产后出血仍是目前孕产妇死亡的主要原因之一，其发生率占分娩总数的 2%~11%^[1]。产后出血基础治疗方法为按摩子宫和应用宫缩剂，经过上述处理后出血不能控制者，可根据出血原因、出血量及出血速度选择进一步的处理方法，常见的外科处理措施包括宫腔Bakri球囊填塞、宫腔纱条填塞、子宫B-Lynch缝合、子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎术等，上述方法无效时行子宫切除术。本文通过回顾性分析比较了宫腔Bakri球囊填塞、纱条填塞以及B-Lynch缝合3种措施在预防和治疗产后出血中的作用。

研究对象为2013年1月至2014年10月在我院产科住院分娩，具有产后出血高危因素或发生产后出血的266例产妇，分娩时分别采用宫腔Bakri 球囊填塞、纱条填塞或B-Lynch缝合术以预防或治疗产后出血。预防性止血是指具有高危因素的孕妇尚未发生产后出血时(产后出血量＜500 mL)予采用上述方法止血，本组共134例。治疗性止血是指已发生产后出血(产后出血量≥500 mL)，给予上述方法止血，本组共132例。本组研究对象的年龄最小为22岁，最大为49岁，平均年龄为(32.0±4.3)岁;孕次平均为(2.0±1.3)次，产次平均为(1.4±0.6)次;体质量指数(BMI)平均为(27.1±3.4) kg/m²；分娩孕周平均为(37.6±1.9)周。止血方法包括宫腔Bakri球囊填塞114例，宫腔纱条填塞69例，B-Lynch缝合术83例。分娩方式为经阴道分娩27例，剖宫产239例。止血成功245例，止血失败有21例，成功率达92.1%。

将Bakri球囊(美国COOK公司)由阴道放入宫腔内，注入无菌生理盐水200~500 mL，之后在阴道内填塞生理盐水纱条，以防止球囊脱落并增加压力。经宫腔放置：在剖宫产术中直视下，经剖宫产切口将球囊向上放置至宫腔，并将另一端引流导管经剖宫产切口向下经宫颈管置于阴道内，取出导管，并注入无菌生理盐水200~500 mL，阴道内填塞纱布卷。通过引流量观察止血情况。

填塞纱条由我院自制，规格为500 cm × 5 cm，厚5层，经高温高压灭菌后浸于生理盐水或碘伏溶液中。经宫腔填塞：固定子宫底部后使用卵圆钳或徒手将纱条的一端经子宫切口置入宫腔，自上而下由子宫角一侧开始呈“Z”字形左右交替迂回折叠填塞至子宫切口处。纱条另一端经剖宫产切口向下经宫颈管置于阴道内，然后自下而上呈“Z”字形左右交替迂回折叠填至子宫切口处。手术结束后可于阴道内填塞纱条加压。经阴道填塞：固定子宫底部后使用卵圆钳或徒手将纱条的一端经阴道宫颈口置入宫腔，自上而下由子宫角一侧开始向对侧呈“Z”字形左右交替迂回折叠填塞至宫颈口处，再阴道内填塞纱条加压。

先将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，若出血明显减少或停止，止血成功的可能性大，可行子宫缝扎术。使用1号薇乔可吸收线，于子宫切口距离右侧顶端约3 cm处右下侧的3 cm进针，缝线穿过宫腔到切口上侧3 cm处，在距离右侧切口顶端4 cm的部位出针。将缝线拉到子宫底部，经右宫角内侧3~4 cm的部位绕到子宫后壁，于后壁的下段和前壁相对部位进针到宫腔内。然后再横向进针到左侧后壁，与右侧后壁进针点相应部位处出针。再将缝线经左宫角内的3~4 cm处绕至子宫的前壁，再经左侧切口上下缘进针、出针(部位与右侧相对应)，然后抽紧缝线，助手同时双手加压宫体，在子宫切口的下缘打结，再迅速对子宫切口进行缝合^[2]。

