2016, Vol. 37
2. 第二军医大学海军医学系流行病学教研室, 上海 200433
2. Department of Epidemiology, Faculty of Navy Medicine, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是我国主要公共卫生问题之一，全国约有9 400万感染者，占全世界HBV感染者的1/3左右[1]。90%的儿童期HBV感染会发展成慢性感染，而慢性乙肝感染者中约有40%最终发展成肝硬化和肝细胞癌[2]。近年来，外来务工人员及其子女大量涌入上海、北京、广州等大城市务工，作为一个特殊群体，其文化水平较低、家庭经济状况较差、卫生保健意识较弱，在户籍地与居住地往往会断失必要的公共卫生服务，导致外来务工人员子女乙肝疫苗接种存在及时性、完整性等问题，已成为预防控制乙肝的难点。本研究在上海市浦东新区开展外来务工人员子女HBV感染及乙肝疫苗免疫现况调查，为进一步制定相应的预防控制措施提供科学依据。
1 资料和方法 1.1 研究对象2016年3月至4月，从浦东新区外来人口较多的5个城郊结合社区中，均选取外来务工人员子女就读人数较多的幼儿园、小学、初中各1所，每所中小学/幼儿园每个年级选取1个班级，该班级中的非户籍学生/学龄前儿童全部纳入调查对象。经监护人知情同意后，最终共从15所中小学/幼儿园的60个班级中招募有效调查对象1 071名，其中幼儿园184名、小学589名、初中298名(以上调查对象统称为学生)。
1.2 HBV感染及乙肝疫苗免疫调查由经统一培训的社区医生向学生监护人发放并讲解调查问卷内容，由监护人完成问卷填写，社区医生进行质控并回收。调查内容包括调查对象基本情况、自身健康状况、疾病史、生活习惯、家庭内感染情况、乙肝疫苗接种情况等。由统一培训的护士采集学生静脉血并及时送项目实验室检测乙肝两对半[表面抗原(HBsAg)、表面抗体(HBsAb)、e抗原(HBeAg)、e抗体(HBeAb)、核心抗体(HBcAb)]，HBsAb阳性者检测HBsAb滴度(其中42名因血清量不够未进行检测)，HBsAg阳性者检测HBV DNA浓度等。HBsAb滴度分为低水平(10 mIU/mL≤HBsAb＜100 mIU/mL)、正常水平(100 mIU/mL≤HBsAb＜1 000 mIU/mL)、高水平(HBsAb ≥1 000 mIU/mL)。
1.3 实验室检测方法采用ELISA法定性检测乙肝两对半，试剂购自上海科华生物工程股份有限公司，所用仪器为BioTek自动洗板机和BioTek微孔板分光光度计。采用real-time PCR法检测调查对象血清中HBV DNA含量，荧光探针实时定量PCR试剂盒购自上海复星医药(集团)股份有限公司，所用仪器为LightCycler 480。表面抗体定量检测采用化学发光法，所用仪器为Architect i2000SR全自动免疫分析仪。
1.4 统计学处理采用Epi Data 3.1 软件建库，资料录入前经过严格核对，录入后进行资料核查。运用SPSS 22.0软件进行数据处理。定性资料各样本组间分布的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以HBsAg、HBsAb、HBcAb是否阳性为因变量，学生性别、年龄、民族等变量为自变量进行单因素非条件logistic回归分析；进一步将自变量全部纳入，采用前进法进行logistic回归分析。本研究中所有统计学检验均为双侧检验，检验水准(α)为0.05。
2 结 果 2.1 基本情况1 071名学生男女性别比为1∶0.79，平均年龄为(9.9±3.3)岁，来自安徽、河南、江苏3省者居多(549名，51.3%)，其他学生来自贵州、四川、山东等22个省市自治区。民族以汉族为主(970名，90.6%)。学生父母亲职业均以工厂务工为主，分别占43.0%(460/1 071)和38.4%(411/1 071)；文化程度多为高中及以下，分别占87.0%(932/1 071)与90.7%(971/1 071)。学生家庭经济状况(被调查学生家长自我评价)在现住地以中层或中下层为主(807名，75.3%)；居住房屋以租住为主(900名，84.0%)，14.8%(158/1 071)为自购房屋，1.2%(13/1 071)为工厂企业提供的宿舍等房屋。1 071名学生中158名(14.8%)曾经检测过乙肝两对半，其中7名HBsAg阳性。48名(4.5%)学生的家庭成员中有乙肝患者或HBsAg阳性者，主要为学生的父母亲(42名)。
