第二军医大学学报  2016, Vol. 37 Issue (11): 1452-1453   PDF    
严重钙质沉着症1例报告
贺玲玲, 施冶青, 吉连梅, 赵东宝     
第二军医大学长海医院风湿免疫科, 上海 200433
关键词: 钙质沉着症     系统性硬化症     治疗    
Severe calcinosis: a case report
HE Ling-ling, SHI Ye-qing, JI Lian-mei, ZHAO Dong-bao     
Department of Rheumatology and Immunology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Key words: calcinosis salt     systemic sclerosis     treatment    
1 病例资料

患者女,40岁,因全身多处钙化灶15年、右髂部破溃1年,于2015年7月20日入我院。患者自诉1994年因发热,面部皮疹,双手冰凉,遇冷变白、变紫就诊,经中国医学科学院皮肤病医院诊断为“系统性红斑狼疮”,给予泼尼松最大剂量60 mg口服、1次/d治疗,之后症状好转,但仍有雷诺现象(Raynaud’s syndrom),泼尼松逐渐减量至15 mg。1997年出现关节痛,累及腕关节、踝关节,红细胞沉降率50 mm/1 h,尿蛋白(+),外院考虑“系统性红斑狼疮复发”,予泼尼松加量至30 mg口服、1次/d治疗,并加用雷公藤2片、3次/d口服,后泼尼松逐渐减量至10 mg口服、1次/d维持,雷公藤口服7个月出现闭经后停用,症状控制尚可,无特殊不适主诉。2000年患者自觉双侧髂部出现结节、质硬,局部皮肤可见结节突出,无压痛、瘙痒,无破溃,后渐累及大腿外侧、双臀部、双上肢外侧等部位,以骨盆处较明显,未予特殊治疗。2014年患者右侧髂部钙化处破溃,仅局部消毒处理,未予其他特殊治疗。2015年7月患者因右侧髂前钙化灶处破溃,局部可见黄白色沉积物,无化脓、红肿,无发热,双手指遇冷发白、发紫,为进一步治疗入我科。患者病程中食欲、睡眠、体力情况均尚可,体质量无明显变化。既往无高血压、糖尿病病史,无乙肝、结核等病史。入院检查示:神志清楚,双下肢、双上肢外侧、左髂骨可见结节突出(图 1),触之较硬,无压痛,双手指尖硬化、局部指腹萎缩,可见雷诺现象,右侧髂前可见一直径约5 cm的破溃,表面干燥,可见白色沉积物,无异味及分泌物,心肺听诊未见明显异常,双下肢不肿。实验室检查:球蛋白31 g/L↑,血钙2.33 mmol/L,血磷1.25 mmol/L,血常规、尿常规、粪常规及肝肾功能均正常,血免疫球蛋白G (IgG) 18.2 g/L↑,IgA 5.93 g/L↑,C反应蛋白(CRP)<10 mg/L,红细胞沉降率10 mm/1 h,抗核抗体阴性、抗SCL-70抗体阳性、抗SSA抗体弱阳性、抗Jo-1抗体阴性,其余抗体均阴性。胸部CT:未见明显异常; 心脏彩超:各房室大小未见异常,右房室瓣少量反流(瞬时量2 mL),左室收缩功能正常,肺动脉压15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); 腹部B超:左肾结石,左肾囊肿,余未见异常; 全身X线片示:双上肢、双下肢、骨盆处多发钙盐沉积(图 2)。诊断:CREST综合征。继续泼尼松10 mg口服、1次/d,给予抑制免疫;给予丹参多酚酸盐200 mg静滴活血;贝前列素钠片40 μg口服、3次/d,改善微循环;地尔硫䓬 60 mg口服、1次/d,松弛血管平滑肌;维生素E软胶囊100 mg口服、1次/d,阿伦膦酸钠70 mg口服、1次/周。同时洗必泰联合H2O2右髂部破溃处局部换药1次/2 d,治疗1周,患者右髂部破溃处伤口较前缩小至直径约4 cm,嘱出院后继续口服药物治疗,禁食含钙高的食物。2015年11月5日随访时患者右髂部破溃处伤口直径约2.5 cm,全身钙盐沉积稳定,无新增钙盐沉积处。

