胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，由于早期胃癌缺乏特异性临床症状，多数患者在发现时已处于中晚期，导致胃癌患者的5年生存率较低^[1-2]。近年来，中医药治疗在中晚期胃癌的临床治疗中被广泛采用^[3]。第二军医大学长征医院中医科的经验方--消痰散结方已运用于临床多年。本研究拟采用非随机同期对照试验研究，从患者的生存质量、毒性反应等方面评价以消痰散结方为基础的中药复方辨证治疗和氟尿嘧啶类药物化疗对中晚期胃癌的治疗效果。

病例来源于2012年7月1日至2015年1月31日期间在第二军医大学长征医院中医科、普外科、肿瘤科接受相应治疗的胃癌病例，按以下诊断标准、纳入标准、排除标准筛选患者。诊断标准：符合《临床诊疗指南：肿瘤分册》中胃癌的诊断标准^[4]，经手术或者胃镜病理学证实，并依据国际抗癌联盟(UICC)第5版胃癌TNM分期法进行临床病理分期。纳入标准：由病理学明确诊断为胃癌的患者；胃癌TNM分期为Ⅱb~Ⅳ期，接受胃癌根治术(R0)后的患者或者晚期胃癌；卡氏(KPS)评分≥60分；预计生存期3个月以上；签署知情同意书，并接受长期随访；骨髓和心肝肾等功能正常。排除标准：伴有严重心脏病、呼吸衰竭、肾功能不全、1个月内明显消化道出血等原发疾病的患者；中枢神经系统疾病、骨髓功能抑制、严重活动性感染；大量腹水；正在接受其他抗癌治疗或药物临床试验者；不愿或无法服用中药或不能耐受化疗3个月以上者；KPS评分 < 60分，预计生存期 < 6个月；妊娠及哺乳期妇女。中止标准：若出现不可耐受的毒性反应而导致无法继续服药者，或者主动要求退出者，则提前中止或退出试验。

采用非随机同期对照试验方法，依据自愿原则，将符合上述标准的患者分为中药组和化疗组。中药组：接受以消痰散结方为基础的复方中药辨证治疗；化疗组：同期接受氟尿嘧啶类化疗药物治疗。

中药组：基本处方由消痰散结的药物制南星15 g、制半夏15 g、山慈菇10 g、鸡内金15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g组成，由长征医院中药房提供，药物来源可靠，药物质量有保证，按既往工艺方法制备成水煎剂，每剂300 mL，生药浓度为44.5 g/L；每日服1剂，分2次服，早晚各1次。每1~2周均由长征医院中医科魏品康教授亲自辨证，根据患者具体症情，在消痰散结方基础方上辨证加减、调整用药，并记录具体用药时间。入组后晚期胃癌患者至少接受连续3个月及以上的消痰散结方中药治疗，胃癌根治术患者则在入组后开始接受连续6个月及以上的消痰散结方中药治疗。

化疗组：接受氟尿嘧啶类药物化疗，并依据术后TNM分期、是否有复发和转移、体能状态、年龄等可联合运用铂类、蒽环类或紫杉类化疗药物。3~4周为1个周期。胃癌根治术后患者化疗6个周期，晚期患者3~6个周期。如入组后未能完成化疗者，则记录原因。

(1)一般项目：每2周监测生命体征(血压、心率、呼吸及体温)以及身高、体质量等；(2)安全性指标：每2周检查血常规、尿常规、粪常规+隐血(OB)、肝肾功能、电解质、心电图等；(3)生存质量判定：治疗前后按照欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)生存质量调查问卷(QLQ-C30)中文版评分^[5]进行疗效判定；(4)体能状态判定：采用KPS评分进行判定。治疗后KPS评分较治疗前提高>10分为“提高”，降低>10分为“降低”，变化≤10分为“稳定”，将“稳定”和“提高”共同定义为“体能状态良好”；(5)体质量管理：治疗后的体质量较治疗前增加≥1 kg为“增加”，减轻>1 kg为“下降”，变化 < 1 kg则为“稳定”，将“稳定”和“增加”统一定义为“体质量稳定”；(6)毒性反应判定：依据抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准(WHO标准)进行分度，分为0~Ⅳ度。

应用SPSS 16.0软件进行统计学处理。计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，两组间比较采用χ²检验和Fisher精确概率法；单向有序等级资料采用非参数检验。检验水准(α)为0.05。