2.2 乙肝疫苗接种情况1 071名学生中，933名(87.1%)接种过乙肝疫苗，其中，10岁以下学生的接种率达到95.3%(550/577)，高于10岁及以上学生[77.5%(383/494)，P＜0.01]；汉族学生接种率高于少数民族学生(P＜0.001)；父母亲文化程度大专及以上的学生的接种率高于父母亲文化程度高中及以下的学生(P＜0.001)，见表 1。1 071名学生中，744名(69.5%)全程接种乙肝疫苗；458名(42.8%)学生在上海接种。
|
表 1 外来务工人员子女乙肝疫苗接种情况 Tab 1 Coverage of hepatitis B vaccination in children of migrant workers |
2.3 乙肝病毒感染情况
1 071名学生中，HBsAg阳性者7名，阳性率0.7%。7名学生中，大三阳(HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性)5名、小三阳(HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性) 2名；男性2名、女性5名，年龄均为12~17岁，12~17岁年龄段阳性率2.5%(7/280)；家庭中无HBV感染亲属的学生HBsAg阳性率仅0.5%(4/879)，低于有HBV感染亲属的学生[6.3%(3/48)；OR=0.07，P＜0.01]；未接种乙肝疫苗学生的HBsAg阳性率为8.5%(4/47)，高于接种乙肝疫苗的学生[0.3%(3/933)；OR=28.84，P＜0.01]；全程接种乙肝疫苗的学生未检出HBsAg，与未全程接种学生的HBsAg阳性率相比差异有统计学意义[2.3%(3/129)，P＜0.01]；上海与其他接种地两组间HBsAg阳性率差异无统计学意义，见表 2。7名HBsAg阳性学生中，4名学生HBV DNA≥107 copies/mL，3名HBV DNA＜103 copies/mL。Logistic回归分析结果表明，年龄与家庭中是否有HBV感染亲属为学生HBsAg阳性的影响因素，见表 3。
|
|
表 2 外来务工人员子女乙肝血清学标记物影响因素的单因素非条件logistic 回归模型分析 Tab 2 Single-variable logistic regression analysis of factors influencing HBV serological markers in children of migrant workers |
|
|
表 3 外来务工人员子女乙肝血清学标记物影响因素前进法logistic 回归模型分析 Tab 3 Forward logistic regression analysis of factors influencing HBV serological markers in children of migrant workers |
1071名学生中，HBcAb阳性者18名，阳性率1.7%。18名学生中，男性6名，HBcAb阳性率1.0%(6/598)，女性12名，阳性率2.5%(12/473)；随学生年龄的增长，HBcAb阳性率逐步上升(P＜0.01)，3~4岁、5~9岁、10~14岁、15岁及以上阳性率分别为0(0/74)、0.2%(1/503)、2.2%(9/401)、8.6%(8/93)；少数民族学生的HBcAb阳性率高于汉族(OR=6.49，P＜0.001)；家庭中无HBV感染亲属的学生的HBcAb阳性率为1.3%(11/879)，低于有HBV感染亲属的学生[6.3%(3/48)；OR=0.19，P＜0.05]；未接种乙肝疫苗学生的HBcAb阳性率高达17.0%(8/47)，高于接种乙肝疫苗的学生[1.0%(9/933)；OR=21.06，P＜0.001]；未全程接种乙肝疫苗学生的HBcAb阳性率为3.9%(5/129)，高于全程接种学生[0.5%(4/744)；OR=7.46，P＜0.01]；上海与其他接种地两组间HBcAb阳性率差异无统计学意义，见表 2。Logistic回归分析结果表明，年龄、性别、民族为学生HBcAb阳性的影响因素，见表 3。
