口腔健康是全身健康的重要部分, 龋病已被世界卫生组织(WHO)列为仅次于心血管疾病和癌症的三大慢性非传染性疾病之一^[1]。我国已明确将儿童龋病的预防和控制纳入《2011-2020年中国妇女儿童发展纲要》^[2]。12岁儿童是龋病的流行病学调查中一个极为重要的群体，WHO规定龋病的患病率水平以12岁儿童龋均(decayed, missing and filled tooth，DMFT)作为衡量标准^[3]。目前，国内有关儿童口腔健康影响因素的研究仅限于个体水平^[4-6]，而重庆市有关儿童口腔健康的研究仅限于对龋齿患病率或单纯的口腔健康知识及行为的调查分析^[7]。本研究以重庆市12岁儿童为研究对象，综合考虑个体变量和地理环境等背景变量的影响，从多水平上探讨儿童口腔健康的危险因素，为卫生部门制定和完善口腔健康干预政策提供依据。

资料来源于《2015年重庆市儿童口腔疾病综合干预项目效果评估》对照组样本的数据，代表重庆市12岁儿童的龋患水平。调查对象为2012年未实施窝沟封闭干预项目地区的12岁小学儿童。按多阶段随机分层抽样，抽取重庆市大渡口区为城市调查点，江津区为农村调查点，每个区县各随机抽取3所小学，共调查6所小学2 025名12岁儿童。

口腔检查部分严格按照WHO制定的《口腔健康调查基本方法》，使用CPI探针完成12岁儿童的口腔健康检查，并在《口腔健康调查表》上记录检查结果。在龋齿检查中，分别记录每个牙的状况：完好、龋、因龋充填或因龋缺失。口腔健康检查经由统一培训的口腔临床医生负责，调查前龋病一致性检验Kappa>0.8，P < 0.05，检查人员间一致性较好。

参照《第三次全国口腔健康流行病学调查方案》，结合本次调查目的设计《重庆市儿童口腔健康状况调查问卷》。其主要包括调查对象的基本情况、饮食习惯、口腔保健行为、口腔医疗服务利用情况、口腔健康知识、过去12个月因口腔疾病就医情况及相关的医疗费用等。由班主任老师和调查组工作人员共同组织并发放问卷，在教室向学生统一说明后，由学生集体自填完成问卷。调查组工作人员当场核查调查问卷，对有疑问者当场重新面对面调查。

采用EpiData 3.02软件录入数据，经核查录入无误并通过一致性检查后，使用SPSS 20.0软件进行单因素χ²检验，用MLwiN 2.26软件进行多水平模型(multi-level models)统计分析。

多水平模型是在广义线性模型(general linear model, GLM)基础上发展而来。多水平数据或具有层次结构的数据是多水平模型发展和应用的基础。此类数据的主要特征是反应变量的分布在个体间不具备独立性，如存在地理距离内、某行政划区内或特定空间范围内的聚集性。在处理这类多水平数据时，若仍用单一水平的多元回归模型，仅分析低水平(个体水平)的变异，未考虑群组间的变异，则违背了个体间相互独立的原则，增大犯Ⅰ类错误的概率；或仅强调高水平(群组水平)的变异，则会大量损失低水平上的信息，造成生态学谬误(ecological fallacy)。多水平回归模型则是分析层次结构数据的有效工具，而多水平logistic回归模型是多水平回归模型的一种。

根据分层抽样结果，本研究数据具有城乡-区县-学校-个体四水平层次结构，但由于从城市和农村仅分别抽取了1个区县，难以将区县之间的变异从城乡的变异中分离出来，这两者是重合的。所以基本的变异在区县-学校-个体三水平上。而区县水平仅有两个群组，信息量不足，因此不纳入多水平研究，仅考虑学校与个体两个水平。以“是否患龋”为结局变量，设置“地区”为高水平(学校)哑元变量，“性别”“进食糖果/巧克力的频率”“正确刷牙次数”“是否听说过含氟牙膏”“是否认同‘口腔健康对自己的生活很重要’和‘预防牙病首先靠自己’”为低水平(个体)哑元变量，“睡前是否吃甜点或喝饮料”为低水平(个体)分组线性自变量，建立两水平logistic回归模型，由MLwiN 2.26软件进行模型拟合和参数估计与检验，变量赋值情况见表 1。模型拟合采用迭代广义最小二乘法(iterative generalized least squares，IGLS)，参数估计使用泰勒级数一阶边际拟似然法(一阶MQL；1^st order marginal quasi likelihood，1^st order MQL)和泰勒级数二阶近似的预测性拟似然法(2^nd order predictive quasi likelihood，2^nd PQL)，用Wald检验进行假设检验^[8]。

表 1 (Tab 1)