所有研究对象按照不同止血措施分为Bakri球囊填塞组、纱条填塞组和B-Lynch缝合组。按止血时机分为预防性止血组和治疗性止血组。比较各组患者手术及住院时间、产后出血量、产后感染、输血情况、血红蛋白变化及子宫复旧情况。其中产后感染判断标准为：产后体温升高，出现腹部压痛、包块或恶露异味等体征，同时存在血常规异常以及宫腔分泌物或血培养阳性^[3]。产后出血量测定采用《妇产科学(第8版)》中介绍的称重法^[3]。止血治疗疗效判断：止血成功是指采用上述止血方法治疗后阴道出血减少，不需采取进一步的治疗措施；止血失败是指采用上述止血方法后阴道出血未得到控制，仍需进一步处理，如行子宫动脉栓塞术、子宫切除术等。子宫复旧良好标准：(1)产后42 d检查时恶露已净；(2)妇科检查窥阴宫颈形态恢复至非孕期形态；(3)双合诊检查子宫大小恢复至非孕期大小，宫体无压痛；(4)双附件区无包块及压痛；若上述标准有1项未达到则视为子宫复旧不良。

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以±s表示，组间比较采用两样本独立t检验;计数资料的比较采用χ²检验;两变量的相关性采用Pearson双变量相关法进行检验。检验水准(α)为0.05。

由表 1可见，3组研究对象在年龄、BMI、孕周、孕次及产次等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表 1 (Table 1)

表 1 3组研究对象的一般资料 Tab 1 The general information of the three groups x±s Group N Age (year) Body mass index (kg·m-2) Gestational weeks t/week Gravidity Parity Bakri balloon 114 32.28±3.96 26.86±3.25 37.67±1.82 1.98±1.25 1.40±0.59 Uterine packing 69 32.77±4.93 27.20±2.49 37.36±1.86 2.30±1.48 1.32±0.53 B-Lynch suture 83 31.47±3.56 27.83±2.98 37.67±2.07 1.90±0.96 1.46±0.55

表 1 3组研究对象的一般资料 Tab 1 The general information of the three groups

行宫腔Bakri球囊填塞者共有114例，成功止血103例(90.4%)，止血失败11例(9.6%)。止血失败者中9例改用子宫动脉栓塞后血止，1例术后因水囊脱落改用宫腔纱条填塞后止血成功，1例凶险型前置胎盘术中予水囊宫腔填塞失败、后因出血活跃进一步行全子宫切除术。宫腔纱条填塞者共有69例，成功65例(94.2%)，失败4例(5.8%)。止血失败者中3例填塞后仍有出血行子宫动脉栓塞后血止，1例加行B-Lynch缝合后血止。行B-Lynch缝合术者共83例，止血成功77例(92.8%)，失败6例(7.2%)。止血失败者中2例缝合后再行子宫动脉栓塞后血止,4例加用宫腔水囊填塞后血止。比较3种止血方法的成功率，差异无统计学意义(χ²=0.95，P＞0.05)，说明此3种止血方法止血效果相同。

由表 2可见，与纱条填塞及B-Lynch缝合组比较,Bakri球囊填塞组的手术时间最短(P<0.001,P=0.022)，纱条填塞组与B-Lynch缝合组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组在住院时间、产后感染及子宫复旧方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表 2 (Table 2)

表 2 3种止血方法的手术时间、住院时间、产后感染及子宫复旧情况比较 Tab 2 Comparison of the operation time, hospitalization time, postpartum infection and uterine instauration among three hemostatic methods Group N Operation time t/min, x±s Hospitalization timet/d, x±s Postpartum infection n(%) Uterine instauration n(%) Non infection Infection Good involution Subinvolution Bakri balloon 114 46.08±13.80 4.82±1.46 98(86.0) 16(14.0) 109(95.6) 5(4.4) Uterine packing 69 56.49±12.94** 5.45±1.71 59(85.5) 10(14.5) 61(88.4) 8(11.6) B-Lynch suture 83 52.36±21.11* 4.96±1.59 69(83.1) 14(16.9) 80(96.4) 3(3.6) *P<0.05， **P<0.01 vs Bakri balloon group

表 2 3种止血方法的手术时间、住院时间、产后感染及子宫复旧情况比较 Tab 2 Comparison of the operation time, hospitalization time, postpartum infection and uterine instauration among three hemostatic methods

根据止血时机分，预防性止血组产妇共计134例，成功率为100%；治疗性止血组产妇共计132例，成功111例，成功率为84.1%。结果显示预防性止血组的成功率高于治疗组(χ²=23.15，P＜0.001)。