2.4 乙肝疫苗免疫后抗体水平情况1 071名学生中，HBsAb阳性者363名，阳性率33.9%；5~14岁学生的HBsAb阳性率为31.5%(285/904)，低于5岁以下的学生[54.1%(40/74)；OR=0.39，P＜0.001]，15岁及以上学生的HBsAb阳性率40.9%(38/93)；少数民族学生的HBsAb阳性率为49.5%(50/101)，高于汉族学生[32.3%(313/970)；OR=2.06，P＜0.001]，见表 2。HBsAb滴度为低水平的比例随年龄增大而降低，正常水平与高水平的比例随年龄增大而升高(P＜0.01)，HBsAb滴度水平与民族不相关，见表 4。
|
|
表 4 不同年龄与民族外来务工人员子女HBsAb滴度水平 Tab 4 HBsAb titer levels in different ages and nationalities of children of migrant workers |
3 讨 论
2010年第六次全国人口普查数据显示，我国0~17 岁流动儿童总数高达3 581万[3]，上海市0~14岁外来儿童总数76.6万，占上海市0~14岁常住人口的38.6%[4]。这些儿童大都是跟随外来务工人员父母来上海居住，该人群居住环境及个体营养状况相对较差，在流动过程中容易断失必要的公共卫生服务，成为乙肝等传染病传播的高危人群。儿童感染HBV后容易发生慢性化，经过一系列进化过程最后诱导发生肝硬化和肝细胞癌[5~8]。
浦东新区作为上海经济高速发展地区，有大量的外来务工人员及其子女，本次调查研究结果显示，浦东新区外来务工人员子女乙肝疫苗接种率为87.1%，与浙江、广东等地调查结果基本一致，远低于上海市户籍儿童接种率[9~11]。但10岁以下外来务工人员子女的接种率达到95.3%，已接近上海市户籍儿童接种水平，这种变化与全国乙肝疫苗接种率近20年大幅度提升一致[12]。本研究还发现少数民族外来务工人员子女接种率较低，可能与少数民族外来务工人员子女多来自于接种率相对较低的贵州、云南、四川等中西部地区有关[12];父母亲文化程度低的外来务工人员子女接种率较低，这主要是由于低文化程度人群对乙肝的了解和认识不足，对于接种乙肝疫苗和防范乙肝感染的认识程度不够，预防保健意识淡薄[13]。
本研究显示，浦东新区外来务工人员子女HBsAg阳性率0.7%，低于2014 年中国疾病预防控制中心全国乙肝血清流行病学调查的5~14 岁HBsAg阳性率(0.94%)[14]，较浦东新区2006年外来务工人员子女HBsAg阳性率(4.0%)大幅下降[15]。HBcAb阳性是HBV曾感染或感染期出现的标志，提示可能存在隐匿性HBV感染[16]，本研究结果HBcAb阳性率为1.7%，低于浦东新区2006年相关调查结果[15]。上述结果均提示近年浦东新区采取的加强外来儿童预防接种管理与服务、2009年起为15岁以下人群补种乙肝疫苗、加强乙肝预防控制宣传教育等措施效果显著。
本研究显示，HBsAg阳性均发生在12~17岁年龄段，15岁及以上HBcAb阳性率达到8.6%，均表现出随着年龄升高感染率也逐渐升高的趋势，与已有报道 [10, 17] 一致，分析可能原因一是这个年龄段儿童出生在2000年前后，当时接种率相对较低；二是疫苗有效保护时间已过；三是随着年龄增长，接触人群增多，导致被感染机会增加。调查显示家庭中有HBV感染亲属是外来务工人员子女HBsAg阳性的危险因素，符合HBV携带者家庭内的传播和聚集性特点[18]，母婴传播是HBV传播的重要途径之一[19~20]。
HBsAb阳性表示曾经注射过乙肝疫苗产生抗体或曾经感染过HBV而有一定的免疫力。本研究结果显示5岁以下外来务工人员子女的HBsAb阳性率为54.1%，与大连相关研究报道[21] 基本一致，但低于深圳、北京等研究报道(65%左右)[10, 22]。本研究显示外来务工人员子女HBsAb水平在3~14岁时随着年龄增加有所下降，15岁及以上时又随年龄的增长而升高，与国内相关研究结果[23~24] 一致，结合结果中HBsAb滴度低水平比例随年龄增大而降低、正常水平与高水平比例随年龄增大而升高的现象，分析原因可能是完成乙肝疫苗接种的儿童的HBsAb阳性率会随着年龄的增长逐渐降低，但15岁前后儿童社会活动增加，接触HBV的机会增加，继而发生自然加强免疫现象或迟发的免疫回忆反应，可能会使原本HBsAb滴度较低者抗体滴度升高[25]。本研究结果中少数民族外来务工人员子女HBsAb阳性率高于汉族，原因可能与少数民族中HBV感染家庭聚集性较高、HBV基因型不同等有关[1, 26]，具体机制尚待研究。
