偏侧舞蹈病-偏侧投掷症(hemichorea-hemiballismus, HC-HB)以单侧肢体持续性舞蹈样或投掷样不自主运动为临床表现特征, 常由对侧基底节(尤其是丘脑底核、尾状核和壳核)或其联系纤维的病变所致^[1]。急性脑卒中是HC-HB最常见的病因，此外感染、药物、代谢异常、神经变性疾病、肿瘤和糖尿病非酮症高血糖也可引发此病^[2]。非酮症高血糖诱发的HC-HB较为罕见，现报告第二军医大学长海医院诊治的5例非酮症高血糖伴发的HC-HB的临床表现、影像学特征，并探讨其发病机制。

收集第二军医大学长海医院临床确诊的非酮症性高血糖伴发HC-HB住院患者5例，其中男性1例、女性4例，年龄65~83(76.6±7.2)岁。所有患者均无家族史。发病4~24 d入院。参考WHO (1999)糖尿病诊断标准，5例患者均确诊为糖尿病，其中3例有糖尿病史，病程1个月至3年；2例入院后确诊糖尿病。1例因咳嗽、发热就诊于当地医院，输5%葡萄糖液后血糖升至20 mmol/L。2例有上呼吸道感染、胃肠炎病史。2例合并高血压，1例合并高脂血症，1例有冠心病、风湿性心脏病、左房室瓣狭窄、心房纤颤和心功能不全史。本组病例均排除Huntington舞蹈病及肝豆状核变性、一氧化碳中毒、脑梗死及药物等原因导致的舞蹈病。

患者入院后均行血尿粪常规、血生化、血清铜、铜蓝蛋白、甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白、抗“O”、自身免疫抗体、红细胞沉降率、心电图、胸片、颅脑CT、颅脑MRI等检查。

MRI检查：采用GE或西门子1.5T MRI仪器，头颅正交线圈，选取常规扫描序列，T₁WI和T₂WI横断位，FLAIR序列冠状位；部分患者同时增加弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)。CT检查：采用CT机进行常规横断位扫描，层厚6 mm。

5例均为急性起病。3例表现为左侧偏侧舞蹈症，1例表现为右侧偏侧舞蹈症，1例表现为全身性舞蹈症。主要为受累的肢体快速、大幅度不规则的舞蹈样运动，伴同侧面部挤眉弄眼、呶嘴、转颈等不自主运动; 全身性表现为四肢和面部不自主运动，左侧为著。舞蹈动作于睡眠中消失，清醒时出现，紧张时加重。神经系统检查：颅神经未见异常；患侧肢体持续性舞蹈样不自主运动，表现为各关节不自主交替伸屈、内收、外展及扭转，同侧面部挤眉弄眼、呶嘴等；患侧肌张力减低，肌力正常；病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。

患者病程中最高血糖18.6~44.6 (26.6±10.5) mmol/L，入院后经过治疗，控制空腹血糖6.8~9.4 (7.7±1.0) mmol/L。尿酮体检测呈阴性。2例患者行动脉血气分析，未见异常。自身免疫抗体检测均阴性，抗“O”正常，C反应蛋白正常。风疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒IgM均阴性。5例均行胸部CT检查，其中2例显示肺部轻度炎症。

3例行脑脊液检查，白细胞数均正常，蛋白水平均增高(0.77~0.8 g/L)，IgG水平均增高(70.4~119.0 mg/L)，1例IgG指数增高(0.82)，2例鞘内IgG合成率增高(12.56、22.55 mg/24 h)。病毒抗体、细菌培养、结核抗体及墨汁染色均阴性，未找到恶性细胞。

