脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)包括大脑深、浅静脉和静脉窦血栓形成，是急性脑血管病中较为特殊、少见的疾病，占所有卒中的0.5%～1%^[1-2]。因其病因、临床症状和体征缺乏特异性，给诊断带来困难，其误诊率可达50%^[3]，且由于病情变化迅速，如不及时诊断和治疗，早期死亡率达4.3%^[4]。因此，CVT的及时确诊至关重要。影响CVT诊断的因素，包括年龄、危险因素、临床症状、血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)水平和影像学检查等^[3]。本研究通过比较CVT早期诊断组和延迟诊断组之间的差异，探讨影响CVT早期诊断的相关因素。

1 资料和方法 1.1 研究对象

回顾性收集第二军医大学长海医院自2007年11月至2015年8月收治的CVT患者临床资料。CVT诊断标准^[5]：(1)影像学头颅CT可见诊断为CVT的直接征象(三角征、条带征)或间接征象(弥漫的脑组织肿胀、静脉性梗死、脑出血)；(2)头颅MRI可见急性期T₁WI等信号、T₂WI低信号；亚急性期T₁WI、T₂WI高信号；慢性期T₁WI、T₂WI低信号；(3)经MRV、CTV或DSA检查可见脑静脉显影不清、静脉窦闭塞或充盈缺损。纳入标准：符合CVT的诊断标准；病例资料完整。排除标准：脑膜动静脉瘘及颅内血管畸形继发CVT。

1.2 研究方法

根据发病到确诊时间分为早期诊断组(≤7 d)和延迟诊断组(>7 d)^[6-7]。回顾性分析CVT患者的性别、年龄、危险因素、临床症状、血浆D-D水平、脑脊液压力及影像学结果，探讨影响早期诊断的因素及其对静脉再通和患者急性期转归的影响；确诊疾病的神经血管影像学检查主要包括头颅MRV、CTV或DSA，影像结果由2名以上专科医师阅片确定。

1.3 统计学处理

收集的所有数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料描述采用 x±s 表示，组间样本均数的比较采用t检验；计数资料描述采用百分率，组间比较采用χ²检验。偏态分布资料采用非参数检验。相关因素分析采用单因素和二元多因素logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。

2 结 果 2.1 基线资料

本研究纳入研究对象95例，其中早期诊断组48例(50.5%)，年龄11～67岁，平均(34.13±12.94)岁；延迟诊断组47例(49.5%)，年龄14～75岁，平均(42.57±15.07)岁。

2.2 两组临床资料的比较

见表 1。与延迟诊断组相比，早期诊断组中年龄＞45岁的患者比例低(P=0.016)；病因中孕产期的比例(P=0.021)和影像学检查多发脑静脉血栓形成、脑出血、静脉性梗死的比例(P=0.010、P=0.001、P=0.023)均较高；血浆D-D水平(P=0.004)及治疗7～15 d后复查MRV/DSA示静脉再通率(P=0.037)更高。早期诊断组和延迟诊断组在性别构成比、治疗的选择及近期预后上的差异均无统计学意义。 另外，其他病因分类方面(病因不明、口服避孕药、血液及凝血机制异常、近期手术、感染、外伤、自身免疫性疾病、脱水、偏头痛病史、饮酒、内分泌疾病)、临床表现(头痛、视力障碍、癫疒 间 、偏瘫、意识障碍、头晕)及影像学检查血栓部位(上矢状窦、横窦、乙状窦、直窦、下矢状窦)在两组之间差异无统计学意义。

2.3 两组脑脊液压力的比较

95例患者入院均行腰穿测量脑脊液压力。治疗7 d后，早期诊断组有20例、延迟诊断组有37例复查脑脊液压力(余38例不详)，经治疗后前者脑脊液压力水平低于后者(162 mmH₂O vs 222 mmH₂O,1 mmH₂O=0.098 kPa; F=532.353，P=0.000)。

2.4 早期诊断的相关因素分析

将单因素分析结果中P＜0.10的自变量(年龄、血浆D-D水平、孕产期、视力障碍、静脉性梗死、脑出血、多发脑静脉血栓形成、 抗凝治疗)纳入模型中，以发病到确诊的时间(≤7 d、>7 d)为应变量，多因素logistic回归分析结果见表 2，发病年龄≤45岁、血浆D-D水平升高、合并静脉性梗死或脑出血有利于CVT的早期诊断。