共有80例中晚期胃癌患者纳入本研究。4例分入化疗组的患者因体质弱，无法耐受化疗、不能坚持至少3个疗程而被剔除；中药组没有患者被剔除或退出研究。故中药组40例，化疗组36例。两组性别、年龄、KPS评分等基线资料差异无统计意义(P>0.05)。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组患者的基线资料 Tab 1 Basic characteristics of patients in the two groups Characteristics XTSJ group N=40 Chemotherapy group N=36 P value Male/female n/n 21/19 15/21 0.345 Age (year), x±s 61.35±11.15 60.14±10.73 0.711 Body weight m/kg, x±s 65.03±11.02 60.95±10.06 0.358 KPS score x±s 88.75±3.35 88.89±3.19 0.712 Primary tumor site n(%) 0.828   Cardiac/gastric fundus 20(50.00) 16(44.44)   Gastric body/antrum 15(37.50) 16(44.44)   Diffuse gastric cancer 5(12.50) 4(11.11) Pathological type n(%) 0.450   Highly differentiated adenocarcinoma 15(37.50) 12(33.33)   Poorly differentiated adenocarcinoma/mucinous adenocarcinoma/signet ring cell carcinoma 25(62.50) 24(66.67) TNM stage 0.498   Ⅱb-Ⅲ 20(50.00) 17(47.22)   Ⅳ 20(50.00) 19(52.78) Surgery 0.921   Radical resection 24(60.00) 22(61.11)   Palliative/non-surgical/laparotomy 16(40.00) 14(38.89) XTSJ: Xiaotan SanjieDecoction; KPS: Karnofsky performance status

表 1 两组患者的基线资料 Tab 1 Basic characteristics of patients in the two groups

治疗前，中药组与化疗组相比，QLQ-C30量表中各项子项目评分差异均无统计学意义。治疗后，两组“角色功能”和“疼痛症状”子项目评分差异无统计学意义，其余子项目评分差异均具有统计学意义(P < 0.05)，尤其是在改善疲倦、失眠、食欲不振、恶心呕吐和情绪等症状上，中药组优于化疗组。另外，由“经济困难”子项目评分可见，中药组的治疗费用低于化疗组(P < 0.05)，未增加患者的经济负担；在总体健康状况方面，中药组优于化疗组(P < 0.05)。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组患者治疗前后QLQ-C30评分比较 Tab 2 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups before and after treatment x±s Indicator XTSJ group n=40 Chemotherapy group n=36 Before treatment After treatment Before treatment After treatment Physical funtcion 70.33±6.03 83.83±7.97* 70.19±7.21 55.19±10.16 Role function 68.75±9.11 80.00±5.99 71.94±7.49 76.94±7.86 Shortness of breath 38.33±12.05 18.33±18.41* 39.81±13.38 37.04±17.42 Pain 31.25±11.44 23.33±12.96 29.17±12.20 29.17±12.83 Tiredness 40.00±9.68 11.39±13.66* 40.43±7.10 26.54±15.78 Insomnia 42.50±18.47 11.67±16.10* 40.74±16.16 35.19±19.43 Loss of appetite 51.67±22.58 10.00±15.46* 46.30±22.93 31.48±6.03 Nausea and vomiting 25.00±9.99 5.83±9.65* 28.24±8.75 36.57±14.26 Constipation 15.83±16.86 13.33±16.54* 18.52±16.79 29.63±19.15 Diarrhea 43.33±15.47 11.67±17.78* 41.67±14.64 41.67±20.12 Cognitive 52.50±11.04 84.17±13.05* 51.39±12.20 67.59±20.29 Mood 82.29±17.51 47.50±9.47* 77.78±18.68 52.31±5.50 Social function 54.58±13.60 83.75±15.78* 56.94±12.83 68.52±16.32 Economic difficulty 49.17±16.86 20.83±19.52* 42.59±15.14 40.74±14.05 Overall health status 48.54±9.22 72.50±9.84* 47.92±6.72 59.72±10.45 QLQ-C30：Quality of life questionnaire; XTSJ: Xiaotan Sanjie Decoction. * P < 0.05 vs chemotherapy group after treatment

表 2 两组患者治疗前后QLQ-C30评分比较 Tab 2 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups before and after treatment

KPS评分结果显示，治疗后中药组患者的体能状态良好率为100%，高于化疗组(P < 0.05)。见表 3。

表 3 (Tab 3)

表 3 两组患者治疗前后KPS评分变化比较 Tab 3 Comparison of KPS score changes between the two groups before and after treatment Group N Increase n Steady n Decrease n Good performance status n (%) XTSJ 40 16 24 0 40(100.00)* Chemotherapy 36 11 7 18 18(50.00) KPS: Karnofsky performance status; XTSJ: Xiaotan Sanjie Decoction. * P < 0.05 vs chemotherapy group

表 3 两组患者治疗前后KPS评分变化比较 Tab 3 Comparison of KPS score changes between the two groups before and after treatment

治疗后中药组患者的体质量稳定率为95%，中药组在稳定患者体质量方面较化疗组优势显著，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

表 4 (Tab 4)

表 4 两组患者治疗前后体质量评分变化比较 Tab 4 Comparison of body weight changes between the two groups before and after treatment Group N Increase n Stable n Decrease n Stable body weight n (%) XTSJ 40 16 22 2 38 (95.00)* Chemotherapy 36 11 13 12 24 (66.67) XTSJ: Xiaotan Sanjie Decoction. * P < 0.05 vs chemotherapy group

表 4 两组患者治疗前后体质量评分变化比较 Tab 4 Comparison of body weight changes between the two groups before and after treatment

