结核病是经呼吸道传播、由结核分枝杆菌引起的长期严重危害人类健康的全球性公共卫生问题，是世界上高致命性的传染病之一^[1~2]。我国是全球第二大结核病高负担国家，结核病报告发病人数始终位居法定报告甲、乙类传染病前列^[3]。石柱县位于长江上游地区、重庆东部，三峡库区腹心，是集少数民族自治县、三峡库区淹没县、国家扶贫工作重点县于一体的特殊县份。有研究表明，贫困地区经济落后，地理位置偏远，传染病发病率居高不下，严重影响居民健康^[4]。然而，目前尚未有关于该县结核病防治的研究。本研究通过对该县2005-2014年结核病流行病学特征以及疾病预防与控制中心等结核病定点医疗机构以外的其他各类医疗机构(简称非结防机构)网络直报转诊追踪工作进行回顾性调查分析，旨在为该县制定结核病传播和流行的预防控制措施提供依据。

结核病疫情资料来源于中国疾病预防控制信息系统结核病管理信息系统中2005-2014年石柱县结核病统计报表。人口学资料来源于2005-2014年《重庆市统计年鉴》和《重庆市卫生统计年鉴》。

报告、转诊与追踪程序按《中国结核病防治规划实施工作指南》^[5]相关要求执行。

转诊到位率：非结防机构转诊到位的患者数占同期非结防机构转诊总数的百分比；追踪到位率：一定期间内由非结防机构报告而未到结防机构就诊的患者中，通过结防机构追踪后到达结防机构就诊的结核患者所占的百分比；总体到位率：一定期间内通过非结防机构转诊和结防机构追踪到位的结核患者数占同期非结防机构疫情报告患者总数的百分比^[6]。结核患者确诊数占同期登记患者的比例：非结防机构网络直报结核患者或疑似结核患者到结防机构并确诊患者数占同期结防机构登记结核患者的比例。涂阳结核患者确诊数占同期登记涂阳结核患者的比例：非结防机构网络直报涂阳结核患者或疑似涂阳结核患者到结防机构并确诊为涂阳患者的人数占同期结防机构登记涂阳结核患者的比例。

运用Excel 2007软件建立数据库，按病例资料的性别、职业、年龄进行分类整理，对非结防机构网络直报转诊追踪患者到位情况进行描述性分析。利用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计算构成比，率的比较采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。

石柱县2005-2014年结核患病率和涂阳率总体呈波动下降的趋势。结核患病率由2005年的120.18/10万下降至2014年的57.07/10万，下降了52.51%；涂阳率由2005年的84.14/10万下降至2014年的20.36/10万，下降了75.80%；年平均患病率为97.17/10万，年平均涂阳率为58.04/10万。

在2005-2014年石柱县5 217例结核病例中,男性3 535例,占67.76%；女性1 682例，占32.24%；男性多于女性(χ²=21.900 5，P<0.05)，男女之比为2.10∶1。历年结核患者的性别构成比见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 2005-2014年重庆市石柱县结核患者的性别构成 N=5 217 年份 男性 女性 性别比 病例数n 构成比(%) 病例数n 构成比(%) 2005 418 8.01 199 3.81 2.10∶1 2006 454 8.70 185 3.55 2.45∶1 2007 436 8.36 216 4.14 2.02∶1 2008 439 8.41 187 3.58 2.35∶1 2009 369 7.07 169 3.24 2.18∶1 2010 322 6.17 157 3.01 2.05∶1 2011 304 5.83 151 2.89 2.01∶1 2012 308 5.90 167 3.20 1.84∶1 2013 274 5.25 148 2.84 1.85∶1 2014 211 4.04 103 1.97 2.05∶1 总计 3 535 67.76 1 682 32.24 2.10∶1

表 1 2005-2014年重庆市石柱县结核患者的性别构成

2005-2014年石柱县5 217例结核患者中以农民为主，占77.42%；其次是学生，占6.40%。

对石柱县2005-2014年结核患者的年龄分布特征进行分析，结果显示，除0~14岁组(9例)病例数较少外，其余各年龄组均有患病，其中病例数最多的是35~44岁组，有1 020例，占19.55%；其次是55~64岁组(843例)和25~34岁组(835例)，分别占16.16%和16.01%。

表 2显示，2005-2014年10年间石柱县非结防机构网络直报结核及疑似结核患者有3 507例，其中重报698例，实际报告患者2 809例；转诊到结防机构1 095例,转诊到位率38.98%;结防机构追踪到位578例,追踪到位率20.58%;转诊与追踪总体到位1 673例,总体到位率59.56%；转诊到位率从2005年的2.21%大幅度提高到2009年的63.33%，而2010-2014年间的转诊到位率呈现下降趋势，由2010年55.64%下降至2014年的33.88%；2005-2014年间的追踪到位率波动在13.33%~30.54%。