综上所述，本研究探讨了外来务工人员子女的HBV感染及乙肝疫苗免疫状况，结果建议卫生部门进一步加强外来儿童乙肝疫苗预防接种服务与管理，针对该人群开展健康宣教，提高疫苗接种率。定期开展针对该人群HBV血清流行病学调查，对于调查发现乙肝两对半全阴、家庭中又有HBV感染亲属的建议进行乙肝疫苗补充免疫，对于HBV感染儿童开展相关干预措施，减少儿童HBV慢性感染的风险。
| [1] | YIN J, ZHANG H, HE Y, XIE J, LIU S, CHANG W, et al. Distribution and hepatocellular carcinoma-related viral properties of hepatitis B virus genotypes in Mainland China: a community-based study[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2010, 19: 777–786. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-09-1001 |
| [2] | LI Z, HOU X, CAO G. Is mother-to-infant transmission the most important factor for persistent HBV infection?[J]. Emerg Microbes Infect, 2015, 4. DOI: 10.1038/emi.2015.30 |
| [3] | 国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[EB/OL].(2011-04-28)[2016-06-20]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html. |
| [4] | 上海市第六次全国人口普查领导小组办公室, 上海市统计局. 上海市2010年人口普查资料[M]. 北京: 中国统计出版社, 2012: 165. |
| [5] |
张敏峰, 钱培新, 蒲蕊, 韩雪, 张宏伟, 杨甲梅, 等. 乙肝相关疾病中乙肝病毒核心启动子区变异频率及发病风险评估[J]. 第二军医大学学报, 2013, 34: 929–933.
ZHANG M F, QIAN P X, PU R, HAN X, ZHANG H W, YANG J M, et al. Frequencies and risk of basic core promoter region mutations of HBV in HBV-related liver diseases[J]. Acad J Sec Mil Med Univ, 2013, 34: 929–933. |
| [6] |
杨帆, 刘文斌, 陈蕾, 谭晓洁, 曹广文. 抗乙肝病毒治疗对肝细胞癌进化发育过程的阻滞作用[J]. 第二军医大学学报, 2014, 35: 1293–1298.
YANG F, LIU W B, CHEN L, TAN X J, CAO G W. Anti-HBV treatment delays development and evolution of HCC[J]. Acad J Sec Mil Med Univ, 2014, 35: 1293–1298. |
| [7] |
计晓薇, 牛佳馨, 陈曦, 曹广文. 乙肝病毒整合在肝癌进化过程中的作用[J]. 第二军医大学学报, 2014, 35: 1299–1303.
JI X W, NIU J X, CHEN X, CAO G W. Role of hepatitis B virus integration in evolution of hepatocellular carcinoma[J]. Acad J Sec Mil Med Univ, 2014, 35: 1299–1303. |
| [8] |
曹广文. 以社区为基础的群体医学在恶性肿瘤预防和控制中的重要意义[J]. 第二军医大学学报, 2014, 35: 1–7.
