患者女，40岁，因全身多处钙化灶15年、右髂部破溃1年，于2015年7月20日入我院。患者自诉1994年因发热，面部皮疹，双手冰凉，遇冷变白、变紫就诊，经中国医学科学院皮肤病医院诊断为“系统性红斑狼疮”，给予泼尼松最大剂量60 mg口服、1次/d治疗，之后症状好转，但仍有雷诺现象(Raynaud’s syndrom)，泼尼松逐渐减量至15 mg。1997年出现关节痛，累及腕关节、踝关节，红细胞沉降率50 mm/1 h，尿蛋白(+)，外院考虑“系统性红斑狼疮复发”，予泼尼松加量至30 mg口服、1次/d治疗，并加用雷公藤2片、3次/d口服，后泼尼松逐渐减量至10 mg口服、1次/d维持，雷公藤口服7个月出现闭经后停用，症状控制尚可，无特殊不适主诉。2000年患者自觉双侧髂部出现结节、质硬，局部皮肤可见结节突出，无压痛、瘙痒，无破溃，后渐累及大腿外侧、双臀部、双上肢外侧等部位，以骨盆处较明显，未予特殊治疗。2014年患者右侧髂部钙化处破溃，仅局部消毒处理，未予其他特殊治疗。2015年7月患者因右侧髂前钙化灶处破溃，局部可见黄白色沉积物，无化脓、红肿，无发热，双手指遇冷发白、发紫，为进一步治疗入我科。患者病程中食欲、睡眠、体力情况均尚可，体质量无明显变化。既往无高血压、糖尿病病史，无乙肝、结核等病史。入院检查示：神志清楚，双下肢、双上肢外侧、左髂骨可见结节突出(图 1)，触之较硬，无压痛，双手指尖硬化、局部指腹萎缩，可见雷诺现象，右侧髂前可见一直径约5 cm的破溃，表面干燥，可见白色沉积物，无异味及分泌物，心肺听诊未见明显异常，双下肢不肿。实验室检查：球蛋白31 g/L↑，血钙2.33 mmol/L，血磷1.25 mmol/L，血常规、尿常规、粪常规及肝肾功能均正常，血免疫球蛋白G (IgG) 18.2 g/L↑，IgA 5.93 g/L↑，C反应蛋白(CRP)＜10 mg/L，红细胞沉降率10 mm/1 h，抗核抗体阴性、抗SCL-70抗体阳性、抗SSA抗体弱阳性、抗Jo-1抗体阴性，其余抗体均阴性。胸部CT：未见明显异常; 心脏彩超：各房室大小未见异常，右房室瓣少量反流(瞬时量2 mL)，左室收缩功能正常，肺动脉压15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); 腹部B超：左肾结石，左肾囊肿，余未见异常; 全身X线片示：双上肢、双下肢、骨盆处多发钙盐沉积(图 2)。诊断：CREST综合征。继续泼尼松10 mg口服、1次/d，给予抑制免疫；给予丹参多酚酸盐200 mg静滴活血；贝前列素钠片40 μg口服、3次/d，改善微循环；地尔硫䓬 60 mg口服、1次/d，松弛血管平滑肌；维生素E软胶囊100 mg口服、1次/d，阿伦膦酸钠70 mg口服、1次/周。同时洗必泰联合H₂O₂右髂部破溃处局部换药1次/2 d，治疗1周，患者右髂部破溃处伤口较前缩小至直径约4 cm，嘱出院后继续口服药物治疗，禁食含钙高的食物。2015年11月5日随访时患者右髂部破溃处伤口直径约2.5 cm，全身钙盐沉积稳定，无新增钙盐沉积处。

图 1 双前臂(A)和左髂骨局部(B)皮肤钙盐沉积

图 2 双上肢上臂(A)、前臂(B)及双下肢(C)和骨盆(D)钙盐沉积X线片表现

CREST综合征是系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)的一个亚型，多见于女性，表现为皮肤钙质沉着(calcinosis)、雷诺现象、食管功能障碍(esophageal dysfunction)、肢端硬化(sclerodactyly)和毛细血管扩张(telangiectasia)。具有3项上述症状即可诊断，本病内脏损害较轻者，预后常较好。本例患者有严重皮肤钙盐沉积、雷诺现象及肢端硬化，结合自身抗体抗SCL-70抗体阳性，CREST综合征诊断明确。患者需主要解决的问题是全身严重皮肤及皮下钙化，这种CREST综合征合并如此严重的全身钙盐沉积病例较少见。

钙质沉着症主要指钙沉积在皮肤及皮下软组织中，常继发于自身免疫性疾病，如皮肌炎、SSc以及混合型结缔组织病等，较少见于系统性红斑狼疮。Robertson等^[1]报道，大约有25%的SSc患者在整个疾病病程中可出现钙盐沉积，但其具体发生机制目前尚不清楚，可能与病程较长、肢端溃疡或溶骨改变、抗着丝点抗体阳性、抗PM-SCL抗体阳性以及局部创伤和慢性炎症等相关，而钙结合氨基酸和γ-羧基谷氨酸(GCCA)水平在钙质沉着症患者中明显升高，而组织血管缺氧被认为是其发病的主要机制^[2]。目前对于CREST综合征合并钙盐沉积的治疗大多注重雷诺现象、硬化等方面的治疗，而本例患者除严重钙盐沉积外，无其他内脏器官受累及CREST综合征疾病活动的证据，全身严重的钙盐沉积已影响到患者的生活，迫切需要治疗和缓解症状，但目前对于钙质沉着症的治疗还无公认的有效标准。据报道，华法林、秋水仙碱、丙磺舒、地尔硫䓬都曾用于治疗钙质沉着症，并获得一定程度的成功^[3-7]。还有研究显示，小剂量米诺环素治疗SSc中的钙质沉着症有效且患者耐受性好^[1]。局部皮质激素注射可以有效缓解和控制钙质沉着症并减少SSc继发的钙质沉着症。上述治疗方案均有有效案例报道，但具体疗效均不明确。

严重的钙盐沉积可引起局部肿胀、疼痛，甚至破溃感染，局部外科手术清除可能是治疗的最佳选择，但不能解决易复发的问题，并且创伤大。局部CO₂激光治疗，具有外科手术的精确性，同时创伤小、失血少，或许可成为外科手术较好的替代治疗。一项CO₂激光治疗SSc的报道显示，6例患者的21个钙盐沉积区域中，完全溶解的有12个，中度缓解5个，轻度缓解2个；2例复发，2个部位出现感染，经抗生素治疗后好转^[8]。目前一些新的治疗方案，如环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特、静脉注射免疫球蛋白以及皮下注射肿瘤坏死因子拮抗剂等药物，在治疗原发性疾病继发钙质沉着症的患者中是否有价值，还在进一步研究中。本例患者经阿伦膦酸钠联合地尔硫䓬、泼尼松、贝前列素钠片治疗3个多月，全身钙盐沉积未再加重，推测治疗方案有效。本例患者全身钙盐沉积较多，手术治疗需要大范围植皮，创伤较大，术后创面愈合较慢，加之患者拒绝，故未行手术治疗。