前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的必经过程，但经直肠超声引导下的系统性穿刺活检的穿刺阳性率与术者的经验以及肿瘤位置有非常大的关系，极易产生穿刺假阴性的病例^[1]。如何提高这些高度怀疑前列腺癌患者的穿刺阳性率成为当前的研究热点。随着磁共振成像在前列腺癌诊断中的作用逐渐受到重视，以磁共振成像为基础的靶向穿刺成为解决这一问题的重要方法。目前磁共振成像引导下的穿刺^[2]和磁共振超声融合引导下的穿刺活检^[3]虽然可以大大提高穿刺活检阳性率，但这两种方法需要的设备门槛和费用均较高，难以迅速推广。我院泌尿外科在不借助任何辅助定位设备的情况下，通过对磁共振图像的数据分析，获得三维定位数据，然后在超声引导下利用获得的数据成功实现了磁共振成像可疑位点的精准靶向穿刺，现将结果报告如下。

选取第二军医大学长海医院泌尿外科2015年2月至6月行经会阴磁共振超声三维定位靶向前列腺穿刺活检+系统性前列腺穿刺活检的患者共15例，其中10例既往有1次阴性穿刺，2例有2次阴性穿刺，3例有4次阴性穿刺。前列腺特异性抗原(prostate antigen, PSA; 8.5~21.4 ng/mL)、游离PSA (free PSA, fPSA)/总PSA (total PSA, tPSA)均小于0.16，穿刺前多参数磁共振成像提示有可疑为前列腺癌的区域，前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging reporting and data system, PI-RADS)评分4~5分，可疑区域最大径0.3~1.4 cm，可疑区域位置：膀胱精囊角平面外周带1例，前列腺尖部5例(2例左侧，2例右侧，1例尿道与耻骨之间), 其他位置9例。

术前分析磁共振图像，对前列腺腺体中的可疑位点进行三维定位(X、Y、Z轴3个坐标)。Z轴为前列腺的纵轴(前列腺尖部为坐标轴原点)，X轴为前列腺的左右轴(前列腺水平切面，可疑位点的水平线)，Y轴为前列腺的前后轴(前列腺水平切面中，前列腺的中位线)，见图 1。全麻后，在经直肠超声引导下行系统性前列腺穿刺活检，后根据三维定位的坐标在经直肠超声图像中进行定位，并根据定位的位置行超声引导下的经会阴前列腺靶向穿刺活检。所有靶向穿刺活检均由我中心具有熟练超声引导下经直肠和经会阴前列腺穿刺活检操作经验的同一位医师操作，靶向穿刺结束后由另外一位医师行经直肠超声引导下的系统性穿刺活检。

图 1 磁共振超声三维定位靶向前列腺穿刺定位示意图 Fig 1 Diagrams of MRI and ultrasound three-dimensional matrix positioning technique

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，两种穿刺方法阳性率的比较采用χ²检验。检验水准(α)为0.05。

所有穿刺均顺利完成，15例患者共进行12针经直肠超声引导下的系统性穿刺活检和3针经会阴磁共振超声三维定位靶向穿刺。术后患者留置尿管1 d后拔除，无出血、感染、尿潴留、血尿伴血凝块形成、疼痛等并发症。所有患者均在穿刺后1 d出院。病理结果提示，15例患者中有14例确诊为前列腺癌(93.3%)。单纯靶向穿刺活检阳性13例(86.7%)，单纯系统性穿刺活检阳性6例(40.0%)。系统性穿刺活检阳性而靶向穿刺活检阴性1例，靶向穿刺活检阳性而系统性穿刺活检阴性8例，系统性穿刺活检和靶向穿刺活检均为阴性1例，两种穿刺方法阳性率差异有统计学意义(P=0.002)，见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 前列腺磁共振超声三维定位靶向穿刺和系统性穿刺活检的阳性率比较 Tab 1 Comparison of positive rates between targeted prostate biopsy with MRI and ultrasound three-dimensional matrix positioning technique and systemic biopsy N=15, n (%) Systemic biopsy Targeted biopsy Positive Negative Positive 5 (33.3) 1 (6.7) Negative 8 (53.3) 1 (6.7) χ2 test, P=0.002