由表 3可见，预防性止血组产妇的手术时间、平均住院天数、止血后24 h内出血量、术前与术后24 h血红蛋白变化情况均低于治疗性止血组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。另外预防性止血组中无输血者，而治疗性止血组有52例输血者，平均输血量(351.72±408.50)mL。在产后感染发生率方面，预防性止血组产妇的产后感染发生率为9.70%(13/134)，明显低于治疗性止血组[21.21%(28/132)]，两组间的差异有统计学意义(χ²=6.76， P<0.01)。预防性止血组患者子宫复旧良好者126例，治疗性止血组子宫复旧良好者124例，两组间的差异不明显(χ²=0.001， P>0.05)。

表 3 (Table 3)

表 3 预防性止血组和治疗性止血组产妇的一般情况比较 Tab 3 Comparison of general conditions of prophylactic and therapeutic hemostatic groups x±s Content Prophylactic hemostasis group n=134 Therapeutic hemostasis group n=132 t P Operative time t/min 48.70±11.76 54.31±21.49 15.08 ＜0.05 Hospitalization time t/d 4.72±1.07 5.34±1.93 22.48 ＜0.01 Bleeding volume V/mL 72.19±54.69 215.61±363.72 4.48 ＜0.01 Hemoglobin change value ρB/(g ·L-1) 16.14±1.84 17.95±2.60 37.34 ＜0.01

表 3 预防性止血组和治疗性止血组产妇的一般情况比较 Tab 3 Comparison of general conditions of prophylactic and therapeutic hemostatic groups

将胎盘位置异常和胎盘粘连植入归为胎盘因素，将多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等归为子宫因素，胎盘因素及子宫因素同时存在为混合因素,探讨止血效果与高危因素间的关系。由表 4可见，将4组比较得出χ²=13.67，P＜0.01，差异有统计学意义，即存在混合因素时止血失败率较高。当存在混合因素时产后出血量为(878.39±731.78) mL，而单因素时出血量为(622.80±569.88) mL，两者行独立t检验比较差异亦有统计学意义(t=4.101，P＜0.01)，这表明混合因素时出血量及止血失败率明显高于单因素时。而单因素中子宫因素引起的出血量为(706.79±736.70) mL，胎盘因素引起的出血量为(546.63±344.68) mL，两者相比差异无统计学意义(P=0.082)。

对于胎盘因素而言，266例研究对象中胎盘位置正常者150例，其中止血失败11例；胎盘位置异常116例，其中止血失败10例。两组比较止血效果差异无统计学意义(χ²=0.15，P＞0.05)，表明止血成功与否和胎盘位置无关。266例研究对象中173例无胎盘粘连，其中10例止血失败；93例患者存在胎盘粘连，其中止血失败11例。两组比较成功率差异无统计学意义(χ²=3.04，P＞0.05)，即止血成功与否和胎盘粘连情况无关。

表 4 (Table 4)

表 4 MRI各序列的扫描参数 Tab 4 Imaging parameters for multi-sequence 3.0 Tesla HR-MRI scan n Effect of hemostasis No risk factors Uterus factor Placenta factor Mixed factor Total Success 41 72 84 48 245 Failure 2 6 2 11 21 Total 43 78 86 59 266

表 4 MRI各序列的扫描参数 Tab 4 Imaging parameters for multi-sequence 3.0 Tesla HR-MRI scan

产后出血的治疗方法有一线治疗和二线治疗^[4]，目前并未出台与产后出血相关的外科手术治疗指南，当产后出血一线治疗无效时，手术者一般是根据经验和手术操作的熟练程度而选用不同的二线治疗。常用的产后出血外科处理措施可分为子宫内压迫(常用的有宫腔纱条或球囊填塞)和子宫外压迫(最经典的是B-Lynch缝合术)。

宫腔内纱条填塞作为传统的处理方法，其成功率可高达75%~100%^[5]。但该技术对操作者的要求较高、需具备一定的临床经验。填塞时要由宫底逐渐向外填紧宫腔，应避免留有死腔而造成隐匿性出血^[6]。宫腔纱条填塞存在潜在的危害，包括宫腔感染、隐匿性出血、纱条取出困难需进行手术干预及损伤子宫内膜等^[7]。

B-Lynch缝合是采用子宫背带式缝合，利用子宫外压迫法有效挤压子宫壁的弓状血管，使子宫肌层血流减少，同时子宫因缺血引起收缩，使血窦闭合而止血，其主要适用于宫缩乏力特别是宫体及宫底部收缩乏力导致的产后出血，而对于前置胎盘伴植入者疗效较差。另外B-Lynch缝合法存在一定隐患，因缝线穿透宫腔时可能会增加感染机会，而缝线滑脱也会导致子宫失去压迫导致再出血、并圈套肠管等腹腔脏器。临床偶有宫腔积脓、粘连、坏死等并发症的报道^{[3, 8]}。Joshi等^[9]报道,产后出血的患者在实施了B-Lynch缝合术后,有子宫坏死的发生。对于子宫体收缩好,胎盘床持续出血的产后出血而言，用B-Lynch缝合可能不是理想的选择，通常需结合其他止血方法才能取得较好的效果^[8]。

