中以上，依从性好；(3)专人孕期追踪，有完整的产检资料；(4)所有孕妇均为单胎初产妇，自然妊娠；(5)所有研究对象孕前均无急慢性病史，无心、肝、肾及慢性高血压、糖尿病病史，无任何饮食限制。

胎盘娩出后，立即在其中心部位取大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm的组织2~3块。用2.5%戊二醛先行短暂固定后，再将组织块切成1 mm×1 mm×1 mm小块，4%戊二醛、1%锇酸双固定，30%、50%、70%、80%、95%、无水乙醇梯度脱水，环氧树脂包埋，半薄切片定位，超薄切片后柠檬酸铅、醋酸双氧铀双染色，透射电镜(JEM-1230，JEOL)观察及拍摄。

(1)采用Lifescan Surestep血糖仪监测孕妇孕期空腹、餐后2 h及夜间血糖；(2)采用离子交换高效液相色谱法测量孕妇孕期糖化血红蛋白水平。(3)孕妇住院分娩前记录孕妇年龄、OGTT检查时孕周、分娩时孕周、血压、体质量指数(BMI)。

糖尿病组及对照组均常规孕期产检并经孕妇学校学习直至分娩，糖尿病组在此基础上加以饮食管理以及合理运动指导，当血糖控制不能达到推荐标准时，及时加用药物以便尽快将孕妇血糖控制到正常范围，随着孕周增加不断调整，并由内分泌医师共同配合管理。妊娠期糖尿病血糖控制满意标准^[4]：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3~5.3 mmol/L；餐后2 h血糖4.4~6.7 mmol/L；夜间血糖4.4~6.7 mmol/L。

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用 x±s 进行描述，组间差异比较采用方差分析中的q检验(即SNK检验)；计数资料用频数及率进行表述，组间差异比较采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。

经整个孕期的管理及追踪，最终共有57例孕妇纳入本研究：糖尿病组占56.14%(32/57)，其中血糖控制满意组占35.09%(20/57)，血糖控制不满意组占21.05%(12/57)；对照组占43.86%(25/57)。3组孕妇的年龄、OGTT检查时孕周、分娩时孕周、血压及BMI值差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 3组孕妇基本临床特征比较 x±s 变量 对照组 n=25 糖尿病组 F P 血糖控制满意组 n=20 血糖控制不满意组 n=12 年龄(岁) 26.46 ± 1.66 26.14 ± 2.12 27.21 ± 2.29 0.798 0.459 OGTT检查时孕周(周) 25.05 ± 0.92 25.38 ± 0.72 25.72 ± 1.22 2.021 0.150 分娩时孕周(周) 39.66 ± 0.94 39.22 ± 0.87 38.95 ± 0.71 1.475 0.245 BMI (kg·m-2) 27.20 ± 3.99 29.47 ± 3.69 28.37 ± 3.11 0.820 0.453 收缩压 p/mmHg 114.89 ±13.83 113.56 ± 11.33 116.89 ± 12.71 0.158 0.855 舒张压 p/mmHg 70.56 ± 6.84 69.11 ± 8.99 75.00 ± 7.53 1.379 0.271 1mmHg=0.133 kPa.OGTT：口服葡萄糖耐量试验; BMI: 体质量指数

表 1 3组孕妇基本临床特征比较

(1)空腹血糖比较：经孕期血糖管理，3组孕妇的空腹血糖差异无统计学意义。(2)餐后2 h血糖比较：3组孕妇餐后2 h血糖经方差分析差异有统计学意义；进一步q检验发现，血糖控制满意组较对照组差异无统计学意义(P> 0.05)，而血糖控制不满意组与血糖控制满意组、对照组相比差异均有统计学意义(均P<0.01)。(3)夜间血糖比较：3组孕妇夜间血糖经方差分析差异有统计学意义；进一步q检验发现，血糖控制满意组较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，而血糖控制不满意组与血糖控制满意组、对照组相比差异均有统计学意义(均P<0.01)。(4)糖化血红蛋白比较：3组孕妇糖化血红蛋白经方差分析差异有统计学意义；进一步q检验表明，血糖控制满意组较对照组差异无统计学意义(P>0.05)，血糖控制不满意组与血糖控制满意组、对照组相比差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 3组孕妇血糖比较 x±s 变量 对照组 n=25 糖尿病组 F P 空腹血糖 cB/(mmol·L-1) 4.23 ± 0.48 4.20 ± 0.49 4.61 ± 0.47 2.495 0.099 餐后2 h血糖 cB/(mmol·L-1) 5.64 ± 0.92** 6.28 ± 0.87** 7.68 ± 1.38 9.871 0.000 夜间血糖 cB/(mmol·L-1) 5.10 ± 0.76** 5.71 ± 0.69** 6.75 ± 0.94 15.413 0.000 糖化血红蛋白(%) 5.01 ± 0.28** 5.19 ± 0.40** 5.74 ± 0.43 10.332 0.000 **P< 0.01与血糖控制不满意组比较