3例行头颅CT检查。其中1例头颅CT显示双侧基底节高密度，6个月后复查CT双侧基底节高密度消失；1例对侧基底节高密度；1例基底节未见异常。3例均可见脑白质变性、陈旧性腔隙灶。1例行CT血管造影(CTA)，提示未见颅内动脉狭窄，灌注正常。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 HC-HB患者临床和影像学资料 病例 性别 年龄 (岁) 最高血糖水平 cB/(mmol·L-1) 症状 头颅MRI 头颅CT 1 女 83 20.0 全身性 发病2 d时，双侧苍白球和壳核长T1加权像高信号、T2 加权像等信号 双侧基底节高密度，6个月后 复查呈等信号 2 女 82 24.7 左侧HC 发病2周时，右侧苍白球T1加权像高信号、T2加权像等 信号；2周后复查右侧苍白球、壳核，T1加权像高信号 明显增大，T2加权像稍高信号，轻度强化 基底节未见异常 3 女 77 25.5 右侧HC 发病2 d时，左侧壳核T1加权像高信号，T2加权像等信 号；13个月复查T1加权像高信号消失，DWI低信号 4 男 76 18.6 左侧HC 右侧壳核、苍白球和尾状核T1加权像高信号、T2加权像 等信号，病灶轻度强化，DWI未见明显高信号 5 女 65 44.6 左侧HC 发病18 d右侧壳核片状T1加权像高信号、T2加权像低 信号，DWI无弥散受限 发病5 d，右侧壳核点状高密 度；发病20 d，CTA未见颅 内动脉狭窄，灌注正常 HC:偏侧舞蹈症; HB:偏侧投掷症；DWI:弥散加权成像; CTA: CT血管造影

表 1 HC-HB患者临床和影像学资料

5例患者均行头颅MRI检查(表 1)。其中4例患者MRI对侧基底节T₁加权像呈高信号，1例双侧基底节T₁加权像呈高信号，无水肿或占位效应；4例T₂加权像为等信号，1例T₂加权像呈稍高信号；1例DWI未见明显高信号，1例DWI无明显弥散受限；2例增强后均可见病灶轻度强化(图 1)。5例均累及壳核，3例同时累及苍白球，1例同时累及尾状核。5例均可见不同程度脑白质变性、陈旧性腔隙灶。1例右侧颞叶陈旧性梗死灶，磁共振血管造影(MRA)显示双侧颈内动脉轻度狭窄。

图 1 头颅MRI检查典型影像 A：头颅MRI T1加权像显示右侧壳核、苍白球和尾状核头部高信号；B：MRI T2加权像显示为等信号；C：MRI DWI未见弥散受限；D：MRI增强扫描病灶稍强化

1例2周后复查头颅MRI显示病灶扩大，累及右侧苍白球、壳核，T₁加权像高信号，T₂加权像稍高信号。1例13个月后复查头颅MRI显示T₁加权像高信号消失，DWI显示低信号。

5例患者经控制血糖并给予氟哌啶醇(1例加服奥氮平)治疗后，舞蹈样动作症状于3周内基本控制，1例13个月时复查MRI显示病灶已消失，但仍有轻度舞蹈样动作，需服用小剂量奥氮平控制。

非酮症高血糖性HC-HB是一种是以单侧肢体持续性舞蹈样、投掷样不自主运动为特征的罕见疾病。Bedwell在1960年首次报道高血糖相关的HB-HC^[3]，随后其他学者发现HB-HC常见于老年女性，尤其亚洲人，发病时血糖通常>10 mmol/L，酮体阴性，多发生于老年糖尿病患者，也可为糖尿病的起始表现^[4]。本组病例中以老年女性为主，均为急性起病，4例累及单侧肢体和面部，1例为全身性舞蹈病，病前均有非酮症高血糖，最高血糖达到44.6 mmol/L。部分患者发病前曾有感染史，这在以往报道中少见。