表 1 重庆市儿童龋病影响因素变量赋值 变量 赋值 是否患龋 0=否(DMFT=0)，1=是(DMFT>0) 地区 1=城市，2=农村 性别 1=男，2=女 进食糖果/巧克力的频率  进食糖果/巧克力的频率_1 0=其他(很少或从不、每天)，1=每周1次及以上  进食糖果/巧克力的频率_2 0=其他(很少或从不、每周1次及以上)，1=每天 睡前是否吃甜点或喝饮料 1=从不，2=偶尔(每周1次及以下)，3=经常(每周1次以上) 正确刷牙次数 0=否，1=是 是否听说过含氟牙膏 0=否，1=是 口腔健康对自己的生活很重要 0=不同意，1=同意 预防牙病首先靠自己 0=不同意，1=同意 DMFT：龋失补指数，即一个人口腔中发生龋病的牙(面)数、因龋病失去的牙(面)数与因龋病做填充治疗的牙(面)数的和，用来表示个体 的患龋情况

表 1 重庆市儿童龋病影响因素变量赋值

重庆市12岁儿童的龋患率为45.5%(922/2 025)，其中城市儿童龋患率为30.5%，农村儿童龋患率为60.8%(χ²=187.260，P < 0.001)；男性儿童龋患率为43.5%，女性儿童龋患率为47.8%(χ²=3.651，P=0.056)；进食糖果/巧克力频率为很少或从不、每周1次及以上和每天的儿童龋患率分别为43.1%、49.7%和51.1%(χ²=9.091，P=0.011)；睡前从不、偶尔和经常吃甜点或喝饮料的儿童龋患率分别为41.5%、48.3%和45.9%(χ²=8.647，P=0.013)；正确刷牙次数儿童的龋患率为40.8%，而不正确刷牙次数儿童的龋患率为50.8%(χ²=20.626，P < 0.001)；听说过含氟牙膏和未听说过的儿童龋患率分别为41.1%和46.8%(χ²=4.467，P=0.035)；同意“口腔健康对自己的生活很重要”的儿童龋患率为44.2%，不同意的儿童龋患率为59.6%(χ²=15.467，P=0.001)；同意“预防牙病首先靠自己”的儿童龋患率为44.4%，不同意的儿童龋患率为58.8%(χ²=12.730，P < 0.001)。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 重庆市2 025名12岁儿童龋患情况及单因素χ2检验结果 因素 N 龋患率 n(%) χ2 P值 地区 187.260 < 0.001  城市 1 022 312(30.5)  农村 1 003 610(60.8) 性别 3.651 0.056  男 1 078 469(43.5)  女 947 453(47.8) 进食糖果/巧克力的频率 9.091 0.011  很少或从不 1 320 569(43.1)  每周1次及以上 517 257(49.7)  每天 188 96(51.1) 睡前是否吃甜点或喝饮料 8.647 0.013  从不 781 324(41.5)  偶尔 1 122 542(48.3)  经常 122 56(45.9) 正确刷牙次数 20.626 0.001  否 959 487(50.8)  是 1 066 435(40.8) 是否听说过含氟牙膏 4.467 0.035  没听说过 1 580 739(46.8)  听说过 445 183(41.1) 口腔健康对自己的生活很重要 15.467 < 0.001  不同意 178 106(59.6)  同意 1 847 816(44.2) 预防牙病首先靠自己 12.730 < 0.001  不同意 165 97(58.8)  同意 1 860 825(44.4) 合计 2 025 922(45.5)

表 2 重庆市2 025名12岁儿童龋患情况及单因素χ2检验结果

由于学校对儿童的口腔健康情况是有影响的，即儿童的龋患情况在学校水平呈现聚集性，不符合单水平模型变量间相互独立的条件，且单水平模型无法对学校水平的变异信息进行解释，因此采用多水平模型进行影响因素的多水平多元分析。纳入标准为P < 0.1，剔除标准为P>0.05。

首先将“学校”设为水平2，“儿童”设为水平1，拟合无解释变量的两水平空模型。参数估计使用泰勒一阶MQL，水平1的尺度参数约束为1，即水平1变异为1。结果(表 3)提示，水平2方差为0.412，Wald检验χ²值为2.808，P=0.091，由于水平2上的学校群组个数仅为6个，但需分析水平2上的变量信息^[9]，因此将检验水准提升为0.1，则数据在α=0.1的检验水准上存在聚集性，使用两水平logistic模型纳入解释变量进行分析。

表 3 (Tab 3)

表 3 重庆市12岁儿童口腔健康影响因素两水平logistic回归空模型 参数 Ωu SE χ2 P值 固定部分(截距) -0.169 0.266 随机部分  水平2 0.412 0.246 2.808 0.091  水平1 1 0.000

表 3 重庆市12岁儿童口腔健康影响因素两水平logistic回归空模型

以“是否患龋”为结局变量，“学校”为水平2单位，“儿童”为水平1单位，拟合两水平logistic回归模型。其中，在水平2引入“城乡”自变量；水平1引入“性别”“进食糖果/巧克力的频率”等8个协变量。模型拟合结果见表 4。

表 4 (Tab 4)

