女性患者，70岁，主因双季肋区疼痛4个月余，于2016年2月14日收入我院。患者于2015年10月无诱因出现左季肋区疼痛，数日后右侧出现同样症状，无咳嗽、咯血、胸闷等症状。20日起在当地某医院骨科与呼吸科门诊间交替就诊,行腰椎X线检查示：腰椎退变；肺CT检查示肺纹理增多，分别给予口服止痛药物和抗炎治疗疼痛均无缓解。11月23日更换医院就诊，行胸腰椎X线检查(图 1A)，影像报告：脊椎退变，更换止痛药物无效；12月20日胸部X线片示左肋膈角变钝，考虑胸腔积液，给予抗炎后疼痛仍加重。2016年1月17日至第3家医院，行腰椎MRI及红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血常规等检查均显示无异常。1月22日再赴第2家医院，行同位素骨扫描发射型计算机断层成像(emission computed tomography，ECT)示：T₉及右骨盆放射性浓聚；胸椎CT平扫(无重建)示：T₉椎体、椎弓破坏(图 1B)；髋部CT平扫示：右髋关节面欠光滑、右侧半骨盆骨密度不均匀降低(图 1C)，考虑骨转移瘤。但此后1周患者右季肋区疼痛消失，左季肋区疼痛减轻。胸部X线片复查示：左侧肋膈角正常。未能明确诊断，转来我院。入院体格检查：T₉棘突压叩痛，向双侧T₈~T₉神经根分布区放射，左T₈~T₉神经根支配区痛觉过敏，左髋部轻压痛，右髋部无异常。由于患者症状自行缓解，右髋部影像学异常但无阳性体征，不符合恶性肿瘤表现。仔细阅读患者于外院检查的胸腰椎X线片，发现T₈～T₉椎间隙变窄(图 1A)，而不仅仅是影像报告所描述的脊椎退变。结合胸腔积液自行吸收、右髋部影像异常但无症状体征，考虑胸椎、髋臼结核可能，胸腔积液为结核性自行吸收。进一步行胸椎MRI检查示：T₈~T₉椎体及部分椎弓信号异常、局部骨质破坏，椎间隙变窄，周围少许软组织影(图 1D、1E)；胸椎CT平扫+重建示：T₈~T₉椎间隙破坏变窄，相邻终板和T₈、T₉椎体及部分椎弓骨质破坏，周围软组织团块影(图 1F)；考虑胸椎结核侵及附件。骨盆MRI示：右侧髂骨、坐骨结节及耻骨上下支弥漫性不均匀略长T₁及长T₂信号，右侧髋关节间隙变窄，双侧臀肌萎缩，脂肪变，右侧明显；考虑髋臼结核。日测6次体温，最高36.8℃，无夜间盗汗；ESR 22 mm/1 h(正常0~20 mm/1 h)、CRP 3.4 mg/L。诊断：胸椎伴髋臼结核。给予卧床休息，注射用硫酸链霉素100万单位肌注1次/d；利福喷丁胶囊0.45 g、盐酸乙胺丁醇片0.75 g、异烟肼片300 mg，每晨空腹口服。1周后左季肋区疼痛缓解明显，T₉棘突叩击痛减轻。10 d后ESR 10 mm/1 h、CRP 1.8 mg/L。2周后出院；2个月后随访，体格检查阴性，ESR、CRP正常；2016年10月底末次随访，症状无反弹。

图 1 患者影像学资料 A: X线片示T8～T9椎间隙变窄，相邻终板破坏; B: 胸椎CT示T9脊椎破坏，波及椎弓，周围软组织影; C: 髋部CT示右髋关节面欠光滑，密度不均匀性降低(2016年1月26日); D: MRI示T8～T9椎体及部分椎弓异常信号并骨质破坏，T1WI低信号，椎间隙变窄; E: T8～T9椎体T2WI压脂像高信号; F: 胸椎CT+重建示T8～T9椎间隙变窄，相邻椎体侵蚀，周围软组织肿胀，波及椎弓根