表 2 (Tab 2)

表 2 2005-2014年重庆市石柱县结核患者转诊及追踪到位情况 年份 网络直报n 实际报告n 转诊到位 追踪到位 总体到位 人数n 到位率(%) 人数n 到位率(%) 人数n 到位率(%) 2005 182 181 4 2.21 31 17.13 35 19.34 2006 457 334 69 20.66 102 30.54 171 51.20 2007 443 260 50 19.23 59 22.69 109 41.92 2008 319 255 161 63.14 34 13.33 195 76.47 2009 311 240 152 63.33 38 15.83 190 79.17 2010 321 275 153 55.64 48 17.45 201 73.09 2011 383 327 163 49.85 70 21.41 233 71.25 2012 388 339 130 38.35 73 21.53 203 59.88 2013 358 294 110 37.41 60 20.41 170 57.82 2014 345 304 103 33.88 63 20.72 166 54.61 总计 3 507 2 809 1 095 38.98 578 20.58 1 673 59.56

表 2 2005-2014年重庆市石柱县结核患者转诊及追踪到位情况

2005-2014年间共计1 136例非结防机构网络直报结核及疑似结核患者没有被结防机构追踪到位，追踪未到位的主要原因是外出(491,43.22%)、无追踪信息(420,36.97%)及拒绝就诊(119,10.48%)，因其他原因未追踪到位的共106例(地址不详5例，死亡27例，查无此人74例)。

石柱县结防机构对总体到位的1 673例结核及疑似结核患者进行检查诊断，到位后活动性结核确诊率75.13%(1 257/1 673)。到位后确诊的1 257例活动性结核患者中，确诊涂阳815例,占64.84%。确诊的活动性结核1 257例占石柱县同期登记活动性结核5 217例的24.09%；确诊的涂阳结核815例占同期登记涂阳结核患者3 116例的26.16%。见表 3。

表 3 (Tab 3)

表 3 2005-2014年重庆市石柱县非结防机构网络报告结核到位诊断情况及占同期登记患者的比例 年份 到位数 n 活动性结核患者 涂阳结核患者 确诊数 n 同期登记数 n 占比 (%) 确诊数 n 同期登记数 n 占比 (%) 2005 35 33 617 5.35 23 432 5.32 2006 171 169 639 26.45 116 384 30.21 2007 109 103 652 15.80 64 350 18.29 2008 195 139 626 22.20 100 363 27.55 2009 190 145 538 26.95 103 364 28.30 2010 201 149 479 31.11 120 352 34.09 2011 233 159 455 34.95 107 282 37.94 2012 203 129 475 27.16 92 262 35.11 2013 170 123 422 29.15 60 215 27.91 2014 166 108 314 34.39 30 112 26.79 总计 1 673 1 257 5 217 24.09 815 3 116 26.16

表 3 2005-2014年重庆市石柱县非结防机构网络报告结核到位诊断情况及占同期登记患者的比例

根据全国结核病诊断标准并结合临床表现、胸片及痰涂片检查，石柱县10年来共确诊结核患者5 217例，其中涂阳患者3 116例，2005-2014年结核患病率和涂阳率总体呈波动下降的趋势。这与自2005年以来，重庆市结防部门全面严格执行现代结核病控制策略(DOTS)有关。从结核患者性别分布情况来看，男性明显多于女性，与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告^[3]一致。其原因可能是男性作为家庭主要劳动力，身心压力大，接触的人群杂、广，同时卫生意识较女性差，更容易被感染。在各类职业中，农民结核病患者构成比最高，占77.42%；其次为学生，占6.40%。石柱县为农村人口大县，农业人口众多，截至2014年石柱县农村人口占总人口的68.18%^[7]。有研究表明，农村家庭经济条件差是结核病的重要危险因素^[8]。贫困地区的患病率明显高于其他地区,结核病与贫困互为因果^[9]。其原因可能与贫困地区少数民族家庭经济状况差、农村生活水平有限、农民自我保健意识不强及卫生观念落后有关，进而导致结核病在家庭和周围人群传播。此外，学生患病构成比也较高，分析原因如下：首先，学校是人口集中的场所，青少年正处生长发育的时期，是结核病的易感人群；其次，学生对结核的预防意识相对薄弱，易发生结核的流行。建议石柱县教育部门增加健康教育和健康促进课程，采取利于健康教育与健康促进目的实现的多元化健康教育模式^[10]，增强学生对结核病的认识。本研究结果还显示，0~14 岁组结核患病率构成比较低，这与近年来石柱县加强新生儿卡介苗的预防接种、提高群体免疫力可能有密切关系。25~64岁年龄段的结核患者占总结核患者的32.16%，说明中青年人群生活工作在公共场所，易发生结核蔓延。