表 1 前列腺磁共振超声三维定位靶向穿刺和系统性穿刺活检的阳性率比较 Tab 1 Comparison of positive rates between targeted prostate biopsy with MRI and ultrasound three-dimensional matrix positioning technique and systemic biopsy

目前世界范围内前列腺癌诊断所面临的一个重要问题是如何筛选那些预期寿命大于10年，且具有潜在治愈价值的临床型前列腺癌。系统性前列腺穿刺活检是一种基于PSA和直肠指诊结果的诊断准确性较低的诊断手段^[4]，这种诊断方法存在明显的缺陷：一是过度诊断, 易对非临床型前列腺癌过度诊断，从而造成患者的恐慌和焦虑，以及随之而来的过度治疗；二是诊断不足，经常漏诊临床进展型前列腺癌或者低估前列腺癌的Gleason评分^[5]。近年来的研究表明，多参数磁共振成像在前列腺癌的诊断中发挥了重要作用，在检出具有临床意义的前列腺癌和排除不具有临床意义的前列腺癌方面具有重要优势^[6], 而基于多参数磁共振成像可疑位点的靶向穿刺也逐渐得到应用。虽然直接磁共振成像实时引导下的前列腺穿刺活检可以方便定位到可疑靶点，但因其对穿刺器械要求较高，因此基于磁共振成像和超声融合的前列腺靶向穿刺活检在西方国家得到广泛应用。这项技术可以在术前将磁共振图像导入到超声仪上，穿刺过程中在实时磁共振成像和超声融合的条件下进行多参数磁共振成像可疑位点的靶向穿刺活检，这样的系统包括美国的Hologic系统^[7]、欧洲的Biojet系统^[8]、新加坡的蒙娜丽莎西系统^[9]等。最近一项涉及1 000多例患者的多中心研究对该技术的穿刺效果进行了评价，结果表明磁共振超声融合靶向穿刺相较传统的超声引导下的系统性穿刺活检能更多地检出高危前列腺癌，更少检出低危前列腺癌^[3]，这对规避PSA筛查所产生的过度医疗具有重要意义。

目前我国逐渐认识到磁共振成像在前列腺癌诊断效能中的作用^[10]，但因国内尚没有完成临床注册的磁共振超声融合靶向穿刺系统，而且此系统的成本较高，在目前我国的经济状况下难以广泛应用。近年来也有部分国内医疗中心通过人工磁共振读片方法指导超声引导下的前列腺穿刺活检^[11-14]，并取得了一定效果。但这些近似磁共振超声融合的靶向穿刺活检虽能在一定程度上实现靶向穿刺的效果，但在临床实际应用中，穿刺可疑位点的准确性受术者和影像读片人员主观因素的影响较大，难以实现客观、真正的磁共振超声融合靶向穿刺的效果。

我中心鉴于目前国内情况，利用目前所能获得的磁共振影像资料，建立三维定位矩阵，利用三维矩阵的空间定位获得磁共振成像下可疑位点的三维空间坐标位置，在实时经直肠超声的图像下实现对这个三维空间坐标位置的前列腺靶向穿刺活检。该方法利用的是可测量的客观数据，不受个人主观意识的影响，具有非常强的可重复性，实践结果也显示取得了非常好的穿刺阳性率(15例中有13例靶向穿刺阳性，而且穿刺阴性的1例通过录像回顾，非常确切地表明已经穿刺到磁共振影像所标示的可疑位点)，值得在无法大规模推广应用磁共振超声靶向穿刺系统的中心开展靶向穿刺。

总之，磁共振图像三维矩阵空间定位的经会阴靶向穿刺技术能准确定位并穿刺到磁共振影像所显示的可疑位点，提高了穿刺阳性率，但该技术尚在应用初期，病例数较少，需大规模临床研究的验证。