表 4 重庆市12岁儿童口腔健康影响因素两水平logistic回归模型 参数 Ωu SE χ2 OR P值 固定效应  截距 -0.643 0.315 4.159 0.041  水平2   城乡 1.236 0.259 22.727 3.442 < 0.001  水平1   性别 0.224 0.097 5.407 1.251 0.020   进食糖果/巧克力的频率(很少或从不)    进食糖果/巧克力的频率_1(每周1次及以上) 0.289 0.112 6.661 1.335 0.010    进食糖果/巧克力的频率_2(每天) 0.261 0.168 2.428 1.298 0.119   睡前是否吃甜点或喝饮料 0.107 0.083 1.631 1.113 0.202   正确刷牙次数 0.055 0.104 0.281 1.057 0.596   是否听说过含氟牙膏 -0.174 0.118 2.176 0.840 0.140   口腔健康对自己的生活很重要 -0.466 0.185 6.365 0.628 0.012   预防牙病首先靠自己 -0.119 0.190 0.390 0.888 0.532 随机部分  水平2 0.085 0.057 2.223 0.136  水平1(尺度参数) 1.000 0.000

表 4 重庆市12岁儿童口腔健康影响因素两水平logistic回归模型

依然将水平1的尺度参数约束为1，引入解释变量后结果提示，城乡、性别、每周进食1次及以上糖果/巧克力、是否同意“口腔健康对自己的生活很重要”是儿童龋齿的影响因素(P < 0.05)。其中，农村学校比城市儿童更易患龋，其比值比(OR)为3.442；女性儿童比男性儿童更易患龋，OR为1.251；每周进食1次及以上糖果/巧克力的儿童比每周不吃糖果/巧克力的儿童更易患龋，OR为1.335；同意“口腔健康对自己的生活很重要”的儿童比不同意“口腔健康对自己的生活很重要”的儿童龋患率低，OR为0.628。

表 4结果还显示，水平2方差由于引入了城乡自变量后，Wald检验结果P>0.1，差异无统计学意义，即学校之间的差异主要由城乡差异造成，而城市的各个学校、农村的各个学校之间的差异无统计学意义。

儿童龋患情况的单因素分析结果显示，农村儿童平时进食糖果/巧克力的频率高、睡前偶尔吃甜点或喝饮料、不正确刷牙的次数、没听说过含氟牙膏、不认同“口腔健康对自己的生活很重要”和“预防牙病首先靠自己”是儿童龋患的独立危险因素。除性别因素外，其结果与以往独立因素的研究一致^[4-6]。而性别因素可能是被其他混杂因素，如进食甜食的频率、对口腔健康的认知等对儿童患龋率的共同影响所掩盖，因此在本研究的单因素分析中差异不明显。

多水平分析时，学校水平的变异为0.412(P=0.091)，在α=0.05的检验水准上无意义，但Sellstrom等^[10]研究发现，学校效应的确对学生有影响，本研究之所以出现P>0.05的情况，可归结为学校水平群组过少，以至于水平2效应在α=0.05的检验水准上不明显，因此根据本研究需要将检验水准提升至α=0.1，学校水平的变异在此检验水准上有意义，可拟合两水平模型，进而分析水平2的背景变量信息。由两水平logistic回归分析结果提示，女性、每周进食1次及以上糖果/巧克力是儿童龋患的危险因素，而认同“口腔健康对自己的生活很重要”是儿童口腔健康的保护因素；在学校水平上，城乡地区差异是12岁儿童口腔健康的影响因素，学校位于农村是儿童龋患的危险因素，其龋患风险是城市学校儿童的3.442倍。由此可认为，儿童龋患在学校的聚集效应是由于城乡差异造成的，是儿童龋患的重要影响因素，其具体的差异原因可能体现在经济、教育、卫生等方面。

重庆市自2009年开始在小部分区县组织实施窝沟封闭项目以来，近几年一直未实施更进一步的口腔健康干预新政策。本次调查显示，重庆市12岁儿童的龋患率为45.5%，与全国相比仍处于较高水平^[11]，因此，除了窝沟封闭这种常见的临床预防龋齿措施^[12]，对儿童的口腔健康知识、态度、行为方面进行教育也是有效的预防手段。学校是学生口腔健康教育的有效平台，政府应该以学校为宣教平台，根据城乡教育、经济、卫生等水平差异，以“不吃或少吃糖果/巧克力、睡前不要吃甜点或喝饮料、正确的刷牙次数为每天2次及以上、含氟牙膏对口腔健康有利、口腔健康对自己的生活很重要”等为主要宣教内容，制定和完善儿童口腔健康干预政策，建立具有城乡差异特点的学校儿童口腔干预模式，从而改善重庆市儿童的龋患情况。

本研究仍存在一些不足之处，一是因数据来源于《2015年重庆市儿童口腔疾病综合干预项目效果评估》对照组，纳入的地区有限，群组较少，因而无法分析更高水平-地区水平的变异；二是学校水平的变异信息仅由“城乡”变量解释，未纳入社会经济学指标、学校教育水平等具体指标，在评估学校水平上的影响因素时未能更具体化。在今后的研究中将进一步完善这些问题。

志谢：本研究数据来源于重庆市疾病预防控制中心中央转移支付地方重大公共卫生项目儿童口腔疾病防治效果评估的数据。在此感谢重庆市疾病预防控制中心慢性病预防与控制所、大足区疾病预防控制中心、大渡口疾病预防控制中心所有参与项目工作的人员。