烧伤患者皮片移植后供皮区的治疗常规采用凡士林纱布和多层无菌纱布覆盖包扎，但术后常因敷料粘连导致换药时出血较多、疼痛剧烈，进而诱发感染，加深创面，延长愈合时间；且当所取皮片较厚时，供皮区愈合后容易产生色素沉着和形成瘢痕，影响患者生活质量^[1]。目前临床上尚没有一种可以解决上述问题的较好的供皮区保护策略。本研究通过前瞻性随机对照临床试验观察到联合使用软聚硅酮敷料和藻酸钙敷料可以减少换药时的出血与疼痛、促进创面愈合、改善愈合质量，现将结果报告如下。

本临床试验已通过第二军医大学长海医院伦理委员会审查。纳入病例为2013年1月至2014年1月期间长海医院烧创伤中心、解放军413医院烧伤整形科及张家港市第一人民医院烧伤整形科收治的80例烧伤患者。纳入标准：年龄18~65岁，性别不限；烧伤总面积≤20%总体表面积(total body surface area，TBSA)，烧伤深度为深Ⅱ度或Ⅲ度；可供观察的供皮区面积≥100 cm²，取皮厚度约0.3 mm，取皮部位均为大腿。排除标准：严重心、肝、肾功能不全者，合并高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、免疫性疾病等基础疾病者。将患者随机分为试验组(软聚硅酮敷料联合藻酸钙敷料治疗组)和对照组(洗必泰油纱联合无菌纱布治疗组)，其中试验组患者39例，男24例、女15例，平均年龄(33.15±3.55)岁，平均烧伤面积(11.46±2.71)%TBSA，平均供皮区面积(112.54±4.93) cm²；对照组41例，男22例、女19例，平均年龄(34.59±3.46)岁，平均烧伤面积(12.41±2.81)%TBSA，平均供皮区面积(114.00±6.03) cm²。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

软聚硅酮敷料(美皮康，Mepilex；批号16147752)，瑞典莫尼克公司；藻酸钙敷料(德湿康，Sorbalgon；批号500102112)，德国保赫曼公司；洗必泰油纱(批号090523)，英国施乐辉公司；Zimmer电动取皮刀，美国捷迈公司。上述产品均已被国家食品药品监督管理总局批准用于临床。

所有患者均采用电动取皮刀进行取皮，取皮厚度为0.3 mm。试验组患者创面内层覆盖藻酸钙敷料，外层覆盖软聚硅酮敷料；对照组内层覆盖洗必泰油纱，外层用多层无菌纱布适当加压包扎。分别于术后第7、10、12天打开外敷料观察创面愈合情况。

分别于术后第7、10、12天利用透明纸描记结合计算机辅助成像系统测量创面愈合面积，计算创面愈合率。创面愈合率(%)=创面愈合面积(cm²)/治疗前创面总面积(cm²)×100%。记录两组患者创面完全愈合的时间。

分别于术后第1、3、7、10天采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)对疼痛进行评价。具体方法：在一长为10 cm的横线上，患者根据自我感觉在横线上划一记号，以长度表示其疼痛程度，最低0分、最高10分，分值越高，表示疼痛越剧烈。

创面愈合后第1、3、6、12个月采用温哥华瘢痕评价(Vancouver scar scale, VSS)量表^[2]评价瘢痕形成情况。VSS量表包括瘢痕色素沉着、瘢痕充血情况、瘢痕柔韧性和瘢痕高度4项，最低0分，最高15分，分值越高说明瘢痕越重。

所有数据均应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，采用Shapiro-Wilk和Levene法分别检验计量资料的正态性和方差齐性，满足正态分布和方差齐性的采用t检验，满足正态分布、方差不齐的采用校正的t检验，不满足正态分布且方差不齐的采用两组独立样本的秩和检验；计数资料采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。

术后第7、10、12天试验组患者供皮区创面愈合率[(51.31±7.09)%、(78.77±8.80)%、(96.44±3.24)%]均高于对照组[(45.85±5.54)%、(73.63±7.73)%、(93.12±4.08)%，P < 0.01]，创面愈合时间也短于对照组[(10.95±1.41) d vs (11.93±1.44) d，P < 0.01]。图 1显示了试验组患者大腿供皮区的治疗情况和愈合过程。

图 1 软聚硅酮敷料联合藻酸钙敷料治疗皮肤移植供皮区 Fig 1 Application of soft silicone dressing combined with calcium alginate dressing for treatment of the skin graft donor sites

术后第1、3、7、10天试验组患者的VAS评分均低于对照组(P < 0.01)，见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组患者疼痛改善VAS评分比较 Tab 1 Comparison of VAS scores between two groups at different time points x±s Group The 1st day The 3rd day The 7th day The 10th day Treatment n=39 5.36±1.21 4.29±1.25 4.00±0.46 1.00±0.45 Control n=41 7.34±1.34 5.89±1.39 4.50±0.74 1.35±0.52 t/t’ value -6.924 -5.418 -3.602 -3.134 P value 0.000 0.000 0.001 0.002 VAS: Visual analogue scale