图 1 双前臂(A)和左髂骨局部(B)皮肤钙盐沉积

图 2 双上肢上臂(A)、前臂(B)及双下肢(C)和骨盆(D)钙盐沉积X线片表现

2 讨论

CREST综合征是系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)的一个亚型,多见于女性,表现为皮肤钙质沉着(calcinosis)、雷诺现象、食管功能障碍(esophageal dysfunction)、肢端硬化(sclerodactyly)和毛细血管扩张(telangiectasia)。具有3项上述症状即可诊断,本病内脏损害较轻者,预后常较好。本例患者有严重皮肤钙盐沉积、雷诺现象及肢端硬化,结合自身抗体抗SCL-70抗体阳性,CREST综合征诊断明确。患者需主要解决的问题是全身严重皮肤及皮下钙化,这种CREST综合征合并如此严重的全身钙盐沉积病例较少见。

钙质沉着症主要指钙沉积在皮肤及皮下软组织中,常继发于自身免疫性疾病,如皮肌炎、SSc以及混合型结缔组织病等,较少见于系统性红斑狼疮。Robertson等[1]报道,大约有25%的SSc患者在整个疾病病程中可出现钙盐沉积,但其具体发生机制目前尚不清楚,可能与病程较长、肢端溃疡或溶骨改变、抗着丝点抗体阳性、抗PM-SCL抗体阳性以及局部创伤和慢性炎症等相关,而钙结合氨基酸和γ-羧基谷氨酸(GCCA)水平在钙质沉着症患者中明显升高,而组织血管缺氧被认为是其发病的主要机制[2]。目前对于CREST综合征合并钙盐沉积的治疗大多注重雷诺现象、硬化等方面的治疗,而本例患者除严重钙盐沉积外,无其他内脏器官受累及CREST综合征疾病活动的证据,全身严重的钙盐沉积已影响到患者的生活,迫切需要治疗和缓解症状,但目前对于钙质沉着症的治疗还无公认的有效标准。据报道,华法林、秋水仙碱、丙磺舒、地尔硫䓬都曾用于治疗钙质沉着症,并获得一定程度的成功[3-7]。还有研究显示,小剂量米诺环素治疗SSc中的钙质沉着症有效且患者耐受性好[1]。局部皮质激素注射可以有效缓解和控制钙质沉着症并减少SSc继发的钙质沉着症。上述治疗方案均有有效案例报道,但具体疗效均不明确。

严重的钙盐沉积可引起局部肿胀、疼痛,甚至破溃感染,局部外科手术清除可能是治疗的最佳选择,但不能解决易复发的问题,并且创伤大。局部CO2激光治疗,具有外科手术的精确性,同时创伤小、失血少,或许可成为外科手术较好的替代治疗。一项CO2激光治疗SSc的报道显示,6例患者的21个钙盐沉积区域中,完全溶解的有12个,中度缓解5个,轻度缓解2个;2例复发,2个部位出现感染,经抗生素治疗后好转[8]。目前一些新的治疗方案,如环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特、静脉注射免疫球蛋白以及皮下注射肿瘤坏死因子拮抗剂等药物,在治疗原发性疾病继发钙质沉着症的患者中是否有价值,还在进一步研究中。本例患者经阿伦膦酸钠联合地尔硫䓬、泼尼松、贝前列素钠片治疗3个多月,全身钙盐沉积未再加重,推测治疗方案有效。本例患者全身钙盐沉积较多,手术治疗需要大范围植皮,创伤较大,术后创面愈合较慢,加之患者拒绝,故未行手术治疗。

参考文献
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