CAO G W. Significance of community-based population medicine in prevention and control of malignant diseases[J]. Acad J Sec Mil Med Univ, 2014, 35: 1–7. |
| [9] | 李海红, 钱丹. 流动儿童监护人乙肝相关知信行状况对乙肝疫苗接种的影响[J]. 中国儿童保健杂志, 2011, 19: 93–94. |
| [10] | 张艳彪, 程锦泉, 郝元涛, 陈伟红, 马智超, 廖玉学, 等. 深圳市流动人口与户籍居民乙肝感染情况比较分析[J]. 中华疾病控制杂志, 2012, 16: 424–427. |
| [11] | 孙宝志, 黄祖星, 陈抒豪, 张吉凯, 杨泽锋, 麦冰, 等. 佛山市流动人口聚集地区流动儿童免疫规划疫苗接种率及影响因素调查[J]. 华南预防医学, 2011, 37: 93–94. |
| [12] | 国家卫生和计划生育委员会.我国控制乙肝成效显著[EB/OL].(2013-07-26)[2016-06-20].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3582/201307/518216575e544109b2caca07fca3b430.shtml. |
| [13] | 徐枫, 鲍勇, 吴寰宇, 任宏, 陈云华, 高淑娜. 乙型肝炎感染危险因素的多因素分析[J]. 中华疾病控制杂志, 2008, 12: 428–430. |
| [14] | 健康报.阻击乙肝疫苗立了头功[EB/OL].(2015-07-27)(2016-06-20).http://www.jkb.com.cn/news/industryNews/2015/0727/374757.html. |
| [15] | 李盛, 张秀英, 张文权, 沈奕峰, 刘俊, 刘青, 等. 473名民工学校学生乙型肝炎血清流行病学调查[J]. 上海预防医学, 2007, 19: 266–267. |
| [16] | BRÉCHOT C, THIERS V, KREMSDORF D, NALPAS B, POL S, PATERLINI-BRÉCHOT P. Persistent hepatitis B virus infection in subjects without hepatitis B surface antigen: clinically significant or purely "occult"?[J]. Hepatology, 2001, 34: 194–203. DOI: 10.1016/S0168-8278(01)81589-0 |
| [17] | 朱一冰, 殷建华, 吉伟, 丁一波, 刘华, 曹广文. 上海宝山区民工子女乙肝流行状况调查研究[J]. 同济大学学报(医学版), 2013, 34: 120–123. |
| [18] | IVANOVSKI L J, DIMITRIEV D. Intra-familial spread of acute Hepatitis B virus infection[J]. Minerva Gas Dietol, 2003, 49: 187–194. |
| [19] |
谢震宇, 傅益飞, 浦蕊, 丁一波, 沈秋霞, 殷建华, 等. 上海市浦东新区乙型肝炎病毒母婴传播的发生率及其影响因素研究[J]. 第二军医大学学报, 2014, 35: 631–636.
XIE Z Y, FU Y F, PU R, DING Y B, SHEN Q X, YIN J H, et al. ncidence of mother to child transmission of hepatitis B virus and its influencing factors in Pudong New Area of Shanghai[J]. Acad J Sec Mil Med Uni, 2014, 35: 631–636. |
| [20] |
谢震宇, 傅益飞, 张爱华, 浦蕊, 丁一波, 孙乔, 等. 乙型肝炎病毒变异在母婴传播中的初步研究[J]. 第二军医大学学报, 2015, 36: 715–721.
XIE Z Y, FU Y F, ZHANG A H, PU R, DING Y B, SUN Q, et al. Hepatitis B virus mutations during mother-to-children transmission: a preliminary study[J]. Acad J Sec Mil Med Univ, 2015, 36: 715–721. |
| [21] | 于淼琛.乙肝表面抗体与年龄的相关研究及影响因素[D].大连:大连医科大学,2014. |
| [22] | 苏彦萍, 王宝兰, 刘秀军. 北京市通州区乙型肝炎病毒感染现况及危险因素研究[J]. 中国预防医学杂志, 2015, 16: 485–489. |
| [23] | 翟祥军, 汪华, 朱凤才, 余家席, 陈胤忠, 邱祥鹏, 等. 江苏省农村地区儿童乙型肝炎疫苗免疫效果及其影响因素研究[J]. 中华流行病学杂志, 2007, 28: 322–325. |
| [24] | 朱轶姮, 佟伟军. 苏州市5岁以下儿童乙肝疫苗免疫应答及持久性分析[J]. 上海预防医学, 2014, 26: 241–243. |
| [25] | ZHU C L, LIU P, CHEN T, NI Z, LU L L, HUANG F, et al. Presence of immune memory and immunity to hepatitis B virus in adults after neonatal hepatitis B vaccination[J]. Vaccine, 2011, 29: 7835–7841. DOI: 10.1016/j.vaccine.2011.07.098 |
| [26] | 闵定玉, 黄文湧, 杨敬源, 蒋芝月, 汪俊华, 杨婷婷, 等. 贵州少数民族人群HBV感染家庭聚集性及影响因素分析[J]. 中国公共卫生, 2016, 32: 183–187. |