Bakri球囊填塞技术因操作简便、安全有效已被越来越广泛地应用于临床中，其主要缺点是价格昂贵。Bakri球囊可以在剖宫产中从切口直接放置,也可以从阴道放置,与其他保守手术方法相比,止血有效率高,操作简单,易掌握,术后可及时准确地监测出血量。如果发现仍有持续性宫腔出血，可以通过注水充盈球囊来加强球囊对宫腔的压迫以减少出血量及减慢出血速度，为进一步处理赢得时间。Bakri球囊适用于多种病因导致的产后出血，因宫缩乏力、胎盘因素以及凝血功能障碍等多种原因引起的出血均可应用Bakri球囊来压迫止血。水囊形态具有可塑性，可适应不同的宫腔形态，充分填塞压迫宫腔，以起到止血作用。另外凝血功能正常时可形成局部血栓，进一步加强止血效果。付晨薇等^[10]报道，利用宫腔球囊来压迫止血，一方面可避免纱条填塞时因留有空隙或填塞过紧引起的各种并发症，另一方面也避免了取纱条时所引起的再次出血。阮颖清^[11]也认为宫腔水囊操作简便，止血快速且可减少隐性出血，效果显著。

本研究结果显示，宫腔纱条填塞、Bakri球囊填塞和B-Lynch缝合法在止血效果、住院时间、产后感染及子宫复旧方面差异均无统计学意义(P>0.05)，这与Doumouchtsis等^[12]的结论相似。但Bakri球囊填塞的操作时间短于宫腔纱条填塞及B-Lynch缝合术(P<0.01)，提示可将Bakri球囊作为一种应急手段，起到快速压迫止血的作用，即便填塞失败，其能在短时间内减少出血量及减慢出血速度，为进一步的止血处理(如子宫动脉栓塞术)的实施创造机会，从而降低子宫切除率，提高孕产妇的生活质量。

宫缩乏力是引起产后出血的最常见原因，Sergent等^[13]报道有75%~90%的难治性产后出血是由子宫肌收缩和缩复不良，导致血窦不能迅速关闭而出血，即子宫因素。多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、使用镇静药物及心理因素等均可影响子宫收缩^[14]。还有一类原因是由于子宫腔内胎盘附着面血窦开放出血所引起的，即胎盘因素。胎盘因素主要包括前置胎盘和胎盘植入。这两种情况时，往往胎盘种植部位血管丰富,同时胎盘附着处子宫平滑肌组织菲薄、肌纤维收缩力差，出血难以控制，血液浸入至子宫肌层, 还可引起肌纤维的分离、断裂甚至变性^[15]。血液浸润又使得子宫肌层收缩力进一步减弱, 造成恶性循环，导致难治性产后出血。不论子宫因素还是胎盘因素，当出血活跃时若处理时机不当，短时间内无法控制出血情况，就有可能造成产后大出血，致产妇休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生，严重者更造成不可逆的伤害，行子宫切除甚至产妇死亡。因此在胎盘娩出后，对具有产后出血高危因素的产妇和已发生产后出血的产妇应尽早采用有效的止血措施。

本研究表明，止血的成功率与采取何种外科止血方式无关，而与止血措施采取的时机密切相关。产后出血的早期干预显得尤为重要，处理越早止血效果越好。只要能掌握好合适的干预时机，无论是宫腔Bakri球囊、纱条填塞还是B-Lynch缝合均能显著降低产后出血的发生率及减少产后出血量。对于那些具有产后出血高危因素的患者来说，即使出血量未达到500 mL，若仍有出血倾向时宜当机立断，采取有效的止血措施，以控制不良结局的发生。

另外本研究还发现当胎盘因素和子宫因素同时存在时，止血的失败率会更高。因此当产妇存在混合因素时，在分娩前就应做好产后出血的抢救预案，产时应及时按摩子宫及应用多种宫缩剂，并根据出血原因、术者的经验和技能熟练程度，尽早采取相应外科止血措施来控制产后出血量，以挽救患者生命并尽量保存患者生育能力。