非酮症高血糖性HC-HB的CT和MRI特征已有较多报道，本组5例患者MRI均可见壳核T₁加权像高信号，部分患者累及苍白球和尾状核，T₂加权像多表现为等信号，增强后轻度强化。以往报道脑MRI典型表现为对侧基底节T₁加权像高信号，壳核更常受累；无水肿或占位效应病灶，部分病灶可扩展至中脑；T₂加权像和FLAIR像则多变，可表现为低信号、高信号或等信号，异常信号可持续数月^[4]。对这种特征性影像学表现有各种学说解释，包括急性梗死、片状出血、髓鞘溶解、钙沉积、继发代谢异常的氨基丁酸和乙酰胆碱合成减少，或高黏滞和血管性水肿等^[5]。Chang等^[6]测得此类患者高密度灶的CT值为40~50 HU，认为有出血可能。但与常规血肿不同的是，病灶局限于壳核和尾状核，并不累及丘脑和内囊等周围组织，无占位效应。MRI表现不支持片状出血的病变性质，因为纹状体T₁加权像高信号代表高铁血红蛋白(出血亚急性期)，T₂加权像上也应表现为高信号，而本组病例和其他以前报道的病例中基底节病灶T₁加权像呈高信号，而T₂加权像以等信号为主，DWI无明显改变。MRI磁敏感加权成像(SWI)也不支持片状出血^[7]。磁共振波谱分析(MRS)表现为N-乙酰天冬氨酸(NAA)降低、胆碱(Cho)增高，提示有神经元的丢失、胶质细胞增殖^[8]。而且，高信号壳核活检显示仅有轻度胶质细胞增殖和空泡形成或肥大星形细胞增殖，没有铁或钙沉积^[9]。活检所见结合单光子发射断层成像(SPECT)和MRS表现，提示纹状体病灶机制可能是大脑中动脉外侧纹状体分支供血不足导致轻度缺血^[10]，但是T₁加权像高信号和DWI未见弥散受限，不支持缺血。我们经治的3例患者起病前有发热等感染病史，其脑脊液检查均有蛋白和IgG水平增高，2例鞘内IgG合成率或IgG指数增高；5例中2例增强扫描病灶轻度强化。提示血脑屏障破坏和非特异性炎症可能参与HC-HB的发病。

非酮症高血糖HB-HC的鉴别诊断包括临床表现与CT、MRI特征相似的疾病。临床表现为急性起病的HB-HC最常见为缺血性或出血性卒中，其次为HIV并发症、血管炎、中枢神经系统狼疮、占位性病变和药物诱发(抗癫疒间药物、左旋多巴、口服避孕药和神经安定药)等^[11]。本组病例中，根据CT和MRI特征性表现和实验室检查、病史有助于鉴别。对于MRI表现，必须考虑到其他原因导致的基底节T₁加权像高信号，如中毒性、代谢性或变性疾病，最常见的是慢性肝性脑病，长期肠外营养时锰中毒、心脏复苏后脑病、低血糖性昏迷、甲状腺功能低下等也可有类似表现^[12]。这些疾病常累及双侧基底节，而高血糖性HB-HC常累及单侧、少数累及双侧(如本组中的1例)，但肝性脑病和锰中毒特征性T₁加权像高信号最常见于苍白球，而高血糖性HB-HC常累及壳核。

非酮症高血糖性HB-HC患者的临床预后常较好，症状在控制血糖后数小时、数天和数周后自发缓解^[1]。因此，控制血糖是基本治疗方法。然而，20%患者症状持续3个月以上，对这些病例进行相应的药物治疗可以改善症状，临床上常用药为氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等，有时可合并应用苯二氮卓类药物，如氯硝西泮、地西泮等^[1]。本组4例经过有效控制血糖和小剂量氟哌啶醇、1例加用奥氮平，不自主症状均得到有效控制。另外，基底节高信号表现是可逆的，数月后CT和MRI表现可完全消失，这种表现消失常较临床病程慢^{[4, 13]}。本组病例中1例患者2周后复查MRI显示病灶较前明显扩大，1例6个月复查CT显示病灶高密度消失，1例13个月后复查MRI显示病灶消失，但仍有HC-HB症状，提示影像学病灶消失与临床症状消失并不一致。

总之，非酮症性高血糖、HB-HC和MRI显示对侧基底节T₁加权像高信号构成非酮症高血糖性HB-HC这一罕见疾病的特征性三联征。早期认知这种综合征并及时治疗很重要，纠正基础高血糖和短期应用氟哌啶醇可很快改善症状而不留后遗症。随着对该病认知水平的提高，有望使更多的患者得到及时诊治，对其发病机制的研究也将进一步深入。