3 讨 论

CVT是少见的急性重症脑血管病，不同性别、不同年龄段的病因及临床症状变化较大，35%～55%原因不明^[8-9]。女性常见病因是妊娠、产褥、口服避孕药、肥胖及自身免疫性疾病^[10]，男性常见病因是头面部感染、血液系统疾病(如血小板增多症)等。本研究95例CVT患者中，56例有明确病因，其中10例(17.86%)为孕产期CVT，早期诊断组中孕产期CVT是延迟诊断组的8.81倍。有研究表明，孕产期CVT病程短，起病急，易发生脑实质损伤，癫疒 间 和神经系统异常体征的发生率高于非孕产期^[11]。另外，由于孕产期体液处于高凝状态及出汗、血容量减少等诱因，一旦发生头痛、偏瘫、肢体抽搐、意识障碍等，神经科医师会警惕CVT的可能，因此，孕产期CVT的延迟诊断率低^[12]。

本组以45岁作为界点将患者分成两组，结果显示发病7 d内确诊的CVT患者多≤45岁。其原因可能为青年患者头痛等颅内高压症状更明显，且存在明确病因，常能引起临床医师注意；而年龄＞45岁的患者病因多样，甚至病因不明，症状不典型，易导致临床误诊或延迟诊断。

CVT多为急性或亚急性起病，最常见的是头痛，其次是局灶性神经功能缺损症状^[13]，本组病例中头痛80例，占84.21%，其次是视力障碍和癫疒 间 各占12.63%，符合CVT的一般临床规律。但是，由于不同的患者颅内压增高的程度及对疼痛的耐受能不同，单纯通过临床表现易忽略部分患者颅内高压的存在。因此，腰椎穿刺术检测脑脊液压力对CVT的诊断及病情判断有很大帮助。本组资料显示，经抗凝治疗或静脉窦接触性重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓治疗7 d后，早期诊断组的脑脊液压力较延迟诊断组低。可见早期诊断和治疗不仅可改善了临床症状和预防血栓的扩展，还有利于侧支循环的建立，从而促进静脉回流，降低颅内压。

曾有研究表明，眼部受累情况与CVT的起病方式无关^[14]，无论是急性期还是慢性期均可发生视力障碍。本研究发现，延迟诊断组视力障碍比例高于早期诊断组(19.1% vs 6.3%)，但由于样本量不足，并未发现两组的差异有统计学意义(P=0.058)。提示早期诊断和治疗有利于静脉再通，降低颅内压，减少视神经受损等并发症，改善患者预后，且本组资料显示早期诊断组治疗后静脉的再通率明显高于延迟诊断组。

血浆D-D水平是血栓形成的特征性指标，对血栓前状态及血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后判断有重要意义^[15]。有研究认为，血浆D-D水平越高提示血栓形成的可能性越大^[16]。本组资料显示血浆D-D水平升高是CVT早期诊断的独立危险因素，反映了血浆D-D在CVT诊断中的作用。值得注意的是，当血浆D-D水平处于正常范围时不能排除诊断，需进一步行影像学检查确诊^[17]。

CVT导致的静脉性梗死或脑出血具有典型的影像学特征，主要表现为：静脉性梗死的病灶部位表浅，常累及邻近皮质及白质，部分呈对称分布，且与血管的分布关系不大，而动脉性梗死多与动脉分布有关^[18]；CVT导致的脑出血常在脑叶，单侧或双侧均可发生，形态多为脑回型，有时可出现蛛网膜下隙出血^[19]。上述典型的影像学特点结合患者的年龄、危险因素及临床症状常提示诊断。

综上所述，年龄、血浆D-D水平、是否合并脑出血或静脉性梗死是影响CVT早期诊断的独立危险因素。青年患者、血浆D-D水平升高、合并脑出血或静脉性梗死是CVT早期诊断的重要条件。早期诊断和治疗可以提高脑静脉再通率，更加有效地降低颅内压，改善患者预后，减少视力障碍的发生。