表 1 两组患者疼痛改善VAS评分比较 Tab 1 Comparison of VAS scores between two groups at different time points

试验组患者供皮区创面愈合后外观较平整，无明显凹凸不平，与创周皮肤基本平齐，质地较柔软，无明显硬结/块，弹性、活动度可，色泽与周围皮肤较接近；对照组创面愈合后部分形成瘢痕，质地相对较硬，色素沉着较明显。创面愈合后第1、3、6、12个月试验组患者创面VSS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.01，表 2)。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组患者创面愈合质量VSS评分比较 Tab 2 Comparison of VSS scores between two groups at different time points x±s Group The 1st month The 3rd month The 6th month The 12th month Treatment n=39 3.82±1.47 6.00±1.61 3.77±2.28 2.59±1.39 Control n=41 5.80±1.68 7.80±1.65 5.24±1.67 4.05±1.41 t value -5.623 -4.960 -3.315 -4.652 P value 0.000 0.000 0.001 0.000 VSS: Vancouver scar scale

表 2 两组患者创面愈合质量VSS评分比较 Tab 2 Comparison of VSS scores between two groups at different time points

深度烧伤后由于创面皮肤全部或大部分坏死，常需植皮修复。目前对促进植皮区皮片成活、改善愈合质量的研究相对较多，而对于供皮区术后处理技术的研究相对滞后、进展较慢^[3-4]。

随着新型敷料的不断发展，创面修复及覆盖技术有了长足发展。较之传统敷料，新型敷料应具有如下优点：(1)使用简便、固定牢靠；(2)吸渗能力强；(3)具有较好的抗感染能力；(4)创面刺激、再损伤小；(5)提供创面湿性愈合条件，具有促进创面修复效果；(6)无需经常更换，减少材料损耗及人力成本^[5]。目前尚无一种新型敷料具有上述所有优点，因此将敷料进行组合使用以充分发挥其各自优势已成为治疗的趋势^[6-9]。软聚硅酮敷料自带黏性边料、固定牢靠，其最内层的软聚硅酮层采用safetac技术形成创面接触层，不会与创面粘连，有效减少了创面再损伤，减轻了换药疼痛，同时为创面提供了湿性愈合环境，具有促进创面修复的效果。软聚硅酮敷料含有两层吸收层：泡沫吸收层和超级吸收层，吸收渗血、渗液能力强。其所吸收的渗血、渗液可最大限度地分布于贮留层，减少了创面浸渍^[10]，但其不具有止血效果，单独使用时由于主动吸收渗液的能力较强，有可能增加创面出血概率。藻酸钙敷料接触创面渗液后会释放钙离子而加速止血，通过钙离子和钠离子交换形成凝胶，提供湿性环境而促进创面修复^[11]。但藻酸钙敷料吸收渗液能力有限，单独使用时容易渗透溶解，导致创面裸露，需经常更换，因此外层常需覆盖两层敷料。本研究发现将上述两种敷料进行合理组合使用，通过优势互补及协同效果，可充分发挥两种敷料吸渗快、止血及加速创面愈合的作用。我们观察到治疗初期试验组患者供皮区内层藻酸钙敷料逐步吸收渗液成为胶体，于术后第3天发生明显溶解，此时创面开始接触软聚硅酮敷料的软聚硅酮层，避免了创面裸露。自术后第7天起试验组创面已无明显出血，此时不用对外层敷料进行更换，只需定期揭开敷料观察创面愈合情况即可。由于敷料不粘连创面，观察时也不会增加患者疼痛。治疗期间试验组患者供皮区创面始终保持清洁，创面及内层敷料肉眼观无明显分泌物存留。对照组内层敷料在术后第1、3天换药时均有不同程度移位，此时伤口直接与外层纱布接触、粘连，去除外层敷料时创面有新鲜出血，患者疼痛明显，较难耐受；术后第7天时可见内层敷料移位、渗液情况有所好转，只需更换部分敷料，但揭除外层敷料时部分创面仍有渗血、伴明显疼痛；至术后第12天时敷料干燥，无明显渗液及出血。

烧伤治疗的人文关怀越来越受到关注，现有的换药治疗由于创面与敷料之间的粘连，往往易产生明显的疼痛而患者不能耐受。本研究证实，软聚硅酮敷料联合藻酸钙敷料应用可明显减轻患者换药时的疼痛，在治疗初期效果更为明显。

VSS量表已被广泛应用于烧伤后瘢痕评价，客观性及可信度较高，被大多数学者所认可，且操作相对简单，患者容易接受^[2]。本研究采用VSS量表进行评分，结合创面愈合后肉眼观，综合分析创面修复后的瘢痕形成情况，结果表明试验组较对照组可明显改善皮肤移植供皮区的创面愈合质量。

综上所述，软聚硅酮敷料与藻酸钙敷料联合应用可以显著提高供皮区创面愈合率、缩短愈合时间、缓解换药疼痛、改善愈合质量，有望成为有效的保护供皮区的临床治疗手段之一。