约95%的骨关节结核继发于肺结核，典型症状有午后低热、盗汗等，化验有贫血、ESR增快、CRP升高等。儿童和青年多发；脊柱椎结核最多^[1]。脊柱结核分椎体和附件结核，前者多见。椎体结核分中心型和边缘型，中心型病程较缓慢，逐渐波及整个椎体和邻近椎间盘，再侵入邻近椎体；边缘型更易侵犯椎间盘，致椎间隙逐渐变窄^[2]。西方国家结核发病率低，医生经验少，易将脊柱结核误诊为恶性肿瘤^[3]；发展中国家确诊率较高^[4]，但脊柱结核不典型时也会误诊。Meng等^[5]报道1例40岁女性多发脊椎破坏，椎旁无脓肿，PET-CT示多发椎体骨异常代谢，疑骨转移瘤，手术证实为结核。

脊柱肿瘤多见于老年，以转移瘤居多。夜间痛明显，影像检查椎旁阴影多为圆形，多伴椎弓等附件破坏，椎间隙正常。有时全身多处转移，症状多且不会自行缓解，需病理确诊。

本例患者早期按脊柱退变及肺部感染治疗无效，行ECT扫描及CT检查后开始怀疑恶性肿瘤，推测其误诊原因有以下方面：(1)患者年龄70岁，此年龄恶性肿瘤发病率较高，一旦发现骨破坏，易首先考虑恶性肿瘤。(2)无午后低热、盗汗等结核典型全身症状。(3)无结核患者接触史及结核病史。(4)无贫血及ESR、CRP升高等。(5)影像学表现不典型：胸片无陈旧性肺结核病灶；外院胸椎CT检查示无冠矢状面重建，未能观察椎间隙变化，且横断面CT示椎弓、胸肋关节均受累，而脊椎结核很少累及椎弓；髋部CT未发现髋臼病变区寒性脓肿；(6)外院胸腰椎X线片可辨出T₈~T₉椎间隙变窄但影像报告漏报，门诊医师亦未看出。(7)对ECT的片面认识。肿瘤骨转移时，ECT扫描呈阳性，结核时可为阴性。患者ECT示T₉脊椎及右髋臼放射性浓聚，容易先考虑骨转移瘤。实际上，ECT只是反应骨骼血供及代谢变化，放射性浓聚并非恶性肿瘤独有。脊柱结核多为血行播散,初始侵犯部位多在终板、椎体前下部等血供丰富部位；血供增加时，ECT可出现放射性浓聚^[6]。此外，患者临床表现也有不支持恶性肿瘤之处，主要为季肋区疼痛自行缓解；左侧胸腔积液自行消失； ECT示右髋部病变，CT示右髋关节间隙变窄，骨质异常，但无阳性体征；无明显夜间痛。因此，我们首先仔细阅读已有的影像学检查资料，发现胸腰椎X线片示T₈~T₉椎间隙变窄，以此为突破口行进一步检查，最终得以确诊。

本例主要有以下经验教训可供汲取：(1)重视体格检查。患者以季肋区疼痛为主，门诊就诊时均未体格检查。如体格检查发现胸椎棘突压痛，选择行胸椎而不是腰椎影像学检查，能避免走弯路。另外，将阳性体征填写于检查申请单上，供影像医师有的放矢观察，有助于发现病变。(2)重视亲自读片。放射科医师读片水平不一，存在漏报可能。影像报告供参考，不是最终结论。临床医师应结合病史、体格检查，亲自读片从而发现问题，这就要求加强专科领域读片水平。本例胸腰椎X线片放射科医师和临床医师均漏诊。(3)注重查看前期检查资料。患者行胸腰椎X线片检查后，又携带影像检查资料多次就诊，后期接诊医生如结合体格检查查看前期影像资料，有可能发现胸腰椎X线片异常。(4)准确理解影像异常现象。如ECT放射性浓聚并非恶性肿瘤所独有^[6]；脊柱结核附件型可侵及椎弓，也可呈现出放射性浓聚。(5)CT图像重建可避免部分不必要的失误。外院胸椎CT无重建图像，影像信息不全；可能是因为设备水平有限，也可能当时未申请图像重建。(6)全面掌握分析病情。如胸腔积液自行消失，不符合癌性胸水；症状自行减轻，右髋臼ECT浓聚无症状，不支持恶性肿瘤。