表 2 3组孕妇血糖比较

根据既往研究的正常及妊娠期糖尿病孕妇的胎盘超微结构结果^[2-3]，本研究3组孕妇电镜下观察到的胎盘超微结构进一步分为胎盘超微结构无改变组及胎盘超微结构有改变组。(1)胎盘超微结构无改变组的镜下表现：胎盘合体滋养细胞表面有大量的微绒毛，呈指状，细而长，整齐排列；胞质内含有丰富的内质网和线粒体，形态规整，线粒体常呈圆形或卵圆形，粗面内质网发达；细胞核呈长方形，染色质团分布较均匀；基底膜完整、较平直(图 1A、1B)。(2)胎盘超微结构有改变组的镜下表现：胎盘合体滋养细胞表面微绒毛排列紊乱、肿胀、数目减少甚至稀少，部分微绒毛缺失；线粒体肿胀或空化，嵴断裂或消失；粗面内质网脱颗粒，并且明显扩张，部分融合；细胞核不规则，染色质异常分布，核膜迂曲，核周间隙扩张；基底膜弯曲、不均匀增厚(图 1C、1D、1E)。

图 1 透射电镜下胎盘超微结构表现 A,B：正常胎盘合体滋养细胞、微绒毛及细胞器; C：微绒毛排列紊乱、稀少、部分微绒毛缺失，细胞核不规则，染色质异常分布，核膜迂曲，基底膜弯曲、不均匀增厚； D：粗面内质网脱颗粒，并且明显扩张，部分融合； E：线粒体肿胀或空化，嵴断裂或消失.Mv：微绒毛；Mi：线粒体；RER：粗面内质网；N：细胞核；BM：基底膜.Original magnification: ×8 000(A,C),×10 000(B),×80 000(D),×15 000(E)

3组孕妇电镜下胎盘超微结构改变情况经行×列χ²检验，差异有统计学意义(χ²=25.765,P=0.000)，进一步行行×列分割检验，对照组与血糖控制满意组的胎盘超微结构有改变者所占比例差异无统计学意义(P= 0.642)，而血糖控制不满意组与对照组、血糖控制满意组的胎盘超微结构有改变者所占比例相比差异均有统计学意义(均P=0.000)，见表 3。

表 3 (Tab 3)

表 3 3组孕妇的胎盘超微结构比较 组别 N 电镜下胎盘超微结构 n(%) 胎盘超微结构有改变 胎盘超微结构无改变 对照组 25 2(8.00)** 23(92.00) 血糖控制满意组 20 3(15.00)** 17(85.00) 血糖控制不满意组 12 10(83.33) 2(16.67) ** P<0.01与血糖控制不满意组比较

表 3 3组孕妇的胎盘超微结构比较

胎盘是伴随妊娠出现的重要脏器，是维持胎儿在子宫内发育的重要器官，具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，胎盘形态功能的变化不同程度地影响胎儿，胎盘的完整性对维持妊娠有重要作用，因此胎盘被很多学者作为专门课题来研究。近些年来，随着现代科学技术的发展，光镜、电镜、免疫组织化学及超声学等方法已被广泛应用于胎盘研究^[5]，多种病理妊娠如子疒 间 前期、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病等胎盘组织的超微结构已被观察和检测^[6-8]。研究发现胎盘超微结构的改变可导致不良妊娠结局的发生^[7-10]，胎盘超微结构的研究利于指导临床的诊断和治疗。

妊娠期糖尿病指妊娠期首次发现或者发生的糖代谢异常，其不良妊娠结局影响因素包括遗传、宫内环境、内分泌以及胎盘转运功能等。既往改善妊娠期糖尿病妊娠结局的研究主要从临床控制血糖角度出发^[11-12]，而近年来鉴于胎盘的重要作用，研究开始集中于妊娠期糖尿病胎盘超微结构及妊娠结局，研究发现胎盘超微结构改变可影响胎盘与胎儿间的供血和供氧功能，导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等发生，是妊娠期糖尿病患者发生不良妊娠结局的重要原因之一^{[8, 13]}。本研究在此基础上，通过对正常孕妇、血糖控制满意的妊娠期糖尿病孕妇及血糖控制不满意的妊娠期糖尿病孕妇进行电镜下胎盘超微结构的观察，并监测相应的血糖水平，探讨孕期血糖管理对妊娠期糖尿病胎盘超微结构的影响。研究发现血糖控制满意的妊娠期糖尿病孕妇与正常孕妇的胎盘超微结构发生改变者所占比例无明显差别，而血糖控制不满意的妊娠期糖尿病孕妇胎盘超微结构发生改变者所占比例较高，与正常孕妇及孕期血糖控制满意的孕妇相比均有差异，这与既往研究^[2-3]一致。可见高血糖是胎盘超微结构改变的危险因素，妊娠期糖尿病孕妇血糖控制不理想时，可出现孕期血糖水平偏高，胎盘合体滋养细胞受高血糖持续刺激，当超过细胞的适应能力后，引起胎盘合体滋养细胞的损伤如微绒毛排列紊乱肿胀、线粒体及内质网肿胀，导致妊娠期糖尿病孕妇的胎盘超微结构发生改变，从而影响胎盘功能，可进一步导致胎儿宫内窘迫等不良妊娠结局。本研究亦从另一个角度证实妊娠期糖尿病孕妇孕期血糖管理的重要性，孕期严格监控血糖，可改善妊娠期糖尿病的胎盘超微结构，利于妊娠结局的改善。

综上所述，血糖控制满意的妊娠期糖尿病孕妇与正常孕妇的胎盘超微结构发生改变的概率较小，当孕期血糖控制不佳时胎盘超微结构发生改变的概率明显增大。高血糖是胎盘超微结构改变的危险因素，一旦确诊为妊娠期糖尿病，孕期需加强血糖管理，减少或避免孕妇的胎盘超微结构改变，减少不良妊娠结局的发生。