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，93.1%有症状的结核患者首诊于综合医院、乡镇卫生院及私人诊所等非结防机构，首诊单位为结防机构者仅占6.9%，尽管比2000年提高了2.5个百分点，但仍然很低^[3]。因此，社区和综合医院等非结防机构仍然是当前结防工作中发现结核患者的重要来源。2005-2014年，石柱县非结防机构网络直报结核及疑似结核患者转诊到位率为38.98%，低于全国平均水平^[11~12]；有高达60%的患者在非结防机构转诊后未到结防机构就诊，说明石柱县非结防机构转诊工作有待于进一步加强。一方面，在非结防机构转诊过程当中，患者转诊前的宣教常被忽视^[13]，导致患者未能理解转诊的必要性从而不主动至结防机构就诊；另一方面，石柱县结防机构是石柱县疾控中心下设的科室，患者对此结防专业机构不够了解。而综合医院设备齐全，在人群中的认知度和威信力远远高于结防机构，患者会觉得在综合医院就诊更加安全可靠，进而不到结防机构就诊。此外，因为大部分结核患者和疑似结核患者都是农民，对结核病防治相关知识了解甚少，且因为经济困难、交通不便、外出务工等原因不愿意到结防机构就诊，更愿意就近、方便就诊。所以，结防机构应积极塑造自身的专业形象，大力宣传公众结核病防治知识，鼓励非结防机构网络转诊工作与年度绩效挂钩，重视转诊前的健康教育，提高医护人员对待转诊工作的责任心。

追踪是结防机构对转诊不到位的结核患者或疑似结核患者开展电话或现场追踪，很大程度取决于非结防机构网络直报信息的真实性和完整性。2005-2014年石柱县结核患者或疑似结核患者追踪到位率为20.58%，1 136例没有被结防机构追踪到位，未追踪到位的原因中外出占43.22%，其次是无追踪信息和拒绝就诊，分别占到36.97%、10.48%。首先，石柱县外出务工人员众多，这一部分人外出后，更换联系方式，无法进行追踪；另一方面，我国传染病报告法(2004年开始)要求，所有医疗机构均必须对前来就诊的所有结核患者和疑似结核患者进行网络直报，详细填写转诊单，并将患者转诊至其属地的结防机构，但现在大部分医院，特别是经济落后、偏远地方的医院或社区常出现不填写或者不完整填写转诊单的情况，导致无有效追踪信息；也可能是由于结防机构人员为了降低追踪工作压力，扩大了无有效追踪信息的范围。另外，个别患者缺乏对结防机构的认识，加之经济困难，或者部分患者害怕社会歧视，不愿到结防机构就诊。

从结防机构对转诊、追踪到位患者的核实诊断结果可以看到,到位的结核患者或疑似结核患者中75.13%(1 257/1 673)被确诊,其中64.84%(815/1 257)确诊为涂阳结核,到位后确诊的活动性结核数占同期登记活动性结核患者数的24.09%，确诊涂阳数占同期登记涂阳数的26.16%。说明非结防机构对结核患者检出率较高,在患者的发现中起重要作用，所以非结防机构的转诊和结防机构的追踪是发现结核患者的一个重要途径。但石柱县的追踪到位率和总体到位率均低于全国平均水平(全国2010年追踪到位率73.4%，总体到位率86.5%^[11])，说明石柱县结防机构和非结防机构的合作(简称医防合作)还有待提高。现今，结核患者的治疗已实现高治愈率^[14]，因此加强医防合作，促进转诊追踪工作的落实，对结核病疫情控制至关重要。下一步工作应在非结防机构设立专门的防痨组织，并有专人负责结核疫情的登记、报告工作,确保转诊记录完整、准确。结防机构定期对其网报进行督导，防止错报、漏报。

综上所述，石柱县今后结核病防治工作的重点应放在男性、农民人群，并应继续推行DOTS。针对石柱县农民偏多的情况，结防机构可定期下乡开展结核病防护知识讲座，就结核的传播方式、预防措施、治疗疗程、免费药物发放等目前关注不够的知识点进行重点介绍。同时加强其自身建设，提升结防机构在群众中防控结核病的形象。要提高结核患者的转诊、追踪到位率，就需要及时、准确地在网络直报系统中报告患者的详细信息，提高报告卡填写的准确性和完整性^[15]。建议把医防合作工作的重点放在对非结防机构首诊医生的培训上^[16]，并将之纳入卫生部门的绩效考核指标，提高非结防机构及其医务人员对结核病患者转诊工作的重视程度，进而提高患者转诊、追踪到位率。