研究期间两组患者均未见Ⅲ、Ⅳ度以上毒性反应，无患者因严重毒性反应而中止治疗，也无化疗相关死亡病例。发生一般毒性反应的患者经对症处理后继续完成整个疗程。除脱发症状外，两组其余毒性反应差异均有统计学意义(P < 0.05)，尤其是在粒细胞减少、血小板减少、血红蛋白减少、乏力等方面，化疗组患者的例数多于中药组。见表 5。

表 5 (Tab 5)

表 5 两组毒性反应比较 Tab 5 Comparison of toxicities between the two groups n (%) Toxicity XTSJ group N=40 Chemotherapy group N=36 0 degree Ⅰ degree Ⅱ degree 0 degree Ⅰ degree Ⅱ degree Neutropenia* 40(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 20(55.56) 16(44.44) 0(0.00) Thrombocytopenia* 40(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 25(69.44) 9(25.00) 2(5.56) Hemoglobin* 37(92.50) 3(7.50) 0(0.00) 24(66.67) 10(27.78) 2(5.56) Gastrointestinal reactions* 36(90.00) 4(10.00) 0(0.00) 23(63.89) 13(36.11) 0(0.00) Abnormal kidney function* 40(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 27(75.00) 8(22.22) 1(2.78) Neurotoxicity* 40(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 23(63.89) 13(36.11) 0(0.00) Hair loss 40(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 36(100.00) 0(0.00) 0(0.00) Weakness* 40(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 21(58.33) 15(41.67) 0(0.00) XTSJ: Xiaotan Sanjie Decoction. * P < 0. 05, XTSJ group vs chemotherapy group

表 5 两组毒性反应比较 Tab 5 Comparison of toxicities between the two groups

肿瘤治疗是一个世界性的难题，中晚期胃癌治疗更是难上加难，手术创伤会影响到胃肠蠕动和消化功能，晚期肿瘤或者老年患者对放化疗药物的耐受性减低、不良反应增加，靶向药物仅针对某个基因等^[6-8]。中医治疗肿瘤历来以“如何与癌瘤和平共处”为指导理念，以“改善生活质量，延长生存期”为治疗目的，而建立具有中医特色的胃癌诊治规范是进一步提高中医药疗效的关键。

本研究中所用的消痰散结方(基础方)是上海市名老中医魏品康教授临证的经验方。他根据长期的临床实践，认为胃癌的发生、发展与“痰”有关，结合古代文献，逐步归纳总结，提出了胃癌病因病机假说--胃癌痰证学说，认为痰浊内蕴是引起胃癌发生、发展的关键病因病机，是孵化机体胃癌细胞的污染环境。他根据以上的胃癌痰证理论，审因论治，从根本截断疾病的发生、发展，拟定了胃癌核心治则、治法及方药--消痰散结法(方)。该方由《济生方》中的导痰汤化裁而来，坚者消之、结者散之，以制半夏、制南星为君药消其痰，山慈菇为臣药散其结，鸡内金与茯苓消食积、健脾胃，炙甘草调和诸药，整方多靶点、多层次地起到清化痰浊的作用，有效地抑制肿瘤复发转移^[9]。长征医院中医科提出了消痰散结法全程5年中药治疗方案^[10-13]，明显改善了患者的生存质量。

本研究采用是非随机同期临床对照试验方法，单纯运用中药与常规化疗作对比，由QLQ-C30评分可见，中药组在改善疲倦、失眠、食欲不振、恶心呕吐和情绪等症状方面优于化疗组，说明中药治疗对改善肿瘤发生、发展过程出现的各种机体症状有一定的作用。从“经济困难”子项目评分可见，中药组的花费未给患者造成经济上的负担，两组差异有统计学意义(P < 0.05)，且在总体健康状况方面，中药组优于化疗组(P < 0.05)。

本研究中，接受全程中药治疗的患者在整个周期中，KPS评分和体质量均未出现下降的趋势，其体能状态良好和体质量稳定率分别达100%和95%，与化疗组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。回顾近年来中晚期胃癌的临床试验研究文献，虽然KPS评分是一项简单的对患者体能状态的测试，但多项临床研究结果均提示KPS评分分值的高低与肿瘤患者的生存期密切相关，对肿瘤患者的预后具有重要影响^[14-16]。

在毒性反应中，中药组除4例患者发生轻微胃肠道反应外，骨髓抑制、神经毒性等反应均未发生，提示消痰散结方可以长期应用于晚期胃癌患者，且安全有效。

综上所述，中医治疗强调谨守病因病机为先，审因论治，辨病与辨证相结合，以治理痰浊污染环境为组方原则的消痰散结方可以使胃癌患者，尤其是中晚期胃癌患者生存质量得到提高。中药组在改善症状、KPS评分、患者体质量管理等方面均优于化疗组，且毒性反应轻微，保护了患者的正气，达到了使患者带病延年和改善生存质量的目的。本研究病例少，时间短，下一步我们将进一步研究消痰散结方对于中晚期胃癌患者的无病进展期、中位生存期和远期生存率的影响，为建立具有中医特色的胃癌诊治